Irene Fox, una anciana de 80 años de edad de Santa Rosa, Calif., se encontraba en mal estado de salud cuando fue admitida al Community Hospital en octubre, para practicarse pruebas para detectar un probable cáncer pancreático.

Cuando una enfermera fue a limpiar el catéter largo endovenoso central de esta paciente con solución salina, un procedimiento ya habitual, ella equivocadamente tomó una ampolleta de cloruro de potasio sin diluir, según el reporte del médico forense.

La hija de Irene Fox, Colleen, quien se encontraba con su madre en la habitación, vio a la enfermera administrar el medicamento por jeringa y escuchar a su madre decir en voz alta "duele, duele".

"Mi madre se levanto de la cama, convulsionó y murió escasos minutos después", Colleen Fox dijo: "fue terrible".

Tres meses después de la muerte de Irene Fox, otra paciente de 80 años de edad, Beverly Coffman de Windsor, murió en el Memorial Hospital de Santa Rosa también después de haber recibido accidentalmente una inyección de cloruro de potasio sin diluir, producto químico usado para ejecutar criminales condenados a pena de muerte.
Ambos hospitales permitieron que las ampolletas de cloruro de potasio se pudieran manejar en piso, a pesar de la reglamentación de un año anterior que recomendaba que estos medicamentos deberian ser guardados y restringidos exclusivamente por el servicio de farmacia del hospital como una medida precautoria.

La comunidad médica y oficiales del hospital dijeron que las muertes eran debidas a error humano y, como resultado, se retiraron de ambos hospitales las ampolletas de cloruro de potasio de las salas de pacientes, a excepción del servicio de terapia intensiva y servicio de urgencias.

"Es que algunas veces las cosas suceden y es trágico", dijo la directora de enfermería del Memorial Hospital la Srita. Robin Hagenstad.

Pero el presidente de una organización educativa nacional farmacéutica dijo que no debería haber sido necesario que alguien muriera para que los hospitales tomaran las medidas preventivas necesarias.

"Estos son accidentes que pueden prevenirse", dijo Michael Cohen, presidente del Instituto de Seguridad para la Práctica Médica en Warminster, Pensilvania, E.U.A.

"No hay ninguna razón para tener este medicamento (KCl) sin diluir en las farmacias. Es una atrocidad que los hospitales continúen teniendo este fármaco en las áreas de pacientes arriesgando la vida de aquellos", dijo Cohen.

En marzo de 1995, el Instituto envió una carta de advertencia a todas las farmacias intrahospitalarias y jefes de enfermería en el país, recomendando que el cloruro de potasio se retirara de toda sala clínica. La Institución, una organización no lucrativa, podía únicamente recomendar y no ordenar dichos cambios.

El Community Hospital fue el único hospital en el distrito de Sonoma, que en tiempos de la muerte de Irene Fox, todavía poseía ampolletas de cloruro de potasio concentrado en las salas de hospitalización y quirúrgicas. El hospital fue citado a declarar por la muerte de Irene Fox. El Memorial, donde murió Beberly Coffman, continúa bajo investigación, y donde todavía se encuentran ámpulas de KCl en la unidad de cuidados coronarios, sala de urgencias y terapia intensiva.

El Hospital Kaiser ya no usa los viales concentrados de KCl, pero sí cuenta con soluciones de KCl ya diluídas de la misma manufacturera.

El Memorial y los directivos del Community dijeron que estaban totalmente conscientes de la peligrosidad de los viales de KCl, pero que habían permitido su uso en salas ya que nunca antes habían tenido un problema con dicho medicamento desde que ellos tenían memoria.

"No hubo problemas anteriormente y tampoco hubo indicaciones por otra persona de que las hubiera habido", dijo Carol Hasselbrack, directora de enfermería del Community Hospital.

El cloruro de potasio frecuentemente se prescribe como un electrolito útil y benéfico, y las muertes accidentales por ésta son raras. La muerte de Irene Fox fue la primera muerte por este producto químico en el Community Hospital en el transcurso de 15 años, y la muerte de Beberly Coffman en el Memorial en el transcurso de 20 años, dijeron los directivos de los hospitales implicados.

De 7.4 millones de admisiones hospitalarias en todo el estado de California de 1994 a 1995, no hubo reportes de muerte por intoxicaciones accidentales, incluyendo cloruro de potasio y otros componentes electrolíticos, según la Oficina de Planeación y Desarrollo de Salud Estatal.

La comunidad médica está muy consciente y previsora de los peligros de los viales de concentrado de cloruro de potasio, y los directivos de los hospitales en todo el estado están de acuerdo en ello.

Artículos acerca de la peligrosidad del KCl y cartas de seguridad y recomendaciones han aparecido desde 1980 en numerosas publicaciones médicas, incluyendo la Revista de la Asociación Médica Americana. Incluso el programa de televisión "60 Minutos" ya ha reportado sobre el tópico.

"Esa es la razón por la cual no guardamos frascos de KCl en las unidades médicas o quirúrgicas", dijo Marty Peart, farmacólogo en el Columbia Healdsburg General Hospital.

En 1991, después de 40 a 50 muertes atribuidas a la administración de KCl concentrado, la Food and Drug Administration obligó colocar en las ampolletas de KCl distintivos negros en la punta de los viales y sus empaques. Tanto la ampolleta como el empaque dicen con letras rojas impresas la advertencia: "debe diluirse".

Sin embargo los pacientes continuaron muriendo por la inyección accidental de cloruro de potasio concentrado sin diluir.

En octubre, la publicación USP Quality Review, una revista para farmacólogos y farmacéuticos, enlistaba 23 administraciones accidentales de KCl desde que la etiqueta de advertencia se había colocado a los viales de potasio. 7 de estos pacientes habían muerto.

La carta de recomendaciones del Instituto de Seguridad para la Práctica Médica sugería que el fármaco debería ser guardado exclusivamente en las farmacias del hospital, donde sería exclusivamente solicitada para el fin clínico y fuera de las salas clínicas. Muchos hospitales requieren de una segunda persona que revise el medicamento, concentración y cómo se va a administrar antes de que salga fuera de farmacia y se dosifique al paciente, comentaba Jeff Cox, farmacéutico del Community Hospital.

Las responsabilidades de las enfermeras son muy diversas. Ellas atienden a los pacientes, a los familiares de los pacientes e, inclusive, supervisan otras enfermeras más. Pero no hay quien revise por doble ocasión la administración de estas ampolletas de KCl.

Para empeorar la situación, la forma y el color de las etiquetas del fármaco contantemente están cambiando cuando los hospitales cambian de laboratorio a laboratorio para conseguir los precios más bajos, comentaba Rita Colthurst, supervisora de enfermería del Columbia Palm Drive Hospital.

"No interesa la ampolleta que tú elijas, siempre y sin ninguna excusa hay que leer las etiquetas del medicamento", decía Colthurst. .

El Instituto para la Seguridad de la Práctica Médica cree que las muertes por administración incorrecta de cloruro de potasio continuarán hasta que este medicamento sea retirado de las salas de hospitalización, refiere Cohen.

"No importa que sea la mejor enfermera de todo el país, los accidentes van a suceder, lo cual preocupa y aumenta los costos hospitalarios, la fácil disponibilidad de acceso al KCl, el stress al cual se encuentra enfermería, particularmente en servicios de cuidados intensivos y recuperación postanestésica", mencionaba Cohen. "Las enfermeras tratan de hacer su labor lo mejor posible, pero el sistema hospitalario hace que en algun momento caigan en el error.

A pesar de lo ya descrito en la literatura médica y de los avisos de prevención por parte del Instituto antes mencionado, el Community Hospital permitía la presencia de ampolletas de cloruro de potasio en las salas de internamiento , hasta la muerte de Fox el 15 de octubre, mencionaba Hasselbrack.

"Si algún tipo de medicación se ordena al paciente, incluyendo cloruro de potasio, está registrado en las órdenes médicas del expediente". También mencionaba.

El Memorial Hospital, atento de los peligros del cloruro de potasio, retiró los viales de este producto de las salas de hospitalización y quirúrgicas a principios de la década de los 90's, refería Hagenstad. Pero los directivos sí la permitían en la sala de cuidados coronarios e intensivos en donde Coffman, quien sufría de insuficiencia cardíaca congestiva, murió el 14 de enero por la inadecuada administración de potasio.

Los pacientes cardiópatas necesitan de soluciones de cloruro de potasio concentradas ya que no toleran la administración intravenosa de grandes vólumenes de líquido, explicaba Hagenstad, así que la presentación de cloruro de potasio concentrado en viales continuaba en sala de cuidados coronarios y terapia intensiva.

El médico tratante de Beberly Coffman le prescribió furosemida, forma genérica del diurético Lásix, ya que su debilitado sistema circulatorio no podía mover los líquidos de los diferentes espacios en forma correcta y fuera de la circulación. Los niveles de potasio disminuyen cuando se administran diuréticos, por lo que está indicada la administración intravenosa de KCl.

En una declaración del médico forense del distrito, la enfermera que atendía a Coffman dijo haber tomado equivocadamente la ampolleta de KCl concentrado e inyectarla sin diluir en vez de furosemida.

Coffman se quejó de una sensación de dolor ardoroso y cayo en paro cardiaco. Casi simultáneamente la enfermera se dio cuenta de su error y retiró la jeringa, pero fue demasiado tarde, mencionó el médico forense. Las maniobras de resuscitación fueron ineficaces.

El vial del diurético era completamente diferente en tamaño y color que el vial del cloruro de potasio. El diurético era guardado en la sección de medicamentos del paciente, mientras que el potasio provenía del almacén de medicamentos.

Los directivos del hospital prefirieron no discutir la causa de la confusión para proteger a la enfermera.

En el caso de Irene Fox, el médico del Community Hospital había prescrito KCl en su forma diluída durante varios días después de su admisión en el hospital, y después cambió a una solución de alimentación parenteral que incluía electrolitos. Pero el farmacéutico del hospital no fue notificado de dichos cambios y continuó enviando las ampolletas de KCl al gabinete de medicamentos de Fox, según se cita en el Departamento de Servicios de Salud.
 

"Nunca esperé que todo fuera admitido por alguien", dijo Collen Fox, maestra de Los Angeles, Calif.
 

Loriann DeMartini, la investigadora estatal del Departamento de Servicios de Salud en relación a las muertes de Irene Fox y Beberly Coffman, dijo que la sensación de dolor quemante que mencionó Coffman antes de morir es signo de la administración intravenosa de KCl intravenoso sin diluir.

"Inyectar cloruro de potasio sin diluir en las venas tiene el mismo efecto que inyectar ácido clorhídrico", refirió la investigadora, "el cloruro de potasio literalmente quema las venas".

El oficio escrito del forense reporta que en la bandeja de medicamentos, tanto la ampolleta de solución salina y la de cloruro de potasio tenían etiquetas de color rosa. Actualmente el hospital tiene un nuevo laboratorio que les provee las ampolletas de solución salina con etiquetas de color verde pálido, mencionó Cox, el farmacéutico del Community Hospital.

"Si se pueden juntar ambos tipos de ampolletas ellas deben etiquetarse mejor", dijo Colleen Fox, " aparentemente es una equivocación muy fácil de llevarse a cabo y también fatal".

Aproximadamente el 60 por ciento de los 156 hospitales investigados en 1995 por el Instituto de Seguridad Médica habían proscrito la presencia de KCl concentrado en viales en las áreas de hospitalización, mencionó Cohen , pero en muchas ocasiones este cambio sólo se lleva a cabo hasta que alguien muere por aplicación de KCl.

"En cualquier otra industria, generalmente aprenden de un sólo accidente. Todas las aerolíneas aprenden de cada uno de los accidentes sucedidos en las demás", dijo Cohen, "pero los hospitales no se comunican los unos con los otros. En cada una de las muertes por aplicación inadecuada de cloruro de potasio, el hospital no tomó ninguna medida precautoria hasta la muerte del paciente".

El reporte forense de ambas muertes, Fox y Coffman, confirmaba la administración accidental por sobredosis de KCl, de tal manera que los cargos por homicidio no se llevaron a cabo. De todas maneras los hospitales tienen más preguntas que hacerse, no discuten los hallazgos del forense, aunque están prevenidos en caso de que el litigio se presente.

Michael Casey, el abogado de la familia de Irene Fox, dijo "la mala práctica de la Medicina por negligencia profesional debe ser considerada para muy probable litigio legal".

"Esta fue obviamente una tragedia que pudo evitarse fácilmente", dijo, "al parecer la enfermera tomó equivocadamente el vial incorrecto".

Ambas enfermeras se encuentran bajo investigación y una muy posible acción disciplinaria por el Comité de Enfermeras Registradas, dijo Susan Brank, vocero de las mismas.

El Departamento de Servicios de Salud citó al Community Hospital por tres cargos por la muerte de Irene Fox, pero este departamento no puede imponer castigos sino sólo requerir acciones correctivas. El Memorial Hospital se encuentra también bajo investigación.

Los cargos contra el Community Hospital incluyen el haberle administrado el medicamento equivocado, falta de comunicación entre el médico tratante y el responsable de farmacia y el haber retrasado el aviso de muerte de Irene Fox al estado. El Departamento de Servicios de Salud se enteró del suceso por otra persona anónima.

En documentos que se proveyeron para investigación, Hasselbrack dijo que el hospital no creyó que la muerte de estos pacientes estuvieran dentro del criterio de "cosas inusuales que ocurren y amenazan la seguridad, salud y bienestar de los pacientes".

La muerte de Irene Fox fue un incidente aislado y la enfermera fue inmediatamente suspendida, de tal forma que ya no había ninguna amenaza en el bienestar, seguridad o salud de los demás internos, dijo Hasselbrack.

"Nosotros no tuvimos en ningún momento la intención de esconder los hechos", dijo, "nosotros creímos siempre estar actuando en la forma correcta".

El Memorial Hospital notificó al Estado inmediatamente el fallecimiento de Beberly Coffman.

En ambos hospitales no contribuyeron a sendas muertes los grados de trabajo y profesionalidad de las enfermeras. En el Community Hospital la enfermera tenía ya más de 10 años trabajando en él, y además se encontraba bajo el cuidado de 5 pacientes más, el caso típico y rutinario de carga de trabajo, dijo Hasselbrack. DeMartini, quien investigaba los casos de muerte, confirmó que el nivel de trabajo de ambas enfermeras era el correcto. El incidente ocurrió en el inicio de cambio de turno, por lo que la fatiga no pudo ser un factor desencadenante de esta tragedia, dijo DeMartini.

"La enfermera era una persona perfectamente consciente de lo ocurrido y quien aceptaba toda la responsabilidad del hecho. Ella se encontraba muy consternada", mencionó DeMartini.

En el Memorial Hospital, la enfermera también poseía experiencia de varios años y se encontraba atendiendo a otros cuatro pacientes más. DeMartini no comentó más sobre dicho caso ya que se encuentra todavía en investigación.

Los hospitales no mencionarían si las enfermeras regresarían o no a su trabajo.

Copyright 1997, The Press Democrat. Reimpreso bajo permiso.