Administración Epidural Inadvertida de Cloruro de Potasio

Mujer negra de 24 años de edad, programada para operación cesárea electiva. Le cirugía se realizó bajo anestesia epidural lumbar. Inadvertidamente se administraron 25 mcg de sufentanyl diluídos en 10 ml de cloruro de potasio 15% en vez de solución salina al 0.9%. Esta solución de KCl se inyectó al espacio epidural por el catéter al finalizar la operación cesárea para control de dolor postoperatorio. Dos horas después de la inyección de esta mezcla, la paciente presentaba un nivel anestésico sensitivo hasta T1 y diaforesis por arriba de éste. También se presentaron espasmos musculares dolorosos por debajo de T1. Una hora más tarde se presentó hipertensión arterial sistémica que requirió la administración de 10 mg de hidralazina y 25 mg de labetalol IV para su tratamiento. Recibió oxígeno nasal suplementario. Se administraron 10 mg de dexametasona para prevenir el edema de médula espinal. 10 mg de diazepam IV más 75 mg de meperidina se administraron para dar analgesia y sedación. La recuperación total se presentó a las 12 horas de la administración inadvertida de potasio peridural.