En los Estados Unidos de Norteamérica, de los 25 millones de pacientes que estarán bajo cirugía no cardiaca, cerca de 50 mil presentan infarto al miocardio perioperatorio (0.2%). Los pacientes que presentan cardiopatía coronaria isquémica tienen un 1.1% de incidencia perioperatoria de infarto miocárdico en cirugía no cardiaca. La mortalidad después de un infarto al miocardio en el perioperatorio es de un 26% a un 70% (30). Por lo tanto es muy importante identificar aquellos pacientes que están en mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiaca, para así poder corregir las condiciones que puedan intervenir negativamente en la evolución del paciente postquirúrgico. Todavía es controvertido el manejo preoperatorio del paciente cardiópata a quien se le va a realizar cirugía no cardiaca : ¿farmacoterapia ?, ¿revascularización miocárdica ?.

Los principales objetivos del manejo preoperatorio en estos pacientes son: la clasificación de su riesgo cardiaco perioperatorio y la disminución de este riesgo por medio de los tratamientos correspondientes. Estos últimos pueden ser: (a) modificación de la farmacoterapia o del tipo de intervención quirúrgica, (b) una monitorización transoperatoria exhaustiva, (c) una técnica anestésica correcta, y, posiblemente, (d) la revascularización miocárdica. La correcta valoración preoperatoria debe incluir : anamnesis, exploración física y sus condiciones, el solicitar e interpretar con cuidado las pruebas de laboratorio y gabinete solicitadas, información al paciente y familiares de los pasos clínicos, quirúrgicos y anestésicos a realizar, la selección de una buena premedicación anestésica y el obtener el consentimiento del paciente (41).

I. Clasificación General

Hay varias clasificaciones para obtener el riesgo cardiaco prequirúrgico. La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) tiene una clasificación según el estado físico: clase II, pacientes con cardiopatía asintomática ; clase III, angina controlada efectivamente con fármacos ; clase IV, pacientes con angina inestable ; y, clase V, pacientes con infarto miocárdico y choque cardiogénico. El valor predictivo de esta clasificación es muy limitada.

II. Clasificaciónes Funcionales

 La clasificación funcional de la New York Heart Association (ver tabla 1) es el siguiente :

III. Clasificaciones Generales de Riesgo

Goldman y colaboradores (14, 15) desarrollaron índices clínicos multifactoriales de riesgo cardiovascular para aquellos pacientes a quienes se les va a practicar cirugía no cardiaca, por medio de la identificación de factores de riesgo que predicen las complicaciones cardiacas perioperatorias o muerte. Los pacientes se asignan a cuatro diferentes clases de riesgo, según el número de puntos sumados (ver tabla 2): clase I, 0-5 puntos ; clase II, 6-12 puntos ; clase III, 13-25 puntos ; y clase IV, >25 puntos. El riesgo cardiaco perioperatorio de complicaciones es menor del 1% en la clase I, y de aproximadamente 78% en clase IV ; los factores de riesgo se suman en la tabla 2. Detsky y colaboradores (9) modificaron el original índice multifactorial de Goldman añadiendo más variables (las diferentes clases de la Sociedad Cardiovascular Canadiense, como son la angina inestable, e historia previa de edema pulmonar). También en esta clasificación a mayor puntaje mayor riesgo cardiovascular perioperatorio ; sin embargo, no es tan exacta en predecir la morbilidad cardiaca en pacientes con bajo riesgo (Goldman clase I y II) (11, 34). Lette et al (28) encontraron que, ni la clasificación de Goldman ni la de Detsky, son útiles como riesgo cardiovascular predictivo en pacientes con bajo riesgo.

IV. Indices de Cirugía Cardiaca.

Factores de riesgo preoperatorios que influyen en la morbimortalidad postoperatoria en cirugía a corazón abierto: comparación de 5 estudios:

• Edwards et al (10): choque cardiogénico, bomba balón intraaórtico preoperatorio, infarto miocárdico <21 días, nitratos IV, cirugía de urgencia, cardiopatía izquierda, femenino, neumopatía;
• Hannan et al (18): fracción de eyección ventricular izquierda <20%, accidentes traumáticos, cirugía previa de corazón abierto, insuficiencia renal, insuficiencia coronaria, cardioinfarto previo, femenino, diabetes y obesidad;
• Higgins et al (20): cirugía de urgencia, insuficiencia renal, cirugia a corazón abierto previa, insuficiencia ventricular izquierda, insuficiencia mitral, edad mayor de 70 años, diabetes mellitus, peso menor de 65 kilos, anemia;
• Kurki, Kataja (25): patología cerebrovascular, diabetes, cirugia de urgencia, arritmias cardiacas, cardioinfarto previo, fracción de eyección ventricular izquierda menor de 49%, edad mayor de 70 años, insuficiencia renal, neumopatía;
• Parsonnet et al (36): edad mayor de 80 años, cirugía a corazón abierto previa, cirugía de urgencia, insuficiencia renal, insuficiencia mitral, estenosis aórtica, cirugía valvular, estado de salud limítrofe.

Referencias: