En base a la evaluación preoperatoria del paciente, las pruebas de laboratorio, electrocardiografía, imagenología y de radionucleótidos deben solicitarse. Estas pruebas de laboratorio y gabinete no sustituyen definitivamente una anamnesis muy cuidadosa. Estas pruebas sólo deben solicitarse si los resultados de ellos influirán en el tratamiento y monitorización perioperatorios. A los pacientes con cardiopatía deben solicitarse exámenes para corroborar anemia, diabetes mellitus e insuficiencia renal. Pruebas de función hepática deben solicitarse si el paciente presenta insuficiencia cardiaca congestiva (posible estasis venosa hepática) o falla cardiaca derecha. Electrolitos séricos si el paciente recibe diuréticos o presenta nefropatía. El examen general de orina debe solicitarse si se sospecha infección de vías urinarias o nefropatía. De todas maneras, en muchas instituciones hospitalarias, la extensa solicitud de pruebas de laboratorio es rutina en todos los pacientes (22, 32). La radiografía de tórax debe pedirse a todos los pacientes mayores de 60 años, aunque en algunos hospitales se les solicita a una edad menor. Los pacientes con valvulopatía cardiaca o cardiopatía isquémica coronaria deben contar con una telerradiografía de tórax no mayor de 1 mes de anterioridad. En un 70% o más de los pacientes con cardiomegalia esto es una indicación de una fracción de eyección ventricular izquierda disminuída (<40%), lo cual es predictivo de morbilidad cardiaca perioperatoria (3).

La electrocardiografía se recomienda a todos los pacientes mayores de 35 a 40 años de edad que serán intervenidos quirúrgicamente (32). Se han observado en estos pacientes anormalidades en el ECG en un 14% a 53%. Todos los pacientes con angor pectoris deben tener un ECG preoperatorio (monopolares, bipolares y precordiales). Las anormalidades electrocardiográficas preoperatorias se presentan en el 40% - 70% de los pacientes coronariópatas que son programados para cirugía no cardiaca. Los cambios en el segmento ST y cambios en la onda T son los hallazgos más comunes en estos casos (65% a 90%) (30). La electrocardiografía ambulatoria (monitorización Holter) puede detectar los episodios de cardiopatía isquémica silente en pacientes coronariópatas. Del 20% a 40% de los pacientes quirúrgicos con o en riesgo de cardiopatía isquémica coronaria tienen frecuentemente episodios de isquemia miocárdica silenciosa (no sintomática) durante las 48 horas previas a la cirugía (23).

La electrocardiografía durante el ejercicio tiene sus ventajas, ya que es un método no invasivo para detectar cardiopatía coronaria isquémica (27). Esta prueba de esfuerzo incrementa progresivamente el trabajo miocárdico y su demanda de oxígeno, provocando o no, isquemia miocárdica. Hay varios protocolos para realizar esta prueba de esfuerzo, pero la más comunmente usada es la prueba de Bruce (22). La frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco aumentan durante el ejercicio. La contractilidad y tensión de la pared cardiaca son determinantes en el consumo de oxígeno, la cual aumenta hasta 4 veces más durante el esfuerzo máximo del ejercicio. Una reducción de la reserva coronaria en la cardiopatía isquémica resulta en isquemia miocárdica y arritmias (30). Los cambios electrocardiográficos en el segmento ST (depresión 0.1 mV o elevación 0.2 mV 80 segundos después del punto J) son diagnósticos de cardiopatía coronaria isquémica, y los signos clínicos de disfunción ventricular izquierda también son hallazgos considerados como positivos a isquemia. La derivación electrocardiográfica donde primero aparecen los cambios en el segmento ST es la derivación que debe monitorizarse durante todo el perioperatorio, si es posible. La frecuencia cardiaca y presión arterial sistémica no deben exceder los valores en los cuales aparecen los cambios isquémicos durante la prueba de esfuerzo. Algunos pacientes no pueden realizar ejercicio con sus extremidades inferiores ya que presentan insuficiencia vascular periférica de miembros pélvicos. Dichos pacientes pueden realizar una prueba de esfuerzo con sus miembros superiores (ergometría de brazos).

Los métodos con radionucleótidos para valorar la perfusión miocárdica y su viabilidad pueden realizarse con o sin agentes farmacológicos o ejercicio para inducir isquemia miocárdica (17). Hay varias técnicas que pueden ser ensayadas, incluyendo imagenología con talio, escintilografía, o tecnecio (sestamibi o teboroxima), o ventriculografía con radionucleótidos (4, 27). El radionucleótido más comunmente usado en imagenología es el talio-201 (TL-201). Hay dos métodos de radioimagen: la imagen plana y, la más reciente, tomografía computarizada por emisión de fotones (4). El TL-201 es un radionucleótido producido por ciclotrón con una vida media de 72 horas. Mimetisa al potasio y es captado por las células miocárdicas no isquémicas.

Referencias: