Succinilcolina (suxametonio) y Pseudocolinesterasa
 
SUCCINILCOLINA (Anectine, Ectinex, Uxicolín®)
 

En 1906, varios investigadores reportaron las propiedades fármaco-biológicas de los derivados de la colina, dentro de las cuales se encontraba la succinilcolina. Dichos investigadores se interesaron muy poco por la SC (succinilcolina), ya que no les interesaba su efecto de relajación sobre la musculatura esquelética y lo que buscaban en ella era otra cosa. De esta forma, la SC permaneció guardada hasta 1949, cuando nuevos investigadores se dieron cuenta del poder de esta droga de provocar relación muscular y parálisis en los animales cuando se les inyectaba, que tenía una latencia y duración de corta acción y que se eliminaba rápidamente por hidrólisis en plasma por la pseudocolinesterasa. Estas investigaciones habían comenzado desde 1941 en estudio en caballos. En 1950-1951 se realizaron extensos estudios de este compuesto en animales y, al mismo tiempo en varios países, llevando a la introducción de la SC en los inicios de la década de los 50's para su uso clínico.

Los primeros estudios refirieron que la SC no poseía efectos colaterales indeseables y que era muy segura, incluso a dosis 650 veces mayores que las necesarias para provocar parálisis muscular al animal y que no había toxicidad alguna ni peligro mientras se mantuviera la respiración artificial hasta la desaparición de su efecto paralizante. Esto era usualmente atribuido a que la molécula de succinilcolina no era otra cosa que dos moléculas de acetilcolina unidas. Más adelante, al degradarse la SC, se convierte en succinilmonocolina, después en ácido succínico y colina como productos finales. Estos dos últimos, productos naturales del organismo que no poseén toxicidad alguna, o si la hay es mínima. Ya que la SC fue introducida a la clínica las características de su bloqueo se estudiaron y reportaron. La SC actúa como la molécula de la acetilcolina, en la placa neuromuscular produciendo despolarización. A partir de que el fármaco es distribuido por la circulación sanguínea a todo el organismo, todas las placas neuromusculares se exponen a la SC y se despolarizan. Desafortunadamente, para el organismo que recibe este medicamento, esto ocurre en todos los músculos flexores y extensores al mismo tiempo, causando fasciculaciones musculares y mialgia secundaria. Esta mialgia generalizada secundaria puede ser muy intensa (tipo síndrome gripal) y hasta incapacitante, sobre todo en personas muy musculosas. También se empezaron a reportar casos de bloqueo neuromuscular mucho más prolongado que la normalidad después de múltiples dosis o por infusión continua. Este bloqueo era similar a la parálisis muscular provocada por los relajantes musculares no despolarizantes o competitivos, y fue llamado "bloqueo dual" o "bloqueo desensibilizante". Generalmente podía ser revertido con la administración de neostigmina y no se entendía con exactitud el por qué de estas características "anómalas", inclusive actualmente. Supuestamente, este "bloqueo dual" no aparece si no se excede la dosis de 3 mg/kg de peso, pero esta cifra ya tiene 20 años de antigüedad, fecha a partir de la cual poco se ha estudiado de la SC. Años más tarde se encontró relación con pacientes que tenían colinesterasas atípicas y prolongación del efecto paralizante de la SC. A pesar de la supuesta gran seguridad de esta droga, aparecieron problemas en algunos pacientes. Los primeros casos de muerte provocados por CS se reportaron en pacientes con quemaduras muy extensas, en aquellos con neuromiopatías confinados a la cama y en pacientes con padecimientos neuropáticos. Rápidamente se descubrió que estas muertes eran debidas a hiperkalemia. Los problemas cardiacos se caracterizaban por bradicardia o inclusive paro cardiaco. También se reportó edema pulmonar en niños, en una entidad conocida hoy como hipertermia maligna. En 1979, una carta al editor de la revista Anesthesiology describió las similitudes entre la distrofia muscular y la hipertermia maligna (HM), incluyendo el paro cardiaco y la mioglobinuria. A partir de entonces se refirió en las etiquetas de este medicamento el uso limitado y precautorio para su uso en niños. También se demostró que la SC causaba aumento importante de la presión intraocular, por las fasciculaciones de los músculos oftálmicos, cayendo en desuso para cirugía oftálmica. En 1984, Rockoff reportó que el 1% de los niños expuestos a SC y halotano desarrollaban espasmo muscular de maseteros con la dificultad que conllevaba este evento para poder ventilar a los pacientes. Van Der Speck, en 1987 y 1988, midió la apertura oral y la tensión de ambos músculos maseteros antesy después de la administración de SC endovenosa, concluyendo que un buen porcentaje de los niños desarrollaban espasmo maseterino después de haber recibido SC. La succinilcolina todavía permanece en el mercado mundial con nosotros, es muy barata, permanece en los refrigeradores para asegurar su potencia y proscrito su uso en pacientes infantiles y con estómago lleno. Generalmente, cuando se administra algún relajante muscular no despolarizante o competitivo antes de la SC, las fasciculaciones musculares se eliminan y se tiene un bloqueo neuromuscular corto. Sin embargo, en algunas ocasiones, este método de "precurarización", puede provocar parálisis musculares de 45 hasta 240 minutos de duración. Algunos relajantes musculares no despolarizantes nuevos e introducidos al uso clínico muy recientemente han sido elogiados por no poseer los efectos colaterales indeseables y tan peligrosos que tiene la SC, sin embargo, nosotros los anestesiólogos continuamos usando SC en lugar de otros relajantes musculares menos agresivos. Los efectos colaterales de la succinilcolina son: bradicardia, taquicardia, disritmias cardiacas, hipotensión arterial, hiperkalemia, fibrilación ventricular, paro cardiaco, espasticidad muscular (en especial maseteros), mialgias, incremento de la presión intraocular, incremento de la presión intra-abdominal, incremento de la presión intracraneana, síndrome de hiperetermia maligna, alergias (desde un rash hasta choque anafiláctico). Aparte de lo mencionado, en relación a administrar un agente no despolarizante como "precurarización" para evitar las fasciculaciones musculares, se deben hacer los siguientes comentarios: en caso de usar curare, a 3 mg/70 kg, deben esperarse de 3.5 a 4 min para administrar la SC; el pancuronio no es buena elección, ya que inhibe la colinesterasa plasmática y prolonga el efecto relajante de la SC. También es conveniente recordar que algunas preparaciones oftálmicas interactúan con la SC, como algunos compuestos yodados de fósforo. También nuevos medicamentos para tratar la enfermedad de Alzheimer como el tracrine (Cognex™) y el donepezil (Aricept™), ambos son inhibidores de la colinesterasa plasmática reversibles.

Puede haber resistencia para la acción de la SC por incremento en la actividad de la colinesterasa plasmática y en la miastenia gravis, esta última debido a la disminución en la cantidad de receptores de acetilcolina.

 
PSEUDOCOLINESTERASA
 

Si esta es llamada "pseudo", es obvio que debe haber una "verdadera" colinesterasa, la actualmente llamada acetilcolinesterasa. El prefijo "pseudo" ya casi no se usa, y en vez de pseudocolinesterasa, se prefiere el término de "colinesterasa sérica", que es la enzima que inactiva a la SC. Existe exclusivamente un sólo gene responsable en la fabricación de colinesterasa sérica, y hay algunas personas que no la tienen. La pregunta es: ¿qué sucede con estas personas que no tienen colinesterasa sérica?. La respuesta es: no sucede absolutamente nada, estas personas son completamente sanas, exceptuando que no pueden metabolizar agentes externos como succinilcolina y mivacurio, de ahí que no se tenga ni la más remota idea para qué existe esta enzima.

La bioquímica molecular moderna ha encontrado con exactitud la estructura de esta enzima. Genéticamente está ligada a la secuencia de 1722 nucleótidos del ADN, que estructura o elabora 574 aminoácidos, con el potencial de construir varias formas diferentes o variantes de la enzima colinesterasa plasmática. Se han descrito sólo 25 diferentes variantes de esta enzima, de las cuales 17 no tienen, o tienen muy poca actividad como acetilcolinesterasa. Muy seguramente hay más variedades de colinesterasa sérica, activas e inactivas.

Cerce del 22% de la población general presenta la variante "K" de acetilcolinesterasa, cuyo punto de mutación se encuentra en la posición 539 y reduce la actividad de la colinesterasa sérica hasta un 30%. Las implicaciones de esto a la prolongación del efecto de la SC son entendibles.

Supongamos que se remite a un paciente para que se le realicen pruebas para ver su respuesta a la SC. Esto se obtiene cuantificando los niveles de acetilcolinesterasa sérica y obtener el número de actividad con dibucaína (número de dibucaína) o fluoruro. Este número de prueba nos da la cantidad de inhibición de la colinesterasa sérica por medio de estos dos componentes (dibucaína o fluoruro). Estas pruebas indican el porcentaje de la cantidad de enzima sérica inhibida. De ahí que, un número de dibucaína normal debe ser alto (>80), mientras que si es menor de 50 indica una actividad enzimática muy baja y, por lo tanto, duración de la relajación muscular por SC muy aumentado. Sin embargo, casi el 50% de los pacientes con respuestas anormales a la succinilcolina no pueden detectar por laboratorio la variante enzimática que presentan, pudiendo ser: por interacción medicamentosa o, definitivamente, por la presencia de colinesterasas no tipificadas en la actualidad (colinesterasas atípicas).

También existen variantes de acetilcolinesterasa, pero que poseen una actividad mucho mayor a la normalidad. Los pacientes que presentan esta variante enzimática tienen mayor resistencia a la actividad de la SC. Esto se presenta en el 9% de los europeos y en el 7% de los estadounidenses.

 
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