La terapia preoperatoria del paciente con enfermedad isquémica coronaria para cirugía no cardiaca debe enfocarse en aliviar la isquemia miocárdica y el tratamiento del daño isquémico, especialmente en la insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias. Los principios importantes son: la optimización del balance entre el suministro miocárdico de oxígeno y la demanda, prevenir la hipercoagulabilidad, y prevenir el espasmo coronario.

En el músculo cardiaco isquémico la demanda de oxígeno excede el suministro de oxígeno. Los niveles de hemoglobina deben ser óptimos entre 10 y 12 g/dl para tener buen transporte y suministro de oxígeno. En pacientes con valvulopatía, los niveles altos de hemoglobina (viscosidad incrementada) pueden disminuir el flujo a través del orificio valvular estenótico. El tratamiento consistirá en incrementar el aporte de oxígeno incrementando el flujo sanguíneo coronario y disminuyendo la demanda de oxígeno del corazón por medio de la disminución de la frecuencia cardiaca.

Los mejores fármacos antianginosos usados actualmente son los bloqueadores beta-adrenérgicos, los agentes bloqueadores de los canales lentos del calcio y los nitratos. Es muy importante mantener los medicamentos beta-bloqueadores u otra terapia antianginosa concomitante durante todo el período perioperatorio, para así prevenir efectos indeseables por supresión medicamentosa y evitar isquemia miocárdica perioperatoria. Los beta-bloqueadores son más efectivos en prevenir la isquemia miocárdica perioperatoria que los calcio-antagonistas (35, 43). Los beta-bloqueadores protegen el tejido miocárdico después de un infarto miocárdico, claro está, si su administración no está contraindicada (46). El diltiazem (bloqueador de canal de calcio) tiene un efecto adverso y contraproducente después de la aparición de infarto miocárdico (16). La demanda miocárdica de oxígeno también se encuentra incrementada con la hipertensión arterial; de ahí que, los pacientes con farmacoterapia antihipertensiva deben continuarla durante todo el período perioperatorio.

Los pacientes que reciben terapia anticoagulante durante tiempo prolongado (para fibrilación atrial, prótesis valvular cardiaca, trombosis venosa profunda, tromboembolismo cerebral previo, etc.) deben descontinuar la administración de warfarina (coumadin) de 3 a 5 días antes de la cirugía (cirugía mayor). Si existe el riesgo de tromboembolismo, debe iniciarse la administración intravenosa de heparina antes de la cirugía y administrarse la última dosis 6 horas antes de ésta o revertirse con protamina. En situaciones de urgencia, los efectos de la warfarina deben revertirse por medio de la administración intravenosa de vitámina K (10 a 25 mg IV o intramuscular). El efecto de la vitamina K es evidente 12 a 24 horas después de su administración parenteral. Idealmente, el ácido acetilsalicílico debe dejar de administrarse por lo menos 1 semana antes de la cirugía mayor, para permitir la recuperación funcional de las plaquetas. El tiempo de protrombina, el tiempo parcial activado de tromboplastina y la cuenta plaquetaria son suficientes para darnos guía de la terapia anticoagulante o su reversión en la mayoría de los pacientes (32). Los pacientes con valvulopatía congénita o adquirida (estenosis aórtica, prolapso valvular mitral, regurgitación mitral, endocarditis previa, fiebre reumática previa) o prótesis valvular cardiaca deben tener profilaxis antibiótica antes de la cirugía.

La American Heart Association ha publicado sus regímenes para profilaxis de la endocarditis bacteriana (8). Para procedimientos dentales, amoxicilina 3 g VO 1 hora antes, seguido de 1.5 g 6 horas después. Para aquellos pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda eritromicina 1 g VO 1 hora antes y seguido de 0.5 g 6 horas después. El régimen parenteral recomendado para pacientes de alto riesgo es ampicilina 2 g IV o intramuscular y gentamicina 1.5 mg/kg intramuscular o IV 30 minutos antes de la cirugía. Para pacientes alérgicos a la penicilina, se recomienda tratamiento con vancomicina 1 g IV (administrados en el transcurso de 1 hora y 1 hora previa a la cirugía). En caso de cirugía gastrointestinal o del tracto genitourinario debe añadirse gentamicina 1.5 mg/kg intramuscular o IV.

Referencias: