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Testigos de Jehová y Hemotransfusión
 
Los Testigos de Jehová son miembros de un grupo fundamentalista cristiano cuya doctrina se adhiere estrictamente a La Biblia, al Día del Juicio Final y a la promesa de la eterna salvación. Incluída en la práctica de su fe está el total rechazo a la transfusión sanguínea, creencia basada en numerosos pasajes bíblicos y reiterado en el diario oficial de su iglesia, La Torre del Vigía (The Watchtower)(1).

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Algunos de los pasajes bíblicos que confirman a los religiosos de esta doctrina el rechazo absoluto a la recepción de sangre son:
1. Hechos 15:28,29. "...porque ha parecido al Espíritu Santo y a nosotros no imponeros ninguna otra carga más que estas necesarias: que os abstengais de las carnes inmoladas a los ídolos, de sangre y de lo ahogado y de la fornicación, de lo cual haréis bien en guardaros. Salud" (3)
2.Hechos 21:25. "...Cuanto a los gentiles que han creído, ya les hemos escrito nuestra sentencia de que se abstengan de las carnes sacrificadas a los ídolos, de la sangre, de lo ahogado y de la fornicación". (3)

3. Levítico 17:11,12. "...porque la vida de la carne es la sangre, y yo os he mandado ponerla sobre el altar para expiación de vuestras almas, y la sangre expía en lugar de la vida. Por eso he mandado a los hijos de Israel: Nadie de entre vosotros ni de los extranjeros que habiten entre vosotros comerá sangre". (3)

Referencias :
(1) Immovable for the right worship. The Watchtower, July 1, 1945, pp 195-204.

(2) Prince v. Commonwealth of Massachusetts, 321 U.S. 158, 1944.

(3) Santa Biblia.

 

Implicaciones Médico-Legales de la Hemotransfusión y los Testigos de Jehová (TJ)

El paciente, Testigo de Jehová (TJ), tiene el derecho, en base a los derechos de autonomía individual, decidir si se hemotransfunde o no. En los Estados Unidos de Norteamérica generalmente sus leyes respetan esta decisión de los TJ contra la hemotransfusión, pero no es así si hay el riesgo de que, a causa de la muerte por no aceptar hemotransfusión, su(s) hijo(s) pudieran quedar huérfanos y quedar a cargo del Estado. Es raro que el Estado esté en contra de la decisión de no hemotransfundirse a un TJ si este no tiene hijos que dependan de él, o tenga familiares que quieran quedarse a cargo de ellos.

En el caso de menores de edad o pacientes embarazadas, en los Estados Unidos, muchas cortes abogan a favor de la vida del niño indicando la necesidad de hemotransfundir aunque el padre y /o la madre estén en desacuerdo.

Citando una decisión de la Suprema Corte de Justicia en los E.U.N. en 1944 : "los padres son libres de ser mártires por decisión propia, pero eso no les permite, en idénticas circunstancias, el volver mártires a sus hijos antes de que éstos hayan alcanzado la edad suficiente para tener criterio amplio y legal para decidir por ellos mismos"(2).

Aquí el mayor principio ético en conflicto es el deber del médico de decidir por el beneficio de preservar la vida de su paciente o respetar la autonomía de éste último. Sea como sea, legalmente se violan los derechos del paciente TJ si este fue hemotransfundido, a pesar de que el paciente informó por escrito y firmado el no permitir la administración de sangre por ningún motivo.

En caso de cirugía electiva a un TJ, todas las precauciones necesarias para minimizar la pérdida sanguínea transoperatoria y mejorar la cuenta celular roja del paciente, deben ser discutidas y planificadas con éste, el resto del equipo quirúrgico y el anestesiólogo.

En el caso de una urgencia quirúrgica, cuando no hay tiempo ni forma de discutir el tratamiento con el paciente o algún conocido o familiar de éste, la mayoría de los médicos optan por hemotransfundir en beneficio del enfermo. Esta decisión ética-médica será apoyada invariablemente en base al principio del beneficio al paciente. Además, será apoyada legalmente por el precedente de que, ninguna persona del equipo anestésico y quirúrgico estaba en conocimiento de las creencias religiosas del enfermo y, por lo tanto, el desconocimiento cabal del rechazo a la hemotransfusión.

 
Terapias aceptadas por los TJ
Técnicas aceptadas por los TJ
Soluciones cristaloides
Soluciones coloides sintéticas
Dextranos
Almidones
Aprotinina
Acido aminocaproico
Desmopresina
Hierro
Eritropoyetina*
Albúmina humana*
Perfluorocarbonos
Hipotensión arterial controlada
Hipotermia inducida
Monitorización de gases arteriales
Biometría hemática y química sanguínea
Circulación extracorpórea*
Sistemas de reutilización de sangre perdida*
Hemodilución*.
*Potencialmente inaceptables por algunos TJ y, por lo tanto, necesario discutirlo con el paciente.
 

¿Más enlaces con los Testigos de Jehová?

 

Salon del Reino de Los Testigos de Jehova
Links to Watchtower-related websites
Jehovah's Witnesses and Blood Transfusions in Spain
Bible Student Resources
 
Comentarios de los anestesiólogos y Testigos de Jehová en relación a la hemotransfusión.
 
De: Sin nombre (?)
Fecha: Mon Aug 14, 2000.
E-mail: picudohm@prodigy.net.mx

Origen: Manzanillo, Colima, México.
Deseo conocer los aspectos legales en México, si debemos hemotransfundir o no a los pacientes Testigos de Jehová, en particular aquellos que sufren anemia aguda por traumatismos. La ética médica nos obliga a proceder con hemotransfusión, pero en ocasiones el temor a represalia por alguna demanda hace poner en duda el procedimiento. En los hospitales del Sector Salud, en donde laboramos aquí en Manzanillo, Colima, se presentan casos aislados con pacientes TJ heridos que no aceptan tratamiento con sangre; no les interesa si se les va la vida en ello, y es impresionante el despliegue de miembros de este grupo que misteriosamente se aposta en diferentes áreas de los hospitales para "visualizar" que no se hemotransfunda a su miembro afectado. Quisiera saber si acaso la ley en México contempla, debo suponer, el apoyo legal que nos apoye a los anestesiólogos a hemotransfundir pacientes TJ con anemias agudas por accidentes. Sería de gran ayuda contar con información legal sobre este tema. 
Hoy día tengo un paciente politraumatizado con Hb=3.1 g%, que soportó el procedimiento quirúrgico

(toracolaparotomía), y que se niega recibir sangre, un hombre de 28 años.
 
De: Dr. Pedro Klinger.
País: Argentina.
E-mail: pklinger@anestesia.com.mx

Fecha: Wed Aug 16, 2000 0:58am
Perdone la intromisión. (Lamento no poder dirigirme a Ud. por su nombre, pues no figura en su mail). Si bien su pregunta va dirigida a los anestesiólogos mexicanos me atrevo a inmiscuirme por ser mi naturaleza medio mequetrefe. Soy anestesiólogo (argentino) y médico legista y además interesado en este tema. Lo que le voy a comentar se refiere a las normas vigentes en mi país. En primer lugar le diré que hay una diferencia fundamental en el caso del sangrante agudo. Si está consciente y en condiciones de expresar una voluntad válida, ésta debe ser respetada aún en el caso de que en ello le vaya la vida al paciente, pero con ciertas salvedades: Ud. no está obligado a aceptar las condiciones  que el paciente le pretende imponer, en el caso de que ellas contravengan sus propias normas éticas y morales y si el paciente puede ser asistido por otro médico (en caso contrario Ud. se expone a cometer abandono de persona); pero si acepta el pacto debe respetarlo. Si no está conciente y Ud. cree que el único medio de salvarlo es mediante una hemotransfusión (no que le convendría recibirla, sino que sólo con ella se salvaría) Ud. puede actuar amparado por lo extremo de la necesidad.
Aquí, en Argentina, tenemos una institución jurídica llamada "recurso de amparo", que consiste en comunicarse con el juez de turno para solicitarle actuar en contra de una ley para evitar un mal mayor.
La cuestión tiene muchos pormenores en uno y otro sentido, pero quiero adelantarme diciendo que no tienen validez de expresión de voluntad los carteles identificatorios o los formularios firmados que pueda portar el paciente. Por otro lado puede atacarse la presunción de voluntad libremente expresada a la que se emite en las condiciones de estado de choque y tras un traumatismo o hecho de sangre.
Quisiera manifestarle también que las situaciones en las cuales la diferencia entre vivir o morir la da la hemotransfusión son menos frecuentes que lo que los médicos de urgencias suelen presentar. Ud. mismo comunica que su paciente ha superado una toracotomía con Hb de 3,1 g %. No estamos hablando de mejorar la evolución o disminuir riesgos, estamos hablando solamente de salvar la vida y entonces las indicaciones se reducen. Manteniendo la volemia se toleran hemodiluciones increíbles.
El tema es fascinante, más si lo condimentamos con situaciones en la que están involucrados menores.

Me pongo a su disposición si desea bibliografía o discutir más profundamente la cuestión.
 

De: Dr. Octavio Solano Ortega.
E-mail: solano56@att.net.mx

Fecha: Wed Aug 16, 2000.
Estoy totalmente de acuerdo con lo expresado por el Dr. Higgins (que por cierto lo felicito por su artículo, está excelente). La verdad es, que en la práctica diaria (con el debido respeto por su religión (¿secta?), son pacientes nada fáciles de manejar. Es inconcebible que prefieran morir o ver morir a sus hijos sólo por el hecho de no aceptar ser hemotransfundidos.
Mi experiencia (estuve durante 2 años en el Centro Médico Nacional “La Raza” (Ciudad de México) encargado del manejo preoperatorio de estos pacientes), me ha llevado a la conclusión de que son un grupo de fanáticos, que en muchas ocasiones no saben ni el por qué del rechazo a todo tipo de substancias o técnicas médicas que tengan que ver con la posibilidad de ser hemotransfundidos. Repito, es mi opinión estrictamente personal, en la cual es obvio mi rechazo total hacia este tipo de pacientes (reconozco que también, como personas, por su fanatismo sin bases, ni nada que lo justifique, por preferir la muerte antes de cualquier forma de tratamiento médico que implique  ser hemotransfundidos o recibir alguna substancia relacionada con la sangre).
Es un tema que merece capítulo aparte. Con respecto a si existe o no la posibilidad de ser demandados los médicos por transfundir sangre o derivados, la respuesta es difícil de contestar, ya que por un lado no existe legislación al respecto, a no ser la demanda iniciada por el paciente ante una autoridad jurídica -tengo entendido por la respuesta de un abogado que no prosperaría-, pero en un México como el nuestro, donde todo es posible o imposible ($$$), quien sabe. Me gustaría conocer su opinión o experiencia con este tipo de pacientes.

 
De: Dr. Francisco Javier Lara.
E-mail: fjlara@sanluis.podernet.com.mx

Fecha: Wed Aug 16, 2000.
Efectivamente, existe mucha ignorancia en nuestras autoridades hospitalarias y gubernamentales para darle solución a un caso de un Testigo deJehová, aquí en San Luis Potosí hace algunos meses con un caso de una niña, solamente se hechaban la pelota los pediatras, los anestesiólogos, los cirujanos y las autoridades, el caso fue llevado al congreso del Estado y ¡¿qué sorpresa?!, ellos en un momento dado junto con los medios de información y la opinión pública, casi son los encargados de decidir qué tenían que hacer los médicos del hospital, y al final de cuentas la niña murió; posteriormente una dependencia de protección al menor quiso responsabilizar al padre privándolo de la libertad, y al analizar las trabajadoras sociales la situación , se dieron cuenta que el señor debería gozar de libertad para poder mantener al resto de la familia si no se corría el riesgo que se desintegrara y les faltaran las necesidades prioritarias como alimento y vestido.
Realmente es lamentable, y no estaría de más, que en la junta de delegados de Guadalajara se abordara el tema y se tomaran medidas radicales y con un criterio uniforme por el bien de estas personas.
 
De: Dr. Armando Fortuna.
E-mail: armando.fortuna@bsnet.com.br

Fecha: Fri Aug 18, 2000.
Prezados Colegas: Por vocação, faço anestesia há 48 anos e sou advogado há 3. Como advogado, a lei brasileira é bem clara sobre este assunto. Pelo Código de Ética Médica, tratando-se de uma cirurgia de rotina, onde, antes do procedimento o enfermo avisa que não quer receber sangue, o anestesista tem o direito de recusar o caso. Contudo, se realizar a anestesia e fizer uma transfusão, está incorrendo num ato ilicito, que pode levar sua punição tanto sob o aspeto penal quando no cível. Em se tratando de urgência, fazer a anestesia e conseguir a assinatura de dois colegas atestando a necessidade da transfusão, se indicada. No caso de crianças, em rotinas, a anestesia deve ser recusada. Caso a cirurgia seja indispensável, mas não de urgência, o médico debe solicitar previamente uma ordem judicial permitindo uma transfusão, caso ela se torne necessária. Sem a ordem do juiz, é melhor não proceder com a anestesia.
Em nosso serviço seguimos esta regra sempre. Recusamos fazer qualquer anestesia de rotina onde o paciente declara formalmente (por escrito) que não quer receber uma transfusão, sob quaisquer circunstâncias.

Nas cirurgias de urgência, se necessário aplicamos sangue, obtendo a concordância de mais dois colegas para a nossa conduta, como uma proteção contra uma futura demanda.
No Brasil os pacientes tem o direito de processar o médico por 20 anos, a partir da data do atendimento...

O fato do médico seguir as disposições do Conselho Federal de Medicina oferece uma boa defesa, caso venha a ser processado pelo paciente, por ter executado uma transfusão. Até hoje não tivemos, que eu saiba, no Brasil, qualquer condenação de médico que realizou uma transfusão para salvar uma vida.
Minha sugestão é então é seguir a conduta que adotamos. Para rotinas, onde o paciente declara não aceitar sangue em qualquer situação, recusar fazer a anestesia.
Em urgências, seguir a conduta descrita, com o cuidado de obter uma declaração de dois colegas de que tal procedimento estava indicado, pois havia risco de vida. Documentar muito bem todo o procedimento.
O português é bem semelhante ao espanhol e espero ser entendido. Embora fale razoavelmente espanhol, tenho dificuldade em escrever nesta bela lingua.
 
De: Dr. Carlos Segura.
E-mail: sepe03@hotmail.com

Fecha: Sun Aug 20, 2000.
Con relación a la inquietud planteada sobre si podemos o no utilizar como  terapéutica, la transfusión de productos hemoderivados (paquetes globulares, plasma fresco congelado, concentrados plaquetarios, etc.), en los pacientes Testigos de Jehová, considero lo siguiente: 1. Lo primero es no hacer daño; 2. Preservar el bien superior; y 3. Respetar la autonomía de los pacientes.
En caso de una urgencia absoluta, en la que no existe otro procedimiento previo a la hemotransfusión, para
mantener la vida de nuestro paciente, DEBEMOS implementar su empleo si disponemos del recurso, ya que en caso contrario, incurriríamos en responsabilidad profesional por omisión (seguramente calificada como negligencia); si trasladamos este pensamiento a cualquier escenario clínico, seguramente encontraríamos que el paciente no está consciente o se encuentra con alteración del estado de alerta, lo que impediría firmar y autorizar el documento denominado "Consentimiento Informado", aunado a lo anterior  y considerando la posible condición clínica que obliga a dicha terapéutica, seguramente nos encontramos ante un cuadro de choque hipovolémico, de moderado a severo, anemia severa descompensada o alguna otra situación semejante, recordemos que somos los médicos quienes estamos LEGALMENTE CONSTITUIDOS para emitir el diagnóstico a nuestro leal saber y entender, atendiendo al conocimiento médico vigente (además de evaluar el riesgo y la situación en tiempo, modo y lugar, ya que no es lo mismo atender a un paciente en un 3er nivel de atención, que en un primer nivel, ó inclusive un rural, sin olvidar que la medicina no es una ciencia exacta), si aplicamos oportunamente los criterios médicos que rigen a las hemotransfusiones mundialmente difundidos y señalados en las Normas vigentes, no tenemos nada de que temer, eso sí, debemos documentar claramente en el expediente clínico, el diagnostico que nos motiva para realizar nuestra actividad y el pronóstico esperado de ejercerá, así también el pronostico de no implementar la terapéutica en dichas situaciones, las normas vigentes   señalan la necesidad de recabar 2 firmas más de testigos, además de la propia, que avalen ante una controversia de tipo legal, dichas circunstancias descritas en el expediente clínico; cabe señalar que si pudiéramos obtener firmas de los propios Testigos de Jehová que acompañan al paciente (aún con documentos que nieguen la aceptación de la terapéutica, en la que se señala claramente el riesgo que tiene el paciente de morir ante las circunstancias del caso), estas pueden ser utilizadas como documentos ideales que probarán nuestra decisión de salvar la vida al paciente, función primordial del quehacer médico (¿qué peor daño puede haber que privar de la vida a alguien?).
Ahora bien, en el caso de pacientes que profesan dichas creencias  religiosas, y que deben ser sometidos a cirugías o procedimientos médicos que posibiliten la necesidad del uso de terapias hemotransfusionales, la situación es distinta; en este caso nos encontramos con un paciente que se encuentra con plena capacidad de
aceptar o rechazar los procedimientos que le ofrezca el médico tratante; sin embargo debemos recordar que no podemos ofrecer medios tratamientos, información parcial o peor aún, ocultar información a nuestros pacientes; el pensamiento anterior es debido a que podríamos ser sancionados por las autoridades encargadas de procurar e impartir justicia, por no cumplir con los lineamientos que rigen la práctica  médica, científicos, técnicos, éticos y legales; si un médico cirujano prometió a su paciente no hacer uso de dicha terapéutica, esto no obliga al resto del equipo (en especial al anestesiólogo) a cumplir dicha promesa, ya que el anestesiólogo posee libertad prescriptiva (no así las enfermeras y ayudantes), de sus actos, asimismo es responsable directo de sus acciones y omisiones, por las que tendrá que responder.
Ante dicho supuesto, en donde el paciente no acepta la terapéutica y deseara quejarse o demandar al médico,

éste puede deslindarse de la responsabilidad de atender al paciente, ya que es facultad del paciente, aceptar o rechazar la relación, misma que fue rechazada en los términos anteriores; sin embargo, sería adecuado dar aviso por escrito a la autoridad sanitaria  correspondiente y dejar claro en el expediente clínico dicha situación, en donde por la decisión del paciente, no se acepta el tratamiento completo propuesto, a fin de demostrar, en caso de ser necesario, una buena práctica médica, la cual no incluye en ningún caso "complacencia hacia el paciente, en lo que se refiere al implemento de terapéutica alguna", en otras  palabras, no estamos obligados a ceder ante ningún paciente nuestra libertad prescriptiva. Si el médico aceptara intervenir a cualquier paciente sin el empleo de la hemotransfusión, en casos donde es fácil el presuponer la necesidad de su empleo, y que debido esta omisión, se generarán daños, lesiones o muerte, el médico es responsable directo sin excusa ante las autoridades.
Por último recordemos que:  "Darle al César lo que es del César, y a Dios lo que es de Dios".
 
De: Dr. Javier Lardizábal.
E-mail: lardiz47@yahoo.com

Fecha: Mon Aug 21, 2000.
Dr. Carlos Segura: Creo que la mayoría de los médicos estamos de acuerdo con Ud. en  cuanto los planteamientos de los Testigos de Jehová, (excepto, supongo, los médicos que son Testigos de Jehová); sin embargo últimamente me he encontrado que esta secta cuenta con papelería en la cual constan las firmas de testigos de la misma creencia en la que "supuestamente liberan de toda responsabilidad a los médicos tratantes  con el fin de no ser hemotrasfundidos, y que inclusive aparecen apartados en los códigos sanitarios en cuanto al deslinde de responsabilidad médico-legal, aunque los pacientes lo ameriten. En cuanto a esto compañeros, yo quiero saber si en un supuesto caso de que un paciente amerite forzosamente una hemotransfusión y nosotros contemos con las firmas de amigos y familiares para exculparnos, no hemotransfundamos a un paciente y este fallezca, ¿qué sucede?, posiblemente no hubiese demanda alguna y nuestro desempeño profesional ante nosotros mismos y la medicina como quedamos, así mismo Doctores en el mismo caso con que alguna persona  demande ante un ministerio público aunque no sea familiar del paciente fallecido, esta demanda procede y seremos demandados por homicidio culposo o imprudencial; por eso creo debemos informarnos  qué sucede jurídicamente al respecto y si no hay nada concreto pedir se legisle en cuanto a esto lo más rápido posible a las autoridades competentes.
 
De: Dr. Iván López.
E-mail: lopezi@caribe.net

Fecha: Tue Aug 22, 2000.
En cuanto a los Testigos de Jehová, desde mi punto de vista personal, ellos tienen sus creencias las cuales yo no comparto y nosotros los médicos tenemos las nuestras, las cuales se basan en nuestros conocimientos de la

Medicina. Se nos enseñó que, en casos de sangramiento profuso tenemos que transfundir a los pacientes para salvarles la vida; yo me niego, desde ese punto de vista, a darle anestesia a estos pacientes si ellos no aceptan mis recomendaciones. A los que quieran darle anestesia deben tener un documento legal suscrito por un abogado y debidamente notariado, en que el paciente se niega a recibir sangre en caso de emergencia. A mi mejor entendimiento estos pacientes deben ser manejados por Testigos de Jehová, que crean en sus creencias religiosas y no imponernos condiciones que vayan en contra de nuestro criterio médico.
 
De: Dr. Marco Antonio Torres.
Fecha: Tue Aug 22, 2000.
Estimado Dr. Iván López y Colegas Anestesiólogos: Permítanme iniciar diciéndoles que comparto su opinión con respecto a la secta de Testigos de Jehová, pues hemos estudiado por muchos años para salvar vidas hasta agotar los últimos recursos, y aún más si es posible, por lo tanto, participar en un suicidio también va en contra de todos nuestros principios éticos y morales. Estos creyentes, no aceptan que se les transfunda, porque dentro de sus creencias está que su alma se encuentra dentro de la sangre, y por lo tanto no pueden recibir a través de una transfusión el alma de otro ser, ni tampoco ellos pueden donar la suya, no sólo porque su alma va en ella, sino porque al abandonar su cuerpo, ésta (el alma) muere; y, por lo tanto, tampoco se les puede hacer una autotransfusión.
En mi País, Guatemala, esta secta nos presenta un “carnet”, en el cual se explica que no nos autorizan hacer ninguna transfusión, ni de cualquier derivado de la sangre, tampoco autotransfusiones; que estamos autorizados para usar substitutos de la sangre (los cuales generalmente son muy caros y no se encuentra fácilmente), y que nos liberan de responsabilidades en caso de muerte por hipovolemia; inicialmente venía en inglés, ahora en español están llenos los espacios en blanco con letra a mano y muchas veces, hasta con faltas de ortografía, y firmado por dos testigos con igual calidad; además no aparece ningún sello o dato que nos indique que fue avalado por un abogado  o juzgado competente; por lo que, a la hora de una demanda, no tiene ninguna validez. Por lo tanto, repito, comparto su opinión de que es más sano para ellos, que tengan un hospital o sanatorio con todo el personal que pertenezca a su secta, para no tener que enfrentar conflictos religiosos o éticos con médicos que no sean creyentes de su secta.
 

De: Dr. Pedro Klinger.
E-mail: pklinger@anestesia.com.mx

Fecha: Tue Aug 22, 2000.
Distinguido Dr. Iván López (y demás colegas): Los TJ son un grupo que tiene creencias particulares. Todos nosotros pertenecemos a grupos que tienen creencias particulares y que en otros contextos parecerán tan ridículas como a nosotros nos parecen las de los TJ. No quisiera entrar en el terreno teológico, pero las creencias de todas las religiones se asemejan mucho a la de los delirios y el hecho de que Uds. califiquen a estas creencias despectivamente como sectarias es, cuanto menos, arbitrario. Por otra parte, Ud. opone a las creencias de los TJ las de los médicos, y fíjese que "médicos" y "TJ" son dos categorías totalmente distintas y, por lo tanto, esa oposición no es válida. Demás está decir que esta postura implica creer que nuestro "grupo" tiene la verdad, que nos avala un saber indiscutible (la ciencia) y los que no nos dejan actuar en consecuencia son sectas. Fíjese un poco en la historia de la Medicina: ¿Cuántas veces una creencia oficial resultó refutada luego y hoy es considerada un disparate?; le digo más, Ud. explicita una creencia (la hemorragia debe ser tratada con hemotransfusiones) que hoy es ya insostenible.
Siempre se ha considerado al saber "científico" del momento como una verdad que el conocimiento ulterior sólo acrecentará, pero nunca creímos que sería destruido por un conocimiento distinto, a veces incluso opuesto. Si Ud. se asume como científico debería tener en cuenta esta realidad. Hoy son excepcionales las indicaciones en las que los hemoderivados, o la sangre misma, realmente salvan la vida. Y he aquí el otro gran tema: Para nosotros el bien supremo es la vida (lo que lleva por consecuencia, por ejemplo, el ensañamiento terapéutico), pero debemos aceptar que para otras personas haya otro bien más valioso y que tienen derecho a disponer de sus actos en consecuencia , siempre y cuando no perjudiquen a terceros. Por otra parte, lo que a Ud. le choca de los TJ es este aspecto (el de las hemotransfusiones). Si lo obviáramos, ¿dejarían de ser secta para Ud.? ¿Y si los mahometanos no recibieran sangre, pasarían a ser secta?. El criterio entonces pasa por dónde esas creencias se cruzan con las nuestras. Las creencias que Ud. tiene (fíjese que no sé cuáles son) seguramente son consideradas sectarias en algún lugar del planeta y Ud. consideraría un sojuzgamiento atroz que no le permitieran vivir de acuerdo a ellas...  Pero Ud. tiene una situación muy clara delante suyo y puede actuar de acuerdo a sus creencias sin hacer a otros abdicar de las suyas:

Cirugía electiva: Ud. (como parece) no acepta la limitación de su accionar terapéutico y rechaza al paciente (no ha cometido ninguna falta); cirugía urgente, paciente lúcido, Ud. único en condiciones de prestar asistencia: pide recurso de amparo al juez; cirugía urgente, paciente lúcido, hay otros médicos que pueden prestar asistencia; Ud. declina su obligación a otro; cirugía urgente, paciente sin capacidad de decidir: Ud. decide (eventualmente pide recurso de amparo al juez y concurrencia de testigos válidos).
NO ABUSE, NO ENGAÑE.
La papelería a la que Ud. hace referencia son sentencias judiciales y aunque sean emitidas por la secta jurídica, le conviene tenerlas en cuenta.

 
De: Dr.Moisés Llerena Lanzagorta.
E-mail: femolela@infosel.net.mx

Fecha: Tue Aug 22, 2000.
Entre más días pasan, más opiniones tenemos respecto al problema, no sólo de los Anestesiólogos, sino para todo el Cuerpo Médico que consideramos que nuestra función es tratar de salvar vidas y no aceptar practicar

nuestro ejercicio con limitantes como las que nos impone esta secta, cuyas ideas no compartimos. Creo que por fortuna, si sabemos que no es la falta de volumen lo que ocasiona los resultados fatales de la conducta que intentan obligarlos a seguir, (ya no ejerzo) sino la falta de oxígeno, es posible que el futuro sea más cooperador al seguirse desarrollándose investigaciones como la del perflubrón (emulsión perfluoroquímica de segunda generación que sirve como acarreador artificial de oxígeno). En Febrero del año en curso, el Dr. Ernesto Maldonado Carreño (titodoc@yahoo.com), envió un artículo sobre el mismo producto y mi esperanza es que continúe el desarrollo de productos como el mencionado.
Referencias sobre el perflubrón:

1.Tremper KK. Perfluorochemical "Blood Substitutes." Anesthesiology 1999;91:1185-7. 

2.Spahn DR, van Brempt R, Theilmeier G, et al. Perflubron emulsion delays blood transfusions in orthopedic surgery. Anesthesiology 1999;91:1195-1208. 

3.Enhancing Oxygenation-alternatives to packed red blood cells. Interface: Society for Technology in Anesthesia 1999;10:1-11.
 

De: Dr. Pedro Klinger.
E-mail: pklinger@anestesia.com.mx

Fecha: Wed Aug 23, 2000.
Distinguido Dr. Moisés Llerena L.: El aporte de oxígeno a los tejidos depende de dos factores: 1) Perfusión tisular, y 2) Contenido arterial de oxígeno. La perfusión tisular se obtiene relacionando los factores circulatorios generales: Presión arterial (resultado del gasto sistólico y la resistencia periférica) y los factores reológicos de la sangre. Los factores circulatorios locales se refieren a las resistencias locales.
No quiero ser cargoso por tratarse de temas archiconocidos, pero es sabido que los factores circulatorios generales se mantienen a través del mantenimiento de pre y postcarga. En cuanto al contenido arterial de O2, el descenso del hematocrito influye notoriamente disminuyéndolo (fórmulas conocidas). Pero el descenso del hematocrito mejora muchísimo la perfusión tisular al disminuir marcadamente la viscosidad sanguínea, lo que ha fundamentado la hemodilución normovolémica (que de acuerdo a su concepto no podría ni existir) y el tratamiento de la hemorragia aguda con soluciones cristaloides y coloides. Además permite hacer autotransfusión intraquirúrgica (método fisiológicamente óptimo y además aceptado por los Testigos de Jehová ).
En cuanto a nuestra función: es muy loable tratar de salvar vidas, pero no a ultranza (enfermos terminales). Nuestra función también es ayudar a aliviar sufrimientos (la violación de nuestros principios rectores produce sufrimiento), máxime cuando podemos contemporizar y generalmente ése es el caso, pero orgullosos paladines de la verdad prefieren atropellar con todo lo que otros consideran el reducto de su albedrío y dan sangre hasta a las menstruantes.
Sé y conozco situaciones en las que sólo la sangre puede salvar, pero el desplazamiento del eje de la discusión hasta ese extremo es el punto y para ello hay que reformular las indicaciones cotidianas de las hemotransfusiones, ¿no cree?. Hace mucho, que por ejemplo, no transfundo ninguna cadera. Insisto de que no se trata de ver si la transfusión sería beneficiosa (en muchos casos lo sería), sino de saber si es el único modo de salvar la vida.

 
De: Dr. Braulio Arteaga.
E-mail: 270953@cantv.net

Fecha: Wed Aug 23, 2000.
Estoy totalmente de acuerdo con lo planteado por el Dr. Pedro Klinger. El hecho que hayamos sido entrenados para ejercer nuestra profesión no nos garantiza que somos los dueños de la verdad absoluta. Mucho menos para catalogar de secta a un grupo religioso  muy numeroso en el planeta y con representantes de todas las razas. Tenemos que respetar su punto de vista. Dado el caso, nosotros como especialistas debemos encontrar la manera de lograr nuestro trabajo buscando alternativas que suplan la administración de sangre. En mis años de estudiante de Medicina tuve un maestro que decía: "a los médicos no nos enseñan Filosofía, deberíamos ser filósofos; pues tengo una duda: cuando a los médicos nos enseñan a salvar vidas, ¿no iremos en contra de lo natural? ¿no estaremos rompiendo con algún ciclo natural? ¿le estaremos retardando la llegada a estos seres a un verdadero paraíso? ". En realidad, parece especulativo, pero ¿de quién es la verdad ?.
 
De: Dr. Pedro Ibarra.
E-mail: pibarra@colomsat.net.co

Fecha: Wed Aug 23, 2000.
Estimados colegas: En relación a este tema, independientemente de las creencias (cada quien verá qué considera su verdad particular) es interesante observar como atenderlos ha sido un elemento muy importante en el desarrollo del conocimiento de la medicina transfusional. Gracias a, entre otras, a estas situaciones se ha racionalizado el uso de productos sanguíneos; noten que cada vez se restringe más y se exigen mejores indicaciones para decidir hemotransfundir o administrar plasma o crioprecipitados. De hecho estoy seguro que, en poco, llegaremos al punto en que transfundir  sangre homóloga sea visto como algo barbárico de antaño. La situación que mencioné de un suicidio por transfusión no autorizada, generó que haya instituciones como la Clínica Shaio en Bogotá, donde se puede hacer cirugía cardiaca sin transfusión en los TJ; es dispendioso pero factible. Personalmente tengo la experiencia de atender un aneurisma de aorta abdominal en un TJ sin hemotransfusión, así como una instrumentación mayor de columna, manejada esta ultima con eritropoyetina + hipotensión controlada. Además la literatura muestra supervivencias con hematocrito de 6-8% cuando el VO2 se reduce (ventilación mecánica, hipotermia, sedación, relajación neuromuscular). Pienso que las hemotransfusiones en muy pocos casos son cruciales para la vida (casi siempre trauma), solo basta revisar los estudios donde se demuestra como al transfundir pacientes en UCI se produce disminución del VO2 en vez de la esperada mejoría de éste al mejorar supuestamente el DO2.
 

De: Dr. Carlos Segura Ríos.
E-mail: sepe03@hotmail.com

Fecha: Wed Aug 23, 2000.
Dr. Javier Lardizábal: No se puede celebrar un acuerdo con nadie, incluidos los Testigos de Jehová, en el que previo a la intervención lo releve de la responsabilidad profesional, este caso sería semejante a que alguien pudiera celebrar por escrito e incluso ante notario público notarizado, un convenio en donde releva de toda culpa a la persona que ha designado para darle muerte, este convenio, contrato, acuerdo o como lo queramos denominar es nulo de pleno derecho, ya que los códigos penales vigentes contienen tipificado como delito el privar de la vida a cualquier persona (no importa la razón; recordemos que las personas que conducimos autos y por desgracia atropellamos y privamos de la vida a cualquier persona, acreditamos el delito aunque no era nuestra intención), recordemos que, puede ser además calificado como doloso o culposo, por acción u omisión; aunque los pacientes Testigos de Jehová, efectivamente firman todos los documentos que les propongamos, ante la queja de un familiar, amigo o incluso un extraño, por ejemplo el paciente que se encontraba en la cama contigua, puede interponer la demanda la cual se persigue de oficio, y aunque los mismos familiares del paciente que murió, por falta de la hemotransfusión, señalen que el médico hizo lo correcto ante sus ojos y lo beatifiquen, las autoridades tendrán que fincar responsabilidad a quien resulte responsable.
No perdamos de vista que, previo a la pérdida del ser amado, es fácil creer, tener fe, pero ante la muerte del
paciente en una cirugía que se esperaba fácil, la visión es otra totalmente. Es por ello que en mi opinión si la cirugía es de tipo electivo y podamos suponer que el paciente requerirá de la transfusión sanguínea, debemos obtener el consentimiento informado por escrito siempre, si este no es aceptado, con la mayor pena del mundo, debemos aceptar la decisión del paciente y señalar que en dichas condiciones no podemos intervenir en su favor. Pero ¿y qué pasa si una cirugía que no se espera necesaria una transfusión sanguínea se complica y requiere de la misma?, debemos solicitar -si existe tiempo para ello-, el consentimiento de los familiares, y si estos se niegan, añadir a la autorización dos firmas de testigos que avalen nuestra decisión de salvar la vida al paciente, aún contra la voluntad de sus familiares e iniciar la terapia transfucional.

 
De: Dr. José Julio Chávez Martínez.
E-mail: jchavez@netline.cl

Fecha: Sun Aug 27, 2000.
Relativismo Postmoderno y Testigos de Jehová. La tendencia a relativizar fuertemente el conocimiento científico tiene que ver con la imposición mediática muy cara a los periodistas y a ciertos teóricos postmodernistas que encontraron en la sociología del conocimiento y el descontruccionismo una vía para desbancar a la ciencia de su importante lugar. Ya cuando Tomas Kuhn a principios de los 60 en su trabajo sobre las revoluciones científicas planteó el tema de los paradigmas basándose en su estudio de la historia de la Física y de la Química, se cimentó la idea de que los acuerdos científicos y el modo de ver y analizar un tema de la ciencia determinado en cierto período, constituía el paradigma , es decir, la red de acuerdos de lo aceptado y lo no aceptado en una rama de la ciencia, esta propuesta se radicalizó en manos de Feyerabend y los descontruccionistas franceses (Derrida, Lyotard, Foucault), y Claude Levi -Strauss llegó a poner la medicina de un shaman del amazonas al mismo nivel que la medicina científicas oficial; otra cosa es valorizar lo que puedan aportar las medicinas alternativas en su justa medida. Esto ha implicado un relativismo radical en que toda opinión vale lo mismo ya sea que venga de los intereses  de las aseguradoras médicas  de USA, por ejemplo que quieren traspasar la anestesia a paramédicos por cosa de costos o de un acuerdo técnico basado en evidencia científica. valdrían lo mismo.
Ya no hay un saber validable desde ese punto de vista, y esta postura implica también un relativismo ético donde la opinión sobre la muerte expresada por Ted Bundy (el asesino en serie norteamericano) es tan válida como la del papa en torno al asesinato de niños, hombres y mujeres. ¿Debemos respetar las posiciones de Jim Jones o de Heaven's Gate y asistir el suicidio masivo de los miembros de sus sectas?. A mi modo de ver, con los Testigos de Jehová sucede algo semejante, ¿qué pasa cuando los padres deciden que un niño, que aún no tiene discernimiento, muera para respetar su precepto religioso?. Personalmente me tocó, como experiencia de vida, ser hijo de Testigos de Jehová y puedo decir con la verdad de lo vivido en carne propia lo terrible lo alienante y peligroso que es.
No todo es relativo, al menos debe haber un fundamento ético y moral que evite conductas peligrosas no sólo en el ámbito del fundamentalismo religioso.
 
De: Dr. Pedro Klinger.
E-mail: pklinger@anestesia.com.mx

Fecha: Mon, 28 Aug 2000.
Estimado Dr. José Julio Chávez: Me siento destinatario de sus palabras y por eso quiero responderle. Lo que está en discusión no es si la doctrina de los TJ es tan buena como la ciencia para aplicar a la validación de los conocimientos que produce. Lo que se defiende es el derecho que ellos tienen a vivir de acuerdo a sus preceptos. En todo caso, el relativismo que Ud. señala es aplicable a la comparación entre doctrinas religiosas. Esa sustancial diferencia es la que separa a Kuhn de Feyerabend, a quienes Ud. cita. Le recuerdo que Feyerabend murió de un tumor cerebral, del cual se operó y para el cual se efectuó estudios según la más convencional de las técnicas médicas vigentes. El postmodernismo (Lyotard) tampoco se aplica, pues no está en cuestión la teoría general del conocimiento, sino el valor rector para la vida individual de los preceptos (religiosos o de cualquier otra índole). Lo que de mi defensa, que podría encuadrarse en un marco de relativismo, es referida a la equivalencia ética y cualitativa de esos principios rectores. Su lectura de Levi-Strauss es también muy sesgada. No se refiere a la efectividad del chamán o a su capacidad de competir con el médico occidental en ningún momento y en todo caso compara la posición del médico occidental en su contexto (estructura) con la del chamán en el suyo.
Da para mucho más y creo que lo valioso de su aporte aparece en la segunda parte de su comentario, donde dice que sus propios padres son o han sido TJ e invita a discurrir (como yo lo propuse en mi primera intervención) sobre la situación en la que están involucrados los menores de edad.
Para abrir el juego le digo que en este caso no se cumple una de las condiciones que mi ética (y la ley) exigen para respetar las creencias personales, cuanto es la de no perjudicar a terceros que no adoptan por propia decisión válida los principios en cuestión. Los padres tienen la potestad sobre los hijos, pero ellos no son su pertenencia y no pueden disponer de sus vidas como si fueran un bien que les pertenece. Sin dudar, si Ud. o algún colistero se ve en esta situación, recurra a un juez para pedir recurso de amparo y actúe según su leal saber y entender, a condición de que lo que esté en juego sea la vida misma del menor. No aplique transfusiones si ellas no satisfacen este requisito, no trate de vencer, contemporice y acepte el eventual aumento de períodos de recuperación o incluso de riesgos. Reitero la gran reducción de las indicaciones absolutas de las hemotransfusiones en la actualidad.
Cuando Ud. decidió por Ud. mismo parece haber abandonado las creencias de sus padres. Seguramente muchos de nosotros no tenemos las mismas creencias que nuestros antepasados. No pretendamos imponer las nuestras a nuestros descendientes y al universo completo. ¿O no vivimos pregonando libertad?.
 
De: William Alvarez.
E-mail: teby3@bellsouth.net

Fecha: Tue, 6 Feb 2001. 15:47:40 -0800

Leí todas las intervenciones de éste tan debatido y controversial tema, y les digo, a mí me gusta razonar y ponerme en el lugar de los demás, me gusta la libertad y el respeto a la vida, pero poniéndome en el lugar de ateos, poniéndome en el lugar de los Testigo de Jehová y poniéndome como médico, así tambien en el lugar de simple observador mi opinión es: dejen tranquilos a cada cual con lo que quiera hacer con su vida, de por sí cada uno de nosotros tiene sus normas y ley. No coloquemos barreras en las decisiones personales que no afectan al colectivo y son, por supuesto, elecciones que cada cual que la elige lo ve como lo mejor. Si el Testigo de Jehová prefiere no durar un poquito más, si en realidad la hemotransfusion lo mejora (lo cual siempre es una incógnita), no estábamos respetando la vida de ese hombre; él no se está matando, él quiere vivir, ayudémos a ellos a vivir con todos las alternativas que existen y así la conciencia médica dirá "hice todo lo que pude de acuerdo a su libertad", porque en realidad, a veces queriendo hacer el bien hacemos el mal y, qué sucedería si él no quiere una transfusion de sangre y los jueces deciden que sí y al final la hemotransfusión lo mata en x reacción antinatural, como queda la conciencia de todos, hay que ponerse en el lugar y vivan el momento; así también ese poquito de vida que viviría nuestro paciente, si no moriría o no quedara enfermo de otras reacciones, podría estar psicológicamente afectado su poquito de vida en este mundo libertino y violador de conciencias. Cuando los mártires han muerto por sus ideales las naciones los aplauden; cuando ese mártir fue mi enemigo se dice asi de sencillo "enemigo". La pregunta final es: ¿pueden existir mártires más pacíficos que los que mueren por el ideal de un Testigo de Jehová?. Yo razono así. Dejemos que Dios ponga su juicio en cuanto a la vida, quien la merece y quien no; si es ateo y está seguro que la hemotransfusión es la mejor vía, porque para ud no hay dios, entonces Ud. hará demostracion de ciencia, ciencia que ha fallado muchas veces, ciencia no confiable para asegurar que el paciente x vivirá un poquito más. 

Amigos dejen en libertad las conciencias, si no la guerra continuará, y coincido con el Dr. Pedro Klinger que es conocedor de su oficio, que hay sectas judiciales en contras de otras, o sea que el buen juicio hay que buscarlo en otro lugar fuera de este mundo como dicen los Testigos de Jehová, y yo creo que es así con el respeto de la libertad de los demás. Gracias.
 
De: Dr. Pedro Klinger.
E-mail: pklinger@anestesia.com.mx

Fecha: Sat, 17 feb 2001.
Estimado Sr. William Alvarez:
Frecuentemente he intercedido, y lo continuaré haciendo, en favor de los TdJ, de su derecho a tener un pensamiento y una filosofía de vida distinta de la oficial. Hago saber siempre que no sólo no soy TdJ, sino que no comparto en absoluto sus creencias (las de ellos), pero lucharé siempre por su derecho a tenerlas. Pero con el mismo tesón lucharé en favor de los derechos de todos los grupos minoritarios a tener las convicciones que puedan tener, con la expresa exclusión de aquellos a quienes sus creencias los llevan a actuar de modo violento contra otros grupos. Tolerancia con todos, menos con los intolerantes. En cuanto al tema concreto de las transfusiones, creo que realmente hoy en día son muy pocas las situaciones médicas (pero existen) en que la vida de una persona depende de la administración de sangre o sus derivados. Por tanto, suscribo en principio la postura de los TdJ de no transfundir (en mi caso, salvo casos extremos, realmente rarísimos ), porque más allá de las razones que esgrimen los TdJ, de orden religioso que, como le dije, no comparto; existen riesgos objetivos introducidos por la transfusión y defiendo el derecho de todos los que están en uso de sus facultades, psíquicas y legales, de admitir o rechazar cualquier tratamiento que les sea propuesto, por cuanto implica cuestiones que cada cual puede resolver a su modo.
Mi postura, en cambio, es firme cuando se trata de un menor o de un incapaz (en el sentido legal del término). Los padres no pueden arrogarse mediante el derecho de patria potestad la decisión sobre la vida o muerte de un menor. Los hijos no son un objeto en su posesión. En los rarísimos casos en que solamente una transfusión sanguínea puede salvar a un menor, pido amparo judicial. En todos los demás casos respeto el deseo manifestado clara y libremente (si desea le amplío este punto ) de un paciente aún a riesgo de su vida.
 
De: Patricia Rocha (Testigo de Jehová).
E-mail: rochalan@prodigy.net.mx

Fecha: Sun, 18 Feb 2001.
Directriz Médica. 

Soy Testigo de Jehová. Me llamo Patricia Rocha y vivo en Ciudad Madero, Tamaulipas, México. Quiero comentar sobre algunas dudas que se describen en sus correos electrónicos.

*Nosotros tenemos una tarjeta "Directriz Médica", en la cual viene el nombre de la persona, alergias que pueda tener, la medicación, problemas médicos, etc. En el interior de dicha tarjeta dice:
Directriz Médica y Exoneración de Responsabilidad

Yo (el nombre de la persona), de (edad) años de edad, en pleno uso y goce de mis derechos, y bajo protesta de decir verdad, manifiesto mi absoluto rechazo a que se transfunda sangre a mi persona (sangre completa, eritrocitos,

leucocitos, plaquetas o plasma), cualquiera que sea la circunstancia, incluso de perdida de conciencia pasajera o persistente, y a pesar de las consideraciones de orden médico que aconsejen tales transfusiones de sangre. Lo estipulado en este documento está de acuerdo con la legislacion de salud, y constituye  una directriz legal con plenos efectos juridicos. 

Declaro expresamente aceptar cualquier tratamiento médico altermativo que sea compatible con las afecciones que sufriera y que al dorso de este documento se reseñan, así como expansores no sanguíneos de volumen del plasma (dextrán, solución salina o de Ringer, o Hetastarch) y cualquier otro tratamiento médico que no incluya sangre.

Esta declaracion se basa en mis convicciones morales de Testigo de Jehová y en obediencia a mandatos bíblicos, como el que dice: "sigan absteniendose  [...] de sangre" (hechos 15:28,29).

Mi derecho a rechazar las transfusiones de sangre y los riesgos asociados con éstas, así como a recibir atención médica de calidad y autorizar libremente el tratamiento más conveniente a mi salud e integridad física y moral, tiene fundamento en los artículos 48 y 80 del reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica, y los artículos 6, fracción XXIV, y 25, fracción IV, del reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario, de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos.

En consecuencia, exonero de responsabilidad a médicos, anestesiólogos y personal en general del hospital o centro

médico en que se me asista de cualquier daño que resulte de mi negativa a aceptar sangre.

Autorizo a las personas cuyos nombres aparecen al dorso de este documento a asegurarse de que sigan las instrucciones que contienen esta directriz.
Enseguida de este texto  viene la firma de la persona, la dirección, fecha en que firmó este documento, teléfono, y algo muy importante es que también viene el nombre de los testigos que vieron firmar este documento y el teléfono del mismo. En el dorso vienen los datos personales de las personas a quien se les debe avisar en caso de una urgencia médica.

Esta directriz es la misma en todos los países del mundo, además esta directriz la renovamos cada año por si pudiera existir algún cambio en los datos personales de la persona.

Si desean obtener más información busquen en la página de nuestra sucursal de la Watchtower Bible and Tract Society of New York, o cualquier otra sucursal del país.
 
De: Andrés Villanueva.
E-mail: villalop@telnor.net

Fecha: Sun, 4 March 2001.
Hemotransfusión laica.

Qué bueno es contar con una página digna de anestesia.

En el Colegio de Anestesiologos de Ensenada B. C. solicitamos e invitamos a profesionales en Derecho Civil y Penal que laboran en la práctica privada e institucional, para desvanecer dudas del procedimiento apegado a derecho, ya sea para el paciente y para el médico, en el caso de que se encuentre ante la disyuntiva de aplicar una hemotransfusion independietemente de credo, llegando a las siguientes conclusiones: 1) Podemos negar nuestros servicios anestésicos a un paciente programado a cirugía, si este no acepta el protocolo terapéutico que está hecho para preservar la vida e integridad física y mental de sí mismo; 2) No podemos negarle nuestro servicio y atención a un paciente cuando se encuentra éste ante una urgencia médico-quirúrgica, (está penado como negligencia), y si éste fuera el caso, debemos llamar al ministerio público, para que levante un acta en la que se especifique que el

paciente se encuentra en un estado de urgencia  y que si amerita hemotransfusión, el médico la aplicará; ya que el salvoconducto "legal" que tienen los Testigos de Jehová, con y sin testigos humanos, no liberan al médico de una responsabilidad legal en caso de una demanda solicitada por algún familiar que no sea afín al credo, en la que la hemotransfusión en lugar de salvar la vida de un paciente, hunda la vida del médico que por su ética y promesa de no atentar contra la vida en cualquiera de sus etapas, aún a pesar de la petición de propios y extraños haga todo lo humanamente necesario para preservar la vida; y, 3) Las leyes mexicanas no tienen religion ni credo, son laicas.
 

De: Dr. Carlos Segura.
E-mail: sepe03@hotmail.com

Fecha: Jueves, 5 de abril, 2001.
Hemotransfusión y TJ.
En relación con los Testigos de Jehová, tratare de fundamentar mi opinión a fin de no ser superfluo y aterrizar el problema que tenemos con relación a la inquietud planteada sobre si podemos o no utilizar como terapéutica, la transfusión de productos hemoderivados (paquetes globulares, plasma fresco congelado, concentrados plaquetarios, etc.), en los pacientes de dicha religión o si debemos respetar su decisión.
La lex artis (observancia de la ciencia, la ética, deontología y legislación) nos señala lo siguiente:
1. Lo primero es no hacer daño. (juramento hipocrático)
2. Preservar el bien superior. (máxima jurídica)
3. Respetar la autonomía de los pacientes. (Principio ético de autonomía; Art. 80 - 83 del reglamento para atención médica de la Ley Gral. de Salud: NOM 168, NOM 170)
4 Aplicar TODOS los conocimientos y recursos disponibles para el desarrollo del trabajo encomendado. (Artículos 2, 30 y 31, Ley General de Profesiones).
Para poder observar desde el punto de vista legal (ya que para nosotros siendo médicos es más fácil la decisión terapéutica), comento lo siguiente, al menos en este país (México), a nadie se le puede impedir que se dedique al trabajo que más le acomode siendo licito (articulo 5° Constitucional), sin embargo las leyes señalaran cuales PROFESIONES deben contar con un título para su ejercicio, la ley que reglamenta a este artículo 5° es la ley general de profesiones la cual señala que para poder ejercer la medicina se debe tener titulo expedido por una autoridad educativa y registrado en la Direción General de Profesiones (con lo que se espera que el profesional tenga el conocimiento, actualmente basado en la evidencia), por otro lado el articulo 4° de la Constitución señala que los ciudadanos tienen derecho a la protección de la salud, este articulo de la Constitución se encuentra reglamentado por la Ley general de Salud, en el capitulo o materia de atención médica en los artículos 78 al 83 señala también disposiciones o requisitos para ejercer la practica médica.
La ley Gral. de Salud en el artículo 32 señala que la atención medica es el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover o restaurar la salud, con acciones preventivas, curativas o rehabilitación. Hasta aquí podemos decir entonces que para que los usuarios de los servicios médicos puedan acceder al los mismos, los actores (médicos) deben tener titulo de suficiencia (ahora además en México, Certificación por el Consejo de cada especialidad y cédula de especialista).
Dado que la responsabilidad según el diccionario significa: capacidad de conocer y aceptar las consecuencias de las acciones u omisiones derivadas de actos propios voluntarios o involuntarios, puede decirse pues que la responsabilidad del médico es aquella derivada de sus acciones u omisiones y de las consecuencias de estas en el trabajo desempeñado.
Las quejas, demandas o controversias médicas que se generan derivadas de la practica médica, según la legislación vigente en México, puede derivarse o deslindarse en tres categorías Civil, Penal o Administrativa.
La civil es la relativa al contrato de prestación de servicios. La penal es la sucedida por la comisión de algún delito. La administrativa es la observada por incumplimiento en las relaciones laborales (aunque no sólo eso) o administrativas.
Pero ¿por que incumplimiento del contrato?, ¿Cuál contrato????. Bueno, pues, según el Código Civil de México en materia común y federal, los contratos pueden ser de tres tipos, verbales, escritos y tácitos, los médicos hacemos los tres tipos, aunque generalmente son tácitos o verbales, con el simple hecho de que el paciente solicite auxilio y nosotros lo procuremos, estamos celebrando un contrato, el cual tiene objeto (recuperar la salud por el enfermo y gozar de trabajo por el médico), motivo (la perdida de la salud por el paciente, capacidad para dar la atención por el médico) y fin licito, además el en México el objeto del contrato debe ser posible y licito, el articulo 2615 del código civil señala que los médicos pueden ser responsables por negligencia, impericia o dolo (no se habla de temeridad, imprudencia etc.), aplicando lo anterior a los Pacientes testigos de Jehová podríamos entonces señalar lo siguiente: en caso de urgencia absoluta, en la que no existe otro procedimiento previo a la hemotransfusión, para mantener la vida de nuestro paciente (que solicito atención medica, ya sea el mismo o sus familiares, o aun sin esta ya que no se puede abandonar a persona alguna en estas situaciones, deacuerdo al código penal), DEBEMOS implementar el empleo de la transfusión si disponemos del recurso y hemos agotado las alternativas a nuestro alcance, ya que en caso contrario, incurriríamos en responsabilidad profesional por omisión al no otorgar el tratamiento cuando se dispone del recurso (seguramente calificada como negligencia ya que sabíamos que hacer y no lo hicimos, diferente a la impericia en donde no sabíamos lo que teníamos que hacer aunque era nuestra obligación saberlo); si trasladamos este pensamiento a cualquier escenario clínico, seguramente encontraríamos que el paciente no está consciente o se encuentra con alteración del estado de alerta por la alteración importante de la homodinamia y constantes vitales, esta anestesiado etc., lo que impediría firmar y autorizar el documento denominado "Consentimiento Informado", este concepto de autorización se encuentra en el reglamento prestación de servicios de atención medica, Ley General de Salud, en los artículos 80 al 83, y señala como obligatorio en varios casos dentro de ellos la anestesia y la transfusión; aunado a lo anterior y considerando la posible condición clínica que obliga a dicha terapéutica, seguramente nos encontramos ante un cuadro de choque hipovolémico de moderado a severo, cirugía de urgencia, anemia severa descompensada o alguna otra situación clínica semejante, recordemos que somos los médicos quienes estamos LEGALMENTE CONSTITUIDOS sobre la base de la ley general de Salud y de profesiones, para emitir el diagnóstico a nuestro leal saber y entender (ya que la medicina no es una ciencia exacta), atendiendo al conocimiento médico vigente (además de evaluar el riesgo y la situación en tiempo, modo y lugar, ya que no es lo mismo atender a un paciente en un 3er nivel de atención, que en un primer nivel, ó inclusive un rural), al menos en este país, sí aplicamos oportunamente los criterios médicos y eticos que rigen a las hemotransfusiones mundialmente difundidos y señalados en las Normas vigentes, no tenemos nada de que temer, eso sí, debemos documentar claramente en el expediente clínico, el diagnostico que nos motiva para realizar nuestra actividad y el pronóstico esperado de ejercerlá, así también el pronostico de no implementar la terapéutica en dichas situaciones, las normas vigentes señalan la necesidad de recabar 2 firmas más de testigos, además de la propia, que avalen ante una controversia de tipo legal, dichas circunstancias descritas en el expediente clínico; Además contar con un banco de sangre con estrictos controles de calidad de los productos que proporciona a los clínicos, cabe señalar que si pudiéramos obtener firmas de los propios Testigos de Jehová que acompañan al paciente (aún con documentos que nieguen la aceptación de la terapéutica, en la que se señala claramente el riesgo que tiene el paciente de morir ante las circunstancias del caso), estas pueden ser utilizadas como documentos ideales que probarán nuestra decisión de salvar la vida al paciente, función primordial del quehacer médico, no a toda costa si no mas bien obligados ética, científica y jurídicamente, además a nivel legal existe una máxima que reza "lo primero es preservar el bien superior" en este caso la vida y no la libertad de credo.
Ahora bien, en el caso de pacientes que profesan dichas creencias religiosas, y que deben ser sometidos a cirugías o procedimientos médicos que posibiliten la necesidad del uso de terapias hemotransfusionales DE FORMA ELECTIVA, la situación es distinta; en este caso nos encontramos con un paciente que se encuentra con plena capacidad de aceptar o rechazar los procedimientos que le ofrezca el médico tratante; Sin embargo debemos recordar que no podemos ofrecer medios tratamientos, información parcial o peor aún ocultar nuestras intenciones de hemotransundirlo sin su consentimiento, esperando que caiga en el transcurso de la cirugia en el supuesto anterior (EXTREMA URGENCIA) pra si utilizar la terapeutica sin necesidad del consentimiento; el pensamiento anterior es debido a que podríamos ser sancionados por las autoridades encargadas de procurar e impartir justicia, por no cumplir con los lineamientos que rigen la práctica médica, ético - científicos, técnicos, deontologicos y legales (al menos en México); si un médico cirujano prometió a su paciente no hacer uso de dicha terapéutica ya que sus técnicas (señaladas como propias y habrá que ver si cumplen con el rigor científico y ético) no lo ameritan o bien existió un acuerdo entre el médico (cirujano) y el paciente de no utilizar dicha terapéutica, esto no obliga al resto del equipo a cumplir dicha promesa en especial al anestesiólogo ya que es un profesional que responderá por sus actos u omisiones, ya que el anestesiólogo posee libertad prescriptiva (que es la libertad de poder elegir entre los productos o técnicas que aplicara según el caso y conocimiento, "no las impuestas o prometidas por el cirujano", conveniencia y hasta gusto personal por determinadas técnicas), el anestesiologo debe informar a su ves de la técnica que utilizará, ya que es el quien mantenendra la homeostasis y no del cirujano, es el anestesiologo quien tomara la desición de transfundirlo no el cirujano, por lo que debera solicitar autorización para la realización de dicha terapéutica (transfusión) y en caso de no obtenerla, puede legal y legítimamente deslindar su responsabilidad ya que su terapeutica no es aceptada y solicitar al paciente que "contrate a otro médico anestesiólogo".
Ante dicho supuesto, en donde el paciente no acepta la terapéutica y deseara quejarse o demandar al médico por negativa del servicio, la demanda no esta fundamentada ya que deacuerdo la ley de profesiones (reglamentaria del artículo 5º. Constitucional), obliga al profesionista a poner todos sus conocimientos científicos y recursos técnicos al servicio de su cliente, así como al desempeño del trabajo convenido. (Artículos 31 y 33 de la ley reglamentaria de profesiones), así mismo a lo señalado en el numeral 4.2. "Cartas de consentimiento bajo información, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.
Ya que es facultad o derecho del paciente aceptar o rechazar la terapéutica propuesta COMPLETA (por ejemplo no podemos prometer que se operara al paciente pero que no se usara la sutura que se requiere por que no es compatible con sus creencias religiosas, situación que por ridícula que parezca ha sucedido, ya que algunos pacientes se enteran de que algunas de las suturas son derivados de material orgánico animal lo cual no toleran), por lo que sería adecuado dar aviso por escrito a la autoridad sanitaria correspondiente y dejar claro en el expediente clínico dicha situación, en donde por la decisión libre e informada del paciente, no se acepta el tratamiento propuesto, a fin de demostrar, en caso de ser necesario, una buena práctica médica, la cual no incluye en ningún caso "complacencia hacia el paciente, en lo que se refiere al cambio de los protocolos mundialmente aceptados sin justificación científica que evidentemente beneficie al paciente", en otras palabras, no estamos obligados a ceder ante ningún paciente nuestra libertad prescriptiva.
En lo que toca a la libertad o autonomía (credo), esta no se ve vulnerada en ningún momento, se le señalo los riegos, los beneficios, las condiciones clínicas que ameritan dicha terapia (se aplican los principios científicos y éticos que rigen la practica médica artículo 9 de la Ley general de Salud) y se solicito su CONSENTIMIENTO, el mismo que fue es aceptado, por lo que en ningún momento se mintió, engaño, limito etc., al paciente, estamos en el entendido de que además se señalo que las terapias sustitutivas de sangre, como son el recuperador celular, soluciones coloides, cristaloides, uso de torniquete neumático (en cirugía ortopédica) u cualquier otra técnica se empleara antes de utilizar la sangre, pero en definitiva que si su empleo es indispensable como terapia se utilizara.
Si el médico anestesiólogo aceptara intervenir a cualquier paciente sin el empleo de la hemotransfusión, en casos donde es fácil el presuponer la necesidad de su empleo, cirugía de corazón, transplantes etc., y que debido esta omisión se generarán daños, lesiones o muerte, el médico es responsable directo sin excusa ante las autoridades, pues no aplico los principios científicos y éticos que rigen la practica medica ( articulo 9 de la Ley general de salud de México, el citado 4.2 de la NOM 160 y demás aplicables).
Los testigos de jehova presentan una carta que traen consigo y deslindan de cualquier responsabilidad al médico en caso de fallecimiento o lesiones del paciente por la falta de la terapia transfusional, deacuerdo con el Código Civil en México, estos contratos, acuerdos o como se les quiera denominar, SON NULOS DE PLENO DERECHO, ya que la ley no esta sujeta a negosiación, por ejemplo no puede haber un contrato en el que por adquirir un servicio, cualquiera tenga que someterse a esclavitud, a no ejercer su derecho al voto etc.., simplemente estos contratos son invalidos ante las autoridades.
Bueno hasta aquí me he referido al adulto con capacidad de decisión en cirugía electiva o la urgencia absoluta, que pasa con la ¿urgencia relativa?, ¿Con los menores de edad o los incapacitados mentales, los ancianos etc.?, bueno en la urgencia relativa se procede como en la cirugía electiva ya que hay tiempo para solicitar el consentimiento, en los casos de los menores de edad o los impedidos mentales, debe existir un responsable legal, padre o tutor, al cual hay que solicitar el consentimiento, el cual es negado por los testigos de Jehová casi invariablemente; cabe hacer otra observación, la tutela, custodia o representación legal de estas personas (seres humanos en toda la extensión de la palabra) se otorga o se obtiene para representar o tomar decisiones que FAVORESCAN AL REPRESENTADO, por otro lado la creencia religiosa pertenece al representante ¿pero le pertenece la vida del representado?, ¿Profesan las mismas creencias religiosas?, el representante no puede otorgar lo que no tiene y estos no tienen la vida de aquellos y si observamos que la vida es el bien superior, el representante esta obligado moralmente y legalmente a proporcionar, proveer, auxiliar en favor de su representado, el negarse puede ser considerado por los tribunales como conducta inapropiada, al no procurar por preservar el bien superior siendo factible y licito, muchos testigos de Jehová preferirán ir a la cárcel y esa es su decisión….pero no la del médico y no pueden ni deben arrastrar a otras personas en su desición. En estos casos donde no se permite por los padres o tutores la transfuión y es posible, siendo la unica medida que puede apoyar al tratamiento (ya que el médico no esta obligado a resultados y cuando los testigos de jehova, aén los médicos exigen garanias, saben de antemano que en la medicina nada esta GARANTIZADO, por lo que obran de mala fe y con dolo), en México puede recurrirse a la Ley de Amparo, por que si bien el representante puede alegar que se esta violentando su derecho a libre credo, (no asi el del paciente), este a su ves violenta el derecho a la salud y a la vida de su representado, ante dicha situación de controversia o como lo ven los testigos de jehova el ejercicio o aplicación de la ley o principio jurídico de libre credo seria peor que no aplicarlo, la ley ampara a los médicos para prevalecer al bien superior la vida.
Ahora me referire a unos cuantos casos pero reales, en donde los pacientes manifiestan su credo y posteriormente niegan haber aceptado la terapia sin sangre.......uuyyyy, ¿y aqui que pasa?.......pues que las autoridades tendrán que actuar y aplicar la ley, en definitiva nos ponene contra la pared, NEGLIGENCIA a todas luces, no hicimos lo que teniamos que hacer, eso nos reclamara el paciente y la ley y las autoridades lo apoyaran en definitiva. ¿Y como se reconoce aquellos pacientes de verdadera fe de los falsos?, ¿y los fraudulentos, cómo los identificamos?, ¿cómo podemos saber quienes si seguiran hasta el fin con su desición? ¿y cuando alquien de la familia no es Testigo de Jehová y es esta persona la que demanda?, tal ves el paciente lo era y acepto su muerte a cambio de su fe ¿pero y los sobrevivientes aceptaran con igual agrado la perdida de un familiar? ¿de la madre?¿del hijo?.......¿dificil situación no? y que hacemos entonces, pues apegarnos a los principios eticos, cientificos y legales que rigen a la practica medica.

 

De: Patricio Jofré (Testigo de Jehová)
E-mail: patriciojofre75@hotmail.com

Fecha: 25, enero, 2002.
Estuve analizando los artículos referidos en esta pagina y me parecieron muy interesantes, pero creo que es importante hacer una corrección de fondo, respecto a una afirmación que aparece al inicio de la misma: "Los testigos de Jehová son miembros de un grupo fundamentalista cristiano cuya doctrina se adhiere ectrictamente a la Biblia".
En primer lugar se puede señalar que, sin duda el grupo TJ guarda un cierto grado de fundamentalismo basado en el antiguo testamento, pero ellos no se adhieren estrictamente a la biblia, principalmente en lo referente a las doctrinas Noé-testamentarias. En segundo lugar, Los TJ, no pueden ser calificados dentro de los grupos llamados Cristianos, ya que para ellos Jesucristo no es el Salvador del Mundo ni el Hijo de Dios, doctrina de base para todo grupo o Iglesia que se clasifique dentro del cristianismo.
Creo que esta aclaración es importante, para no provocar confusiones a la gente que, como yo ingresa, a revisar los articulos que aparecen en su página. Bueno, eso es todo lo que quería señalar

 

De: Dr. Juan A. Santos Díaz
E-mail: juansantos77@earthlink.ne
Fecha: 8, febrero, 2002.
Soy de la opinión que la desición de cualquier ser humano debe ser respetada siempre, por todos. En el caso de los Testigos de Jehová, que rechazan la hemotransfusión por razones basadas en sus creencias bíblicas, también deben ser respetadas por profesionales de la medicina y la justicia. Para nadie es un secreto los riesgos actuales de la hemotransfusión.
El que suscribe es médico desde hace muchos años, y sin ser Testigo de Jehová, no permitió que se le transfundieran hemoderivados en una operación de corazón abierto realizada electivamente por múltiples estenosis de las arterias coronarias, en el año 1999. Hoy, tres años después, les cuento que mi operación fue un completo éxito, mi recuperación fué rápida y los resultados mejores no los podía esperar. Mi cirugía fué realizada en el Miami Heart Institute por un excelente cuerpo de profesionales de la salud en todos los campos involucrados, de los cuales estoy eternamente agradecido. Los riesgos que me evité fueron muchos al no aceptar la hemotransfusión y si de nuevo tuviera que elegir, volvería a evitarla otra vez, de igual manera. Además, como médico, tengo la experiencia de varios pacientes Testigos de Jehová, que han rechazado la hemoterapia y todos han pasado por post-operatorios excelentes, lo cual me consta.
Así que apoyo la actitud de los Testigos y No testigos, que deseen cirugía sin sangre por la razón que sea, religiosa o para evitar complicaciones mayores bien conocidas hoy por todos, profesionales y no profesionales de las Ciencias de la Salud.

 
De: Juan Lanzagorta Vallín
E-mail: ixlo@yahoo.com
Fecha: 8, febrero, 2002.
Estimados médicos: Al ser arquitecto no podré ahondar en el tema; sin embargo, me atrevo a hacerlo respetuosamente porque, en realidad, de lo que están hablando es de la vida, mejor aún, de salvar la vida de otras personas mediante una hemotransfusión; lo que no debiera estar a discusión pues es algo que le compete hacer por principio a todo médico. Observo que hablan entre ustedes de aspectos jurídicos, de amparos y consecuencias legales; sin embargo no encuentro que se mencione la necesidad de legislar a fondo -y, de una vez por todas- para erradicar aquellas leyes o reglamentos que impiden salvar vidas en nuestro país, como es el penoso y absurdo caso de los pacientes que no pueden ser atendidos en hospitales a los que no se encuentren afiliados (aunque me parece que en esto hay avances en nuestro país). Interesante tema y bien presentado por ustedes.
 

De: Dr. Manuel González I.
E-mail: perinato@hotmail.com
Fecha: 10, mayo, 2002.
S
oy médico ginecobstetra. He leído las diferentes opiniones y me parecen muy interesantes. Mi pregunta a los Testigos de Jehová es: no aceptan la hemotrasfusión, pero existen otros derivados de la sangre como fuera plaquetas, inmunoglobulinas, plasma, antídotos contra venenos, etc. Quiero saber si estos derivados de la sangre son aceptados por ellos, y si así fuera, parece ser que el problema reside solo en no aceptar los globulos rojos; esto me confunde y me parece una creencia parcial. En la antiguedad, se reflejó esto en la sangre total, pero nunca se imaginaron en los beneficios de la trasfusión y menos que un día pudiera haber derivados de la sangre. No tengo la menor duda de que si fuéramos objeto de una demanda por salvar la vida de una paciente, la Ley estará a nuestro favor, ya que no existe ningún artículo en donde a los médicos se nos obligue a aceptar condiciones religiosas o creencias ante la atención de un paciente y menos en estado crítico. La conservación de la vida siempre será bien vista y respaldada, excepto por gentes ignorantes. En mi opinión, un paciente no debe manipular el manejo médico y no debe condicionar a su médico para que solo utilice los recursos que al paciente le parece bien. El médico debe actuar con esa ética profesional que le caracteriza y debe utilizar lo necesario para lograr una recuperación de la salud del paciente en cuestión. Para el Dr. William Alvarez, no estoy en lo más mínimo de acuerdo en su opinión, ya que esta minimizando la vida, dice "un poquito de vida", podemos coincidir en que la hemotrasfusión tiene riesgos, pero estos riesgos valorados contra los beneficios, creo que sí quedan como usted dice "en poquito". En lo personal estoy de acuerdo en la hemotrasfusión cuando ésta está decidida por una indicación basada en evidencias. Por otra parte, hoy día no sé de algún caso en que el paciente haya fallecido por una trasfusión, primero bien indicada y segundo con sangre debidamente estudiada. Mi moral va muy ligada a la ética profesional, y ambas me dan una tranquilidad de conciencia cuando por el bien de la paciente, he dicidido hemotrasfundirla y se ha logrado con éxito la recuperación. Debemos tener en mente principios básicos de fisiología, en donde se nos enseña que, en el estado de choque hipovolémico habrá órganos que se dañarán rápidamente por falta de aporte de oxígeno, pero éste no llega a pesar de que los anestesiólogos administren oxígeno en grandes cantidades, esto no funciona, el problema es que si no existe el elemento básico (glóbulos rojos) para que lo transporte y lo lleve a los diferentes órganos, invariablemente habrá daño irreversible. Lo anterior no se resuelve con expansores del plasma, ni soluciones cristaloides, ni almidones (espero opinión de los anestesiólogos), esto se resuelve con sangre. Respeto su opinión, tengo derecho a externar mi forma de pensar. Finalmente quiero saber si un médico Testigo de Jehová puede indicar trasfusión a un paciente que la requiere, y si no lo indica (creo que le está quitando a este paciente la oportunidad de recuperar su salud o salvar si vida) cómo se le puede llamar a esa acción, ya que está faltando a los principios básicos de la ética profesional, está atentando contra la integridad y vida del paciente y el paciente no tiene porqué ser tratado con las creencias o religión de ningun médico.

De: Dr. Pedro Klinger.
E-mail: pklinger@anestesia.com.mx

Fecha: Mayo 12, 2002.
Contestando la pregunta del Dr. Manuel González (ver comentario superior). Me he permitido trasladar su pregunta a un Testigo de Jehová y he aquí su respuesta. Si desea tengo más material para remitirle. Pero le insisto en que lea lo escrito en esta misma sección.

Journal of the American Medical Association (JAMA) del 27 de noviembre de 1981, volumen 246, núm. 21, páginas 2471, 2472. "Posición de los Testigos sobre la terapia. Los Testigos de Jehová aceptan tratamientos médicos y quirúrgicos. De hecho, veintenas de ellos son médicos, hasta cirujanos. Pero los Testigos son personas profundamente religiosas que creen que ciertos pasajes bíblicos, como los siguientes, les prohíben aceptar transfusiones de sangre: "Solo carne con su alma -su sangre- no deben comer" (Génesis 9:3-4); "[Usted] tiene que derramar [la] sangre [del animal] y cubrirla con polvo" (Levítico 17:13-14); y "Que se abstengan de [...] la fornicación y de lo estrangulado y de la sangre" (Hechos 15:19-21). Aunque lo declarado en estos versículos no se expresa en términos médicos, los Testigos consideran que estos textos bíblicos excluyen transfusiones de sangre, de glóbulos rojos empaquetados y de plasma, así como también la administración de glóbulos blancos y de plaquetas. Sin embargo, el entendimiento religioso que los Testigos tienen no prohíbe de modo absoluto el uso de componentes como la albúmina, globulinas inmunológicas y preparaciones para los hemofílicos; cada Testigo tiene que decidir individualmente si puede aceptarlos. Los Testigos creen que hay que deshacerse de la sangre que se saca del cuerpo, de modo que no aceptan autotransfusiones de sangre conservada o depositada de antemano. También se oponen a las técnicas para la colección o la hemodilución intraoperatorias que envuelven el almacenamiento de la sangre. Sin embargo, muchos Testigos permiten el uso del aparato para realizar diálisis y equipo cardíacopulmonar (no cebado con sangre), así como también el salvamento intraoperatorio en casos en que no se interrumpe la circulación extracorpórea; el médico debe consultar con cada paciente en cuanto a lo que la conciencia de este le dicta2. A los Testigos no les parece que la Biblia comenta directamente sobre los trasplantes de órganos; por eso, cada Testigo tiene que tomar decisiones respecto a trasplantes de córneas, de riñones o de otros tejidos.

Asociación Médica Mundial. Declaración sobre los derechos del paciente - (Declaración de Lisboa) 1981 a) El paciente tiene derecho a elegir libremente su médico. b) El paciente tiene derecho a ser tratado por un médico que esté libre para tomar decisiones clínicas y éticas sin interferencia ajena. c) Después de haber sido informado exhaustivamente acerca de un tratamiento, el paciente tiene derecho a aceptarlo o rechazarlo. d) El paciente tiene derecho a esperar que su médico respete la naturaleza confidencial de todos los detalles médicos y personales que él le proporcione. e) El paciente tiene derecho a una muerte digna. f) El paciente tiene derecho a rechazar o recibir asistencia espiritual y moral, inclusive la de un ministro religioso. Illinois v. Allen, 397US,337,351 (1970) "El respeto al individuo es el alma de la Ley". "Pratt v. Davis", 118 IlL App., 161, 166 (1905), aff'd, 79 N.E., 562 (III. U.S., 1906). "por lo menos en un gobierno libre, el primer derecho del ciudadano libre y el más importante, razón fundamental de todos los demás: el derecho a la inviolabilidad de su persona, es decir, el derecho a disponer de sí mismo, es objeto de aquiescencia universal".

Derecho del paciente a rechazar el tratamiento propuesto. Dr. Manuel José Cumplido. Presidente Asociación Argentina de Derecho Médico-Gobernador Asociación Mundial de Derecho Médico-Presidente Asociación Latinoamericana de Derecho Médico. "En lo que hace a al paciente, el paternalismo médico ha sido sustituido por el principio de autonomía que lo liberó de las cadenas que durante 25 siglos no le permitió sentirse el verdadero dueño de su cuerpo y de su enfermedad. Esta realidad no ha sido todavía comprendida por muchos profesionales médicos, lo que los lleva a que vulneren permanentemente los derechos de sus pacientes."

Superintendent of Belchertown State School v. Saikewicz, 370 N.E.2d, 417, 426 (Mass. U.S., 1977). "No es la decisión de rechazar un tratamiento lo que rebaja el valor de la vida sino el impedir a un ser humano competente el ejercicio de su derecho a elegir."

Juez: Dr. Eduardo J. Cárdenas 1º Instancia Civil, Juzgado Nº 9, firme. Buenos Aires, 4/12/1986 "Por encima del derecho a la vida está el derecho a la dignidad. Puedo privar a alguien de la vida (para defender a la patria, o impidiendo la pena de muerte, por ejemplo),pero nadie puede inferir un daño a la dignidad de otro...Y bien, dentro del derecho a la dignidad tiene primer rango el respeto a las íntimas convicciones religiosas que pueden llevar -como en este caso- a la muerte. Por ello, deniego lo pedido."

Derecho a rechazar tratamientos médicos y derecho a morir en la reforma del Código Civil. Dr. Ricardo Luis Lorenzetti Jurisprudencia Argentina - Bs.As. 08/06/94 - Nº 5884 "2. El derecho a rechazar tratamiento... A) Tratamientos que admiten terapias alternativas: Se trata de casos en los que, en definitiva, el tratamiento que se pretende imponer es uno entre otros, y es ese relativismo el que funda la libertad. Los Testigos de Jehová, por ejemplo, además de sus convicciones religiosas, impugnan la transfusión sanguínea como método científico válido. ¿Cómo imponer entonces un método científico que pueda tener alternativas? La muerte no se deriva de la negativa al tratamiento, ya que existe otro; no está en juego el valor Vida. 2. A) El problema de los motivos y el trato discriminatorio... En algunas decisiones se lee que al Juez le parece que la oposición al tratamiento es "irrazonable". Es bastante frecuente que el juez se sienta inclinado a tomar como regla la conducta más difundida: de este modo considerará irrazonable las motivaciones de las minorías. Por ejemplo, entenderá que es infundada la decisión de un testigo de Jehová de negarse a recibir tratamiento mediante transfusión sanguínea. Una decisión de este tipo, en tanto desautoriza una decisión por un motivo religioso o discriminatorio en general, atentaría contra la ley 23.592. En efecto, podría tomarse como una obstrucción del pleno ejercicio de una garantía. (art. 1 ley 23.592). De modo que es suficiente con la decisión, prescindiendo de los motivos. Conclusiones. a) La regla: Debe respetarse la regla de autodeterminación. Es suficiente con la expresión de voluntad, sin necesidad de dar justificaciones. La desautorización de decisiones fundadas en creencias minoritarias viola la ley 23.592."

Germán J. Bidart Campos / Daniel E. Herrendorf. Una conducta autorreferente judicialmente protegida El Derecho - Jurisprudencia, pág.123,124 - 1991. "Muchas veces lo hemos consignado al respaldar la negativa de quienes, teniendo discernimiento, se niegan a recibir transfusiones de sangre por razones religiosas... Entonces; ¿son los demás, o es acaso el estado quienes deben cuidarme mi salud y mi vida, disponiendo qué terapia tengo que asumir, aunque sea contraria a mi voluntad? De ninguna manera. Sería un paternalismo defectuoso disfrazado de benevolencia. "Mi" salud me la cuido yo... Por ende, la salud y la vida de ese enfermo quedaban a su entera disponibilidad. Es una forma de respeto -no solo constitucional, sino también ética- a lo más íntimo y propio de la personalidad humana."

Germán J. Bidart Campos. Derechos y valores convergentes en la objeción de conciencia a la transfusión de sangre "Que un galeno diga: yo debo aplicar tal terapia a este enfermo aunque el la rechace parece a primera vista un exceso celoso en el profesional que, sin duda alguna, está comprometido a ayudar a vivir con salud a cuantos él acuden, pero que siempre se halla frente a un ser humano -no a un animal- que dispone de consentimiento, de voluntad, de derechos suyos y, a veces, de objeción de conciencia como en el caso de autos... Dice bien el tribunal que solamente coacción -incluso corporal- podría transfurdirse a quien opone su objeción de conciencia. ¿Y tal proceder no incurriría en gravísima lesión a la intimidad, a la dignidad, a la libertad religiosa, a la integridad física y moral?. Respondemos con certeza y convicción que sí."

Masouredis, "Preservation and Clinical Use of Erythrocytes and Whole Blood", in W. Williams, E. Beutler, A. Erslev & M. Lichtman, Hematology, pp. 1628, 1636 (4,h ed., 1990). "La transfusión como recurso terapéutico, practicada incluso en medio de condiciones ideales, conlleva el grave riesgo de que se produzcan reacciones adversas. Tales reacciones están relacionadas con un alto índice de morbididad y en algunos casos resultan en la muerte del paciente. [...] Hasta un 20% de todas las transfusiones pueden producir algún tipo de reacción desfavorable."

J. A. F. Napier, The Lancet 1994. Conferencia de Consenso del Royal College of Edinburgh "A pesar de más de cinco décadas de práctica generalizada, aún no existe consenso entre los médicos respecto a en qué momento preciso y por qué se ha de transfundir hematíes, ni respecto a la eficacia de esta práctica... Pese a impresiones subjetivas, el que en la mayoría de las especialidades quirúrgicas no exista prueba irrefutable del beneficio de transfundir hematíes, puede parecer preocupante. Pues, a fin de cuentas, ¿qué fármaco de tan amplio uso se utilizaría en circunstancias tan imprecisas?" -Hacia un uso más racional de glóbulos rojos-.

The American Journal of Medicine, 1993. Kitchens C. "¿Se han exagerado sobremanera los beneficios de las transfusiones? Si en realidad el que no se transfunda a los TJ resulta en poca morbilidad y mortalidad agudas extra y evita una cantidad significativa de costos y complicaciones crónicas. ¿Deberían los pacientes recibir transfusiones? Verdaderamente los autores de estos mismos informes han formulado esta pregunta y extendido estas prácticas (por ej.: utilizar menos transfusiones o no utilizarlas en absoluto y usar la hemodilución normovolémica y la anestesia hipotensiva) a sus pacientes habituales...Los pacientes ahora a menudo preguntan sobre los riesgos de la transfusión, manifestando así su deseo de reducir al mínimo la exposición a los productos de la sangre. Al hablar sobre las transfusiones con estos pacientes, los médicos deben recordar las experiencias con los TJ. Más bien que administrar sangre por reflejo, los médicos deben considerar la relación riesgo/beneficio como lo hacen con cualquier droga o procedimiento." ¿Se ha exagerado el valor de las transfusiones? Resultados quirúrgicos en testigos de Jehová?

Dr. Ben Eiseman, Univ.of Colorado Medical Center, Denver 11/88; Wobbes TH, et.al. “The year Book of anesthesia”, 1991, p,310-12 "La sangre alogénica es potencialmente letal. Transmite una gran cantidad de enfermedades infecciosas." Surgical Rounds. “Transfusión de sangre perioperatoria”.

Dr. Carlos Reyes Ortíz. Hemodilución Normovolémica. Servicios de Información de Hoeschst, Argentina, SA. "Numerosos estudios han permitido establecer que una reducción del hematocrito y por consecuencia del contenido arterial del oxígeno no era necesariamente deletérea para el organismo, en la medida que los mecanismos compensadores entran en juego de manera de mantener o aún mejorar el transporte sistémico de oxígeno ... En la evolución del hombre se desarrollaron, a través de miles de años, reservas que le permiten perder tres cuartas partes de los glóbulos rojos y hasta un 25% de su volemia.

XXIII Congreso Latinoamericano de Anestesiología. II COngrerso Ibero Latinoamericano de Anestesiología, Cuba, Forum, Dic. 1995 "En todo momento debemos mantener la normovolémia... Recordó los diversos trabajos experimentales y clínicos que demuestran que oxigenación tisular no se altera e inclusive puede mejorar al descender el hematocrito lo cual se explica, según el orador, por la mejor distribución del flujo sanguíneo capilar, aumento de la extracción de oxígeno y la disminución de la viscosidad sanguínea. Cuestiones religiosas: A propósito de ello se señaló que han llegado a casos de hemodilución extrema con hematocritos de 15%. Respecto a la seguridad de los valores de hematocrito el Dr. Henny dijo que valores de 20% de Ht son critico pero seguros. Aportó resultados de una recopilación de estudios de hemorragias en los Testigos de Jehová que totalizan 4200 casos resaltando que le fallecimiento se relacionó con Ht inferiores al 10%.

"Los glóbulos rojos (GR) normalmente se utilizan en las transfusiones para aumentar la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre circulante. A través de este aumento, la entrega de oxígeno a los tejidos debería subir, o sea mejorar la oxigenación de los tejidos y la función de la célula. Sin embargo, en realidad, la sangre de banco tiene una pequeña capacidad de entrega de oxígeno(1,2.) Los GR guardados-enfriados están desprovistos de 2,3 DPG y pueden requerir de 24 a 30 horas para regenerar el 2,3 DPG. Esto deja a la molécula de hemoglobina como el portador de un oxígeno con más de un 80% de deterioro en su habilidad para transportar y descargar oxígeno a la periferia (3). Los autores(4) implican tres mecanismos por el cual los GRs de banco impiden la entrega de oxígeno. 1.- Uno es la pérdida de 2,3 DPG. 2.- Otro es el hecho que el almacenamiento con frío de los glóbulos cambia su elasticidad que lleva a "a la reducir la velocidad de los GR en los microcapilares y a su obstrucción." Esto puede contribuir a su destrucción temprana y a su incapacidad de atravesar a los capilares más pequeños y a los vasos sanguíneos parcialmente obstruidas. 3.- En tercer lugar, hemoglobina libre que está presente en grandes cantidades en la sangre de banco (más de 600 mg/dL), tiene una afinidad por el óxido nítrico 8,000 veces mayor que su afinidad con el oxígeno(5).

La hemoglobina libre se liga con el óxido nítrico. Esto produce una extrema vasoconstricción en la periferia el cuál reduce la entrega de oxígeno a estas áreas mientras aumenta la demanda de oxígeno por la producción de óxido nítrico. El resultado es que se disminuye disponibilidad del óxido nítrico que lleva a la vasoconstricción en los tejidos privados de oxígeno de esta forma causando una isquemia significativa. La producción de óxido nítrico de las células endoteliales aumenta en respuesta a esta rápida absorción ávida de la hemoglobina libre la cual impulsa un incremento en la demanda y el consumo de oxígeno de los tejidos locales. Los datos clínicos de pacientes en cuidado intensivos con isquemia intestinal muestran escasos resultados en aquellos que recibieron sangre alogénica comparados con a aquellos que no la recibieron(6). Otra razón para transfundir sangre alogénica es aliviar los síntomas secundarios a la anemia aguda o sub-aguda. Muchos de tales síntomas pueden ser el resultado un volumen circulante inadecuado, no de la propia anemia. Frecuentemente restaurando al paciente a un estado del euvolemico se eliminan estos sintomas(7).

1. Fitzgerald RD, Martin CM, Dietz GE, Doig GS, Potter RE, Sibbald WJ. Transfusing red blood cells stored in citrate phosphate dextrose adenine-l for 28 days fails so improve tissue oxygenation a rats. Crit Care Med. 1997;25(5):726-32. 2. Shah DM, Gottlieb ME, Rahm RL, Stratton HH, Barie PS, Paloski WH, Newell JC. Failure of red blood cell transfusion to increase oxygen transport or mixed venous P02 in injured patients. J Trauma 1982;22(9):741-6.
3. Kahn RC, Zaronlis C, Goetz W, Howland WS. Hemodynamic oxygen Transport and 2,3-diphosphoglycerate changes after transfusion of patients in acute respiratorv failure. Intensive Care Med. 1986;12(1):22-5.
4. Marik PE, Sibbald WJ. Effect of stored-blood transfusion on oxygen delivery it patients with sepsis. JAMA 1993;269(23):3024-9
5. Stamler JS, Jia L, Eu JP, McMahon TJ, Demehenko IT, Bonaventura J, Gernert K, Piantadosi CA. Blood flow regulation by 5-nitrosohemoglobin it the phsysiological oxygen gradient. Science 1997;276:2034-7.
6. Hébert PC et al. A multicenter; randornized, controlled clinical trial of transfusion requirements it critical care. Transfusion Requirements it Critical Care Investigators. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl. J Med. 1999;340(6):409-17.
7. Landow L. Perioperative hemodilution. Can J Surg. 1987;30(5):321-5.

Hillman RS. Pérdida de sangre en la anemia aguda. Hematology, 4º Edición, 1990 págs.700-704 "El primer requerimiento en el manejo de un paciente con hemorragia aguda es el mantener el adecuado volumen sanguíneo y prevenir el choque. Esto puede hacerse con la infusión de soluciones cristaloides (electrolíticas); soluciones coloides de proteínas plasmáticas, albúmina, o hidroxietil starch... Para la adecuada resucitación del paciente que ha sufrido un severo shock hemorrágico, grandes volúmenes de soluciones cristaloides y coloides pueden brindar rápidamente la respuesta tanto al espacio intravascular y extravascular y restaurar la circulación hasta el punto en donde el transporte de la membrana celular pueda recuperarse. Basado en estas condiciones, las soluciones cristaloides, salina isotónica, o Lactato de Ringer son siempre la primera opción en la terapia de emergencia del paciente con hemorragia aguda. La confianza en la sangre entera para el tratamiento de la pérdida aguda sanguínea debe ser desanimada... Un innecesario y posiblemente dañino retraso en la terapia se agrega mientras los procedimientos de tipiado y las pruebas cruzadas se realizan antes de la transfusión. Adicionalmente, la sangre entera no siempre es confiable para producir una expansión adecuada del volumen. Una reacción el tejido extraño dentro del plasma o a las células en la sangre entera pueden interferir con la expansión del volumen y producir una contracción del volumen plasmático."

Report of the Presidential Commission on the Human Immunodeficiency Virus Epidemic, (1988). "En los centros de asistencia médica se deben implementar todas las estrategias razonables para evitar la transfusión de sangre de una persona a otra (transfusión homóloga) y sustituirla, siempre que sea posible, por la transfusión de la sangre del mismo individuo (transfusión autóloga). Las técnicas de transfusión autóloga disponibles en la actualidad incluyen la donación previa de la propia sangre del paciente, la recirculación de su propia sangre durante la cirugía (transfusión autóloga intraoperatoria), técnicas de dilución sanguínea (hemodilución) y recolección postoperatoria para retransfusión (recuperación postoperatoria). Los centros médicos deben emprender con ahínco la preparación de su personal en estos procedimientos, y el consentimiento informado para una transfusión de sangre o sus componentes debe incluir una explicación del riesgo implicado en la transfusión e información sobre las alternativas a la transfusión homóloga...La medida preventiva más segura con respecto al suministro de sangre es eliminar la exposición del paciente a la sangre de otras personas [...] ". James Wyngaarden y Lloyd Smith, Jr. La Ética en la práctica de la medicina “Respetar los agentes autónomos es reconocer con apreciación debida sus propios juicios, valores y puntos de vista, aun cuando se considera que sus juicios están equivocados”.

Manzone, Patricio s/autorización judicial. Expte. 2.948/94 -Juzgado Civil y Comercial Nº 4 – 17/03/95 “Tales distinciones para aceptar o descartar el consentimiento del paciente, no hacen mas que esconder el intento de que prime la propia conciencia por sobre la del paciente. Esto no resulta éticamente válido, pues o respetamos la decisión libre y consciente de otro ser humano (por mas que sea contraria a nuestra conciencia) o no la respetamos. Máxime teniendo en cuenta que quien ha de soportar las consecuencias (negativas o positivas según se mire) de una toma de decisión, es la persona misma, quien libre y conscientemente las acepta.”

 
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