Bloqueo de Bier Modificado

Bloqueo de Bier Modificado
Una alternativa sencilla, segura y económica

Dr. Ernesto Maldonado Carreño (titodoc@anestesia.com.mx). Anestesiólogo. Gabinete de Anestesia. Zaragoza 109-105, Celaya 38000, Gto. México.

Dr. José Cerón C. Médico Traumatólogo. Centro de Diagnóstico Médico. Blvd. A. López Mateos 1007-309 Ote. Celaya, Gto.

Dr. Raymundo Quintana T.

Trabajo realizado en el Centro Médico Quirúrgico de Celaya S. A. Blvd. A. López Mateos 1000 Ote.

ANTECEDENTES HISTORICOS. Si analizamos la descripción original que hizo Augusto Bier en 1908 al referirse a la anestesia regional intravenosa: "... Después de exanguinar el brazo afectado se coloca un torniquete neumático a cuatro dedos por encima de la articulación del codo y se expone la vena mediana la cual se cánula y se administran 100 c.c. de novocaina al 0.25%.....". vemos que las modificaciones que ha sufrido esta técnica son mínimas, a pesar de haber transcurrido casi 100 años de esta genial descripción. El desarrollo de nuevas técnicas y materiales para la terapia intravenosa, el descubrimiento de nuevos anestésicos locales, el monitoreo que permite la detección temprana de alteraciones que son potencialmente fatales, así como el conocimiento de la patología secundaria al uso inapropiado del torniquete neumático, han permitido enmarcar a esta técnica como un procedimiento cada vez mas seguro. Creemos que la enseñanza de esta técnica no ha sido lo suficientemente abordada , quizás por los justificados temores a los efectos colaterales graves, tales como la asistolia y la metahemoglobinemia, por lo que ha sido relegada como una técnica no de elección.

JUSTIFICACION. El momento económico por el que pasa nuestro país, nos obliga a implementar nuevas estrategias, las que que sin repercutir en la calidad y la seguridad del procedimiento anestésico, logren por sí mismas una abatimiento en los costos. Por otra parte los procedimientos quirúrgicos bajo el régimen ambulatorio son cada vez más frecuentes y buena parte de la patología quirúrgica de las extremidades encaja perfectamente en esta categoría.

Promedios	Distribución por sexo	Duración de la isquemia
Edad: 50 años	35 mujeres	20 minutos (mínimo)
Peso: 65 kg.	15 hombres	90 minutos (máximo)

Miembro Superior (Tipo de Cirugía): Ganglión 15 pacientes. Tenorrafia. 10 pacientes. Reducción cerrada de fractura tipo de tercio inferior de antebrazo 10 pacientes

Tenorrafia	Reducción cerrada fractura tercio distal antebrazo	Ganglión
9	11	15

Miembro Inferior (Tipo de Cirugía): Hallux Valgus 5 pacientes Osteotomía de ortejos. 2 pacientes Tenotomía plantar.2 pacientes Extracción de material de osteosíntesis. 2 pacientes. Exéresis ungueal Múltiple. 4 pacientes.

Extracción material osteosíntesis	Exéresis ungueal múltiple	Osteotomía de metatarsianos	Corrección de hallux valgus
3	4	4	5

DESCRIPCION DE LA TECNICA

1. Medicación preanestésica: 30 minutos antes del procedimiento recibieron por vía intravenosa 10 mg. de metoclopramida, 50 mg de ranitidina y 2 mg de midazolam.
2. Monitoreo: Presión arterial no invasiva, pulsoximetría y electrocardioscopio (Biochem 6100 Vital Signs Monitor).
3. En la extremidad por intervenir se coloca un catéter de teflón Nº 22 (Jelco azul) al cual se le deja el tapón oclusor y se cubre con un apósito estéril trasparente de 6X7 cm.(Tegaderm 3M). Por tratarse de cirugía distal de las extremidades se coloca el torniquete neumático (Walter-Kidde) lo más próximo al sitio quirúrgico (tercio medio o inferior de antebrazo o pierna según el caso).
4. Después de la antisepsia y asepsia, y una vez exanguinada la extremidad por intervenir, mediante el uso de una venda de smarch y se insufla el torniquete (300 y 500 mmHg. respectivamente). Una vez confirmado el correcto funcionamiento del mismo, el cirujano procede a la administración lenta (1 ml por segundo) de una solución de lidocaina al 0.5% (20 y 30 ml. respectivamente). En este momento se administran 50 microgramos de fentanyl lentamernte por vía intravenosa , y después de trascurridosr 5 minutos (periódo de latencia) se procede al acto quirúrgico en la forma acostrumbrada. En todos los casos (excepto la cirugía de ganglión) antes de efectuar la incisión se infiltra el campo operatorio con una solución (3 a 10 ml.) de bupivacaina simple al 0.5%.

RESULTADOS. Para la evaluación se consideraron los siguientes elementos: opinión del paciente, opinión del cirujano, calidad de la analgesia postoperatoria y por último costo comparativo con otras técnicas comunes de anestesia para cirugía de las extremidades.

1. Opinión del paciente. En este sentido la aceptación fue calificada como buena en 48 pacientes, los cuales manifestaron que en caso necesario, nuevamente optarían por esta técnica. Los dos restantes preferían una técnica de anestesia general pues no les pareció confortable el hecho de mantenerse despiertos.
2. Opinión del cirujano. La aceptación por parte del cirujano fue invariablemente buena en todos los casos.
3. Calidad de la analgesia postoperatoria. El tiempo promedio de estancia fue de 90 minutos y en ningún caso hubo necesidad de suministrar algún analgésico complementario.

Volverían a aceptar la misma técnica anestésica	Analgesia postoperatoria
No 4%	Aceptable 10%
Si 96%	Excelente 90%

4. Costo. En este rubro es interesante señalar una reducción entre un 40 a un 80% del costo en relación a las técnicas de anestesia general o regional convencionales, ya que además de no requerir equipo especial (excepto un catéter de teflón y dos jeringas de 20 c.c.) se minimiza el requerimiento de analgésicos y antieméticos en el postoperatorio.

MORBIMORTALIDAD. Bradicardia sinusal (autolimitada). 1 caso.

DISCUSION. Se encuentra ampliamente documentada la morbimortalidad por la absorción inadvertida de anestésicos locales al torrente sanguíneo. Existe una relación lineal entre aquella y la dosis total de estos. Por lo reducido del continente venoso demostrado mediante la flebografía practicada en algunos casos con el empleo de yodotalamato de meglumina (Conray TC43), el volumen de solución anestésica y la concentración necesarios son de tal magnitud que la dosis total en miligramos de lidocaína es notablemente baja. Se recomienda la administración lenta de la solución anestésica, con objeto de no vencer el sistema venoso valvular, asi como de evitar el paso de la misma a través de la circulación interósea. Lo limitado del continente venoso hace más seguro el procedimiento, ello lo pudimos corroborar en un caso en el cual la falla del torniquete fue total, donde únicamente presenciamos un episodio de bradicardia sinusal que cedió espontáneamente y que además el cirujano pudo continuar el procedimiento quirúrgico gracias al la infiltración del campo operatorio, hecha con antelación. Lo mismo podemos comentar en relación al torniquete. La morbilidad (lesión neurológica y trombosis profunda) está íntimamente relacionada con el tiempo y con el tipo de torniquete. Por otra parte la incomodidad al mismo es evidente cuando el tiempo de isquemia excede de 60 minutos. Por último, uno de los inconvenientes de la técnica de Bier clásica es la desaparición del efecto anestésico-analgésico en los siguientes 5 a 10 minutos de suprimir la isquemia. Este hecho no lo presenciamos en nuestra casuística, ya que en todos los casos el cirujano efectuó la infiltración complementaria del campo quirúrgico.

RESUMEN. Se presentan 50 casos de cirugía de manos y pies, de corta duración, manejadas bajo régimen ambulatorio mediante el empleo de anestesia regional intravenosa con lidocaina al 0.5% en pequeños volúmenes e infiltración complementaria del campo operatorio mediante bupivacaína. Esta técnica fue bien aceptada por el paciente y el cirujano. Con las modificaciones realizadas a la técnica clásica de Bier, logramos abatir el riesgo de complicaciones (particularmente cardiovasculares, neurológicas y hematologicas), convirtiéndose así en un procedimiento sencillo, económico y seguro para su aplicación en procedimientos como los señalados. Se anexa videograbación y flebogramas

BIBLIOGRAFIA.

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