Valoración del Riesgo Preoperatorio
 

En los Estados Unidos de Norteamérica, de los 25 millones de pacientes que estarán bajo cirugía no cardiaca, cerca de 50 mil presentan infarto al miocardio perioperatorio (0.2%). Los pacientes que presentan cardiopatía coronaria isquémica tienen un 1.1% de incidencia perioperatoria de infarto miocárdico en cirugía no cardiaca. La mortalidad después de un infarto al miocardio en el perioperatorio es de un 26% a un 70% (30). Por lo tanto es muy importante identificar aquellos pacientes que están en mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiaca, para así poder corregir las condiciones que puedan intervenir negativamente en la evolución del paciente postquirúrgico. Todavía es controvertido el manejo preoperatorio del paciente cardiópata a quien se le va a realizar cirugía no cardiaca : ¿farmacoterapia ?, ¿revascularización miocárdica ?.

Los principales objetivos del manejo preoperatorio en estos pacientes son: la clasificación de su riesgo cardiaco perioperatorio y la disminución de este riesgo por medio de los tratamientos correspondientes. Estos últimos pueden ser: (a) modificación de la farmacoterapia o del tipo de intervención quirúrgica, (b) una monitorización transoperatoria exhaustiva, (c) una técnica anestésica correcta, y, posiblemente, (d) la revascularización miocárdica. La correcta valoración preoperatoria debe incluir : anamnesis, exploración física y sus condiciones, el solicitar e interpretar con cuidado las pruebas de laboratorio y gabinete solicitadas, información al paciente y familiares de los pasos clínicos, quirúrgicos y anestésicos a realizar, la selección de una buena premedicación anestésica y el obtener el consentimiento del paciente (41).

 

I. Clasificación General

Hay varias clasificaciones para obtener el riesgo cardiaco prequirúrgico. La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) tiene una clasificación según el estado físico: clase II, pacientes con cardiopatía asintomática ; clase III, angina controlada efectivamente con fármacos ; clase IV, pacientes con angina inestable ; y, clase V, pacientes con infarto miocárdico y choque cardiogénico. El valor predictivo de esta clasificación es muy limitada.

II. Clasificaciónes Funcionales

 La clasificación funcional de la New York Heart Association (ver tabla 1) es el siguiente :

  • Clase 1, se refiere al paciente sintomático sólo con ejercicio muy intenso. Clase 2, sintomático con ejercicio moderado Clase 3, sintomático con ejercicio límite (subir escaleras o caminar una o dos cuadras).
  • Clase 4, sintomáticos con el menor esfuerzo o, inclusive, en descanso.
La clasificación funcional de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS) del angor pectoris es similar a la New York Heart Association (ver tabla 1) (7).
 
NEW YORK HEART ASSOCIATION
CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY
Clase 1
Asintomático con actividad física normal
Clase I
Las actividades de rutina no causan 
angina de pecho
Clase 2
Síntomas con actividad normal; poca limitación de actividades
Clase II
Poca limitación con actividades de 
rutina
Clase 3
Síntomas con algunas actividades de rutina; limitación de actividades
Clase III
Marcada limitación de las actividades
de rutina
Clase 4
Síntomas con cualquier actividad; incluso en reposo
Clase IV
Incapacidad para desarrollar cualquier
actividad sin presentar molestia
Tabla No.1
 

III. Clasificaciones Generales de Riesgo

Goldman y colaboradores (14, 15) desarrollaron índices clínicos multifactoriales de riesgo cardiovascular para aquellos pacientes a quienes se les va a practicar cirugía no cardiaca, por medio de la identificación de factores de riesgo que predicen las complicaciones cardiacas perioperatorias o muerte. Los pacientes se asignan a cuatro diferentes clases de riesgo, según el número de puntos sumados (ver tabla 2): clase I, 0-5 puntos ; clase II, 6-12 puntos ; clase III, 13-25 puntos ; y clase IV, >25 puntos. El riesgo cardiaco perioperatorio de complicaciones es menor del 1% en la clase I, y de aproximadamente 78% en clase IV ; los factores de riesgo se suman en la tabla 2. Detsky y colaboradores (9) modificaron el original índice multifactorial de Goldman añadiendo más variables (las diferentes clases de la Sociedad Cardiovascular Canadiense, como son la angina inestable, e historia previa de edema pulmonar). También en esta clasificación a mayor puntaje mayor riesgo cardiovascular perioperatorio ; sin embargo, no es tan exacta en predecir la morbilidad cardiaca en pacientes con bajo riesgo (Goldman clase I y II) (11, 34). Lette et al (28) encontraron que, ni la clasificación de Goldman ni la de Detsky, son útiles como riesgo cardiovascular predictivo en pacientes con bajo riesgo.

 
Calificación de GOLDMAN
Calificación de DETSKY
Variable
Ptos
Variable
Ptos
Edad >70 años
5
Edad >70 años
5
Cardioinfarto <6 meses
10
Cardioinfarto <6 meses
10
ECG: ritmo no sinusal o extrasístoles 
ventriculares
7
Cardioinfarto <6 meses
5
Extrasístoles ventriculares (>5 p.m.)
7
Angina inestable <3 meses
10
Ingurgitación venosa yugular o ritmo
galopante
11
Edema pulmonar en <1 semana
10
Estenosis aórtica
3
Edema pulmonar en el pasado
5
Cirugía de urgencia
4
Ritmo sinusal y extrasístoles auriculares
5
Cirugía de tórax, abdominal o aórtica
3
Ritmo no sinusal y extrasístoles ventriculares
5
Mal estado orgánico general
3
CCS clase III
10
    
CCS clase IV
20
Estenosis aórtica severa
20
Cirugía de urgencia
10
Mal estado orgánico general
5
Puntos totales posibles 
53
Puntos totales posibles
120
 

IV. Indices de Cirugía Cardiaca.

Factores de riesgo preoperatorios que influyen en la morbimortalidad postoperatoria en cirugía a corazón abierto: comparación de 5 estudios:

  • Edwards et al (10): choque cardiogénico, bomba balón intraaórtico preoperatorio, infarto miocárdico <21 días, nitratos IV, cirugía de urgencia, cardiopatía izquierda, femenino, neumopatía;
  • Hannan et al (18): fracción de eyección ventricular izquierda <20%, accidentes traumáticos, cirugía previa de corazón abierto, insuficiencia renal, insuficiencia coronaria, cardioinfarto previo, femenino, diabetes y obesidad;
  • Higgins et al (20): cirugía de urgencia, insuficiencia renal, cirugia a corazón abierto previa, insuficiencia ventricular izquierda, insuficiencia mitral, edad mayor de 70 años, diabetes mellitus, peso menor de 65 kilos, anemia;
  • Kurki, Kataja (25): patología cerebrovascular, diabetes, cirugia de urgencia, arritmias cardiacas, cardioinfarto previo, fracción de eyección ventricular izquierda menor de 49%, edad mayor de 70 años, insuficiencia renal, neumopatía;
  • Parsonnet et al (36): edad mayor de 80 años, cirugía a corazón abierto previa, cirugía de urgencia, insuficiencia renal, insuficiencia mitral, estenosis aórtica, cirugía valvular, estado de salud limítrofe.

Referencias:

7. Campeau L: Canadian Cardiovascular Society Functional classification of angina pectoris [letter]. Circulation 54:522, 1976.
9. Detsky A, Abrams H, Forbath N: Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. Arch Intern Med 146:2131, 1986.
10. Edwards FH, Albus RA, Zajtchuk R, et al: Use of a Bayesian statistical model for risk assessment in coronary artery surgery. Ann Thorac Surg 45:437, 1988.
11. Fleisher L: Preoperative cardiac evaluation of the patient undergoing major vascular surgery. Anesthesiol Clin North Am 13:53, 1995.
14. Goldman L: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgery: Ten year status report. J Cardiothorac Anesth 1:237, 1987.
15. Goldman L, Caldera D, Nussbaum S, eta al: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 197:845, 1977.
18. Hannan EL, Kilburn H, O'Donnell J, et al: Adult open heart surgery in New York State: An analysis of risk factors and hospital mortality rates. JAMA 264:2768, 1990.
20. Higgins TL, Estafanous FG, Loop FD, et al: Stratification of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients. JAMA 267:2344, 1992.
25. Kurki T, Kataja M: Prediction of postoperative morbidity in CABG surgery: The CABDEAL-score. Anesthesiology 83(suppl):1107, 1995.
28. Lette J, Waters D, Bernier H, et al: Preoperative and long term cardiac risk assessment. Ann Surg 216:192, 1992.
30. Mangano DT: Assessment of risk for cardiac and noncardiac surgical procedures. Anesthesiol Clin North Am 9:521, 1991.
34. McEnroe CS, O'Donnell TF, Yeager A, et al: Comparison of ejection fraction and Goldman risk factor analysis to dipyridamole-thallium imaging 201 studies in the evaluation of cardiac morbidity after aortic aneyrysm surgery. J Vasc Surg 11:497, 1990.
36. Parsonnet V, Dean D, Bernstein AD: A method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation 79(suppl):3, 1989.
41. Roizen M: Preoperative patient evaluation. Can J Anaesth 36:S13, 1989.
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