Una de las obligaciones principales del anestesiólogo es preparar al paciente y el quirófano para una anestesia segura. De 1 a 2 millones de muertes anuales se presentan en Estados Unidos de Norteamérica relacionadas a enfermedad cardiovascular. La presencia de enfermedad cardiovascular es importante en el paciente que va a recibir anestesia para cirugía .

En los Estados Unidos 3 millones de 25 millones de pacientes sometidos a cirugía tienen enfermedad arterial coronaria, siendo la morbilidad cardiaca muy alta, lo cual ha hecho necesario un estudio mayor del paciente cardiópata y solamente después de un concienzudo conocimiento del estado hemodinámico y la severidad de la cardiopatía, se pueden considerar los riesgos de complicaciones, y se podrá establecer un plan de monitorización, tratamiento preoperatorio, manejo anestésico, anticipándose a las necesidades terapéuticas o manejo de las alteraciones hemodinámicas intraoperatorias, así como prevenir las necesidades especiales de cuidados intensivos, para cada paciente en particular.

Además de la evaluación preoperatoria de rutina, el paciente cardiópata, requiere de una serie de estudios especializados, para poder identificar el estado y gravedad de la cardiopatía y así clasificarlo con fines pronósticos, de monitoreo y manejo anestésico. Dentro de los datos de evaluación preoperatoria de rutina, a la cual estamos acostumbrados como anestesiólogos, debemos destacar los siguientes aspectos:

1. Edad: En edades avanzadas es frecuente encontrar una serie de limitaciones subclínicas de la reserva fisiológica, aunque no es en sí misma la edad cronológica, pero sí la fisiológica la causa de aumento del riesgo anestésico quirúrgico, a mayor edad, parecen responder los pacientes menos bien al estrés, siendo más prolongada su estancia en cuidados intensivos.

2. Hipertensión arterial: Se considera hipertensión arterial sistémica cuando la tensión arterial se encuentra por arriba de 140/90 mmHg. Esta afecta a más de 59 millones de pacientes y de estos aproximadamente el 40% se encuentran sin, o con muy pobre tratamiento médico. La hipertensión produce aumento de las resistencias periféricas, disminución del volumen intravascular, aumento de la respuesta presora y presencia de edemas. La mayoría de las hipertensiones se encuentran con el apellido de esencial, estas cuando no tiene variaciones con el ritmo circadiano se considera de alto riesgo, en tanto que cuando se asocia con el ritmo circadiano se asocia con hipertrofia de ventrículo izquierdo.

En estudios epidemiológicos, la hipertensión sistólica ha sido un predictor más consistente que la diastólica, de riesgo de enfermedad arterial coronaria. Sin embargo en cirugía no cardiaca no se ha fundamentado como predictor de complicaciones cardiacas.

La hipertensión en admisión nos habla de un mal tratamiento y puede ser causa de hipertensión durante la laringoscopía e intubación endotraqueal, en el 75% se encontró isquemia, que requirió de vasodilatadores. Los pacientes sin, o con mal control de la hipertensión se asocian a isquemia, infarto de miocardio, disrritmias y hasta paro cardiaco, por el contrario los pacientes con un buen control de la hipertensión, se disminuyen las evidencias de complicaciones.

Pacientes con historia de hipertensión arterial, con frecuencia desarrollan episodios hipertensivos perioperatorios. Hay que recordar que los pacientes con hipertensión son más propensos a tener angor pectoris, y cuando esta se aúna a infartos de miocardio previos, o a insuficiencia cardiaca congestiva, aumenta el riesgo de eventos cardiacos mayores después de cirugía. Cuando la tensión arterial diastólica esta por arriba de 110 y la sistólica de 180 se incrementa el riesgo de complicaciones cardiacas en cirugía no cardiaca. Se han recomendado la aplicación de beta antagonistas 90 minutos antes de la anestesia como dosis única, disminuyéndose con esto la incidencia de complicaciones.

3. Diabetes mellitus: Es un factor de riesgo para enfermedad arterial coronaria, y con frecuencia presentan isquemia silenciosa e infarto de miocardio silencioso, a través de una neuropatía sensorial que ha sido postulada, pero sin comprobación. Los episodios silenciosos, han sido asociados con importantes cambios fisiológicos. Deanfield ha encontrado disminución significativa del flujo coronario durante los episodios de depresión asintomática del segmento ST. El ECG y la autopsia muestran que la isquemia subendocardica y transmural así como el infarto de miocardio pueden ocurrir sin síntomas, especialmente en pacientes con diabetes mellitus. La incidencia de isquemia miocardica silenciosa es un indicador significativo de morbilidad, esta es la causa más común de muerte en diabéticos adultos, por lo que la presencia de diabetes podría aún en ausencia de sintomatología, ser motivo de estudios diagnósticos preoperatorios más especializados, aunque por sí sola no parece ser un factor de riesgo mayor para complicaciones cardiacas postoperatorias.

4. Tabaquismo: Se relaciona en forma muy importante con el desarrollo de enfermedad arterial coronaria, ya que causa cambios agudos en el flujo coronario y en el transporte de oxígeno, y no es sorprendente que cause episodios agudos de isquemia, sin embargo en forma independiente no es predictor de complicaciones postoperatorias. También es de hacer énfasis en que el fumador crónico tiene una alta prevalencia de enfermedad pulmonar, la cual prolonga la recuperación postoperatoria, incrementándose el riesgo de neumonias, que aunada a enfermedad arterial coronaria complican el curso postoperatorio.

6. Hiperlipidemia: Es un factor predisponente para la enfermedad arterial coronaria, pero la hiperlipidemia por sí misma no parece ser un factor de riesgo quirúrgico.

7. Obesidad: No es predictor aislado de riesgo de complicaciones cardiacas postoperatorias.

8. Historia familiar de coronariopatía: Por sí sola no es predictiva de riesgo de complicación cardiaca postoperatoria.

9. Cirugía de urgencia: Cuando es una urgencia la cirugía, la evaluación preoperatoria y, sobre todo la estabilización de los posibles procesos, es probable que no se puedan corregir antes de que el paciente sea transladado a quirófano, como serían alteraciones electrolíticas, renales, hepáticas, anemia o pulmonares, de donde el riesgo de complicaciones quirúrgicas y un curso perioperatorio inestable aumenta, siendo más común eventos cardiacos perioperatorios en este tipo de cirugía.

10. Infarto al miocardio previo: Ha sido considerado como un riesgo mayor de complicaciones cardiacas. Cuando éste ha sido en los 6 meses previos a la cirugía, se considera de alto riesgo, con muerte de un 30% (27-37%) cuando es en los primeros 3 meses, 15% (11-16%) entre 3 y 6 meses, y después de los 6 meses declina a cerca de 5%. Para determinar las posibilidades de infarto recurrente se debe de valorar la presencia o ausencia de ondas Q, siendo la presencia de esta de menor riesgo que la ausencia, pues esto da un marco de estratificación en alto o bajo riesgo de acuerdo a sus características clínicas y estado funcional en tolerancia al ejercicio, fracción de eyección del ventrículo izquierdo así como la severidad en la persistencia de isquemia o insuficiencia cardiaca congestiva lo que ha dado como consecuencia que más recientemente se haya reportado baja incidencia de reinfartos en cirugía durante los primeros 3 meses, estas series reportan un riesgo entre 5 y 17% para infarto de miocardio recurrente y muerte cardiaca en pacientes seleccionados y con una monitorización intensa durante la cirugía y en el postoperatorio. Rao en 1983 reporta riesgo de 1,5% en pacientes con infarto de miocardio de menos de 6 meses.

En esta época de terapia trombolítica, los datos anteriores no son aplicables a todos los pacientes. Teóricamente, pacientes que han tenido una lesión coronaria solitaria puede considerarse de bajo riesgo.

11. Historia de insuficiencia cardíaca congestiva: Esta situación hace evidente una disfunsión ventricular izquierda, con reducida de la fracción de eyección, siendo esta un determinante mayor de pronóstico en pacientes con enfermedad cardiaca. La presencia de un tercer ruido, o de distensión yugular, tienen un especial alto riesgo de congestión o edema pulmonar postoperatorio, siendo también importante, en estos pacientes, el tratamiento instalado y la respuesta a éste.

Los Criterios de Boston se basan en 3 categorías: historia clínica, examen físico y Rx de tórax. Los criterios de Framingham se basan en disminución del gasto cardiaco, aumento de presión de llenado del ventricular, aumento de resistencias vasculares sistémicas y acidosis.

12. Historia de disritmias cardíacas: Se asocian con enfermedad arterial coronaria extensa y disfunción de ventrículo izquierdo, y cuando se encuentran durante el perioperatorio se asocian con un riesgo incrementado de complicaciones cardiacas cuando se encuentran unidas a enfermedad cardiaca.

Cuando las arritmias se asocian a insuficiencia cardiaca congestiva, da la pauta para hablar de aumento en la mortalidad, los latidos auriculares y ventriculares prematuros o la presencia de otro ritmo diferente al sinusal, aumentan el riesgo perioperatorio. El solo tratamiento antiarrítmico, por sus complicaciones postoperatorias, podrían ser mas deletéreas que benéficas.

13. Historia de angor pectoris: En el trabajo original de Goldman, no fue un dato predictivo, sin embargo Shah, encontró que es un importante factor predictivo. La importancia de la angina estable como factor de riesgo es controversial, sin embargo cuando se presenta una angina inestable se habla de mayor riesgo, siendo también importante el control medicamentoso con beta-bloqueadores, nitratos y bloqueadores de los canales de calcio, lo cual reduce el riesgo de eventos isquémicos perioperatorios, por lo que su manejo debe ser continuado y administrado intravenoso, tópico, o sublingual en pacientes que no pueden utilizar la vía oral.

En la angina estable crónica se debe determinar el patrón y los síntomas asociados; cuando hay pobre tolerancia al ejercicio, se requiere de un conocimiento mayor del paciente con pequeña información diagnóstica adicional, para determinar si pueden ser beneficiados por revascularización o angioplastía coronaria. La angina inestable se asocia con alta morbilidad a largo plazo, habla de aceleración en la ateroesclerosis, lo cual aunado a los cambios en la adhesividad plaquetaria durante el perioperatorio aumenta el riesgo, los pacientes con angina inestable tienen 28% de tener complicaciones que pueden llegar hasta la muerte, por lo que representan un riesgo prohibitivo, las cirugías no cardiacas solo deben realizarse en caso de urgencia, implementando el tratamiento médico y los cuidados dada la posibilidad del uso de balón de contrapulsación, para disminuir el riesgo (Shah, Fleisher; Anest y anal 1992).

Uno de los factores más importantes es determinar la presencia y severidad de enfermedad isquémica activa, ya que esta ultima se correlaciona con el pronóstico y dado que no todos los pacientes presentan la sintomatología típica, sino que algunos muestran datos atípicos, estos se deben relacionar con otros datos de la historia para pensar en enfermedad arterial coronaria. La angina puede ser estable o inestable, lo cual habla de la severidad, algunos pacientes con angina, no tienen dolor con la actividad, pero pueden tener episodios severos durante el reposo o en la noche, siendo asociados con espasmos coronarios o angina de Prinzmetal, la cual puede o no asociarse con enfermedad arterial coronaria arteroesclerosa coexistente. Otras causas que dan molestias similares son la cardiomiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica, y es importante distinguirlas de una variedad no cardiaca de enfermedades que producen molestias similares, principalmente de la pared torácica, pleural, gastrointestinales y de vías biliares.

14. Medicación preexistente: Una historia de medicamentos para corrección de trastornos cardiovasculares previa, o bien presente, así como su uso puede ser obtenida de todos los pacientes; su continuación, tanto preoperatoria como en el intra y postoperatorio, podría estar basado en la misma historia de los medicamentos, los argumentos para mantener los medicamentos cardioactivos están a discusión. Al parecer no hay necesidad de suspender los medicamentos beta-bloqueadores.

Los pacientes clase I y II en cualquiera de estos criterios generalmente realizan actividades que requieren equivalentes metabólicos de energía y una reserva cardiaca similar a la que podría se requerida para procesos quirúrgicos en su mayoria, y por lo tanto tienen un relativo bajo riesgo para complicaciones cardiacas. Los pacientes clase III y IV son probablemente de muy alto riesgo siendo candidatos a medicación mas intensa previa a la cirugía, y si persisten los síntomas son candidatos a arteriografía coronaria y revascularización, cuando no se trata de cirugía de urgencia.

Para que estas clasificaciones sean aplicables, es necesario distinguir la capacidad funcional con relación a la frecuencia de presentación de los síntomas, así como del progreso que ha tenido la enfermedad cardiaca y la disminución voluntaria del ejercicio o actividad que hace el paciente.

Desafortunadamente estas clasificaciones se hacen difíciles de realizar en pacientes cuya capacidad de ejercicio es limitada por enfermedad vascular periférica, en ocaciones es necesaria la ayuda de otras pruebas diagnósticas para determinar el riesgo cardiaco y planificar el manejo perioperatorio.

Otras enfermedades cardiacas pero no coronarias pueden ser causa de alto riesgo, como es la estenosis aórtica por su susceptibilidad a desarrollar complicaciones si se presentan hipo e hipervolemia.

16. Examen físico:

En cuanto a las pruebas de laboratorio, es conveniente destacar la importancia del nitrógeno ureico superior a 50 mg/l00 ml, creatinina serica mayor de 3.0 mg/dl, así como la presencia de un potasio inferior a 3.0 mEq/l, HCO3 menor de 20 mEq/l, PO2 menor a 60mmHg o PCO2 mayor de 50 mmHg, anormalidad de SGOT, signos de insuficiencia hepática crónica. Otros estudios recomendados, aunque por sí solos no son predictivos de riesgo son: hematocrito, pruebas de función renal, glucemia, perfil de lípidos, pruebas de coagulación, enzimas cardiacas, debiendo ser usadas en forma racional. Sin embargo, gases en sangre arterial, pruebas de función pulmonar y enzimas hepáticas no son recomendadas como rutinarias.

18. Electrocardiografía: la ECG es importante cuando se encuentran los siguientes datos: infarto de miocardio previo, isquemia de miocardio, disrritmias y anormalidades de la conducción; estos datos por su significado son causa de aumento de riesgo. El ECG en reposo es normal en 25 a 50% de los pacientes con enfermedad arterial coronaria y probabnlemente no da el diagnóstico en un 25% adicional por bloqueos de rama o síndrome de WPW, sin embargo el ECG es una de las pruebas más importantes en pacientes con enfermedad arterial coronaria. En pacientes con isquemia, lesión e infarto, cambios de conducción y disrritmias puede tener un importante significado diagnóstico.

Isquemia e Infarto: Ondas T picudas seguidas por elevación del ST.

Infarto: Clasicas ondas Q si es transmural, o persistencia de la elevación del ST por varios dias (más de 0.04 seg y 1/3 de la R), esto se ve en el 50 a 70%.

Algunas veces se pueden presentar alteraciones del ECG que simulan infarto de miocardio, en presencia de angina de Prinzmetal, pericarditis, aneurismas ventriculares y daño subendocárdico, y tambien puede ocurrir pseudo normalización de la onda T y del segmento ST durante un verdadero infarto.

19. Radiografía de tórax: Cuatro índices radiográficos son indicadores específicos de función ventricular anormal en pacientes con enfermedad arterial coronaria, a saber:

20. Indices de riesgo multifactorial: Para cualquier paciente, el médico puede considerar gran cantidad de factores y sus interacciones, que pueden ser decisivos en la valoración de riesgo perioperatorio. Los índices de riesgo cardíaco multifactoriales disciernen de los más importantes de los muchos factores de riesgo potenciales para complicaciones cardíacas perioperatorias. Estos fueron diseñados para identificar los factores preoperatorios, que pueden afectar el desarrollo de complicaciones cardíacas en cirugía no cardíaca. Goldman identifica nueve factores independientes de los muchos factores de riesgo, los que tienen valor estadísticamente significativo, asignándoles un valor (puntaje) basado en su importancia en un análisis multivariable, con lo cual se realizaron cuatro grupos; siendo esta clasificación pronóstico de complicaciones cardiacas. Y una guía en el manejo del paciente.

El bajo riesgo no excluye de tener complicaciones, y el alto riesgo no quiere decir que el evento cardíaco tiene que suceder, este índice provee de una guía de probabilidades y sirve para valorar individualmente el beneficio contra el riesgo de una cirugía.

Una vez que los datos anteriores se han obtenido y se han ordenado, para obtener una clasificación de riesgo, pueden requerirse pruebas diagnósticas cardíacas suplementarias, para confirmar la presencia o ausencia de enfermedad arterial coronaria, con lo cual se puede beneficiar algún grupo de pacientes.

21. Pruebas de esfuerzo: Es bien conocido que muchos episodios de isquemia ocurren con un incremento previsto de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial sistólica (doble producto) el cual es relacionado a la demanda de oxígeno miocárdico. Esta prueba es el método para estimular el aumento del gasto cardíaco y determinar si la circulación coronaria y la función ventricular requerida son adecuadas para satisfacer las necesidades del ejercicio.

Se descubre isquemia a través de sintomatología, o bien cambia en el ECG (desviación del segmento ST, disrrítmias o defectos de conducción) así como anormalidades hemodinámicas. En ocasiones es difícil la distinción entre una prueba positiva o negativa, ya que hay falsas positivas comunmente en mujeres, en presencia de digoxina o síndrome de WPW, por lo que algunas veces se asocia con talio para validar la prueba, de donde esta prueba por sí sola no es adecuada para concluir si un paciente tiene o no enfermedad arterial coronaria.

Los criterios de positividad son:

22. Ventriculografía isotópica: La imagen radionuclear provee de información única para la detección del infarto de miocardio, cuantificación de las anormalidades en la perfusión miocárdica y del cálculo de la función ventricular, así como de los índices de movilidad de la pared. El conocimiento de estas técnicas y la habilidad para interpretarlas son importantes para el anestesiólogo, conociendo el infarto de miocardio preoperatorio, el monitoreo perioperatorio, tratamiento, tratamiento y agentes anestésicos, que son adecuados en su aplicación. Nos provee de un conocimiento del desarrollo ventricular izquierdo en reposo y ejercicio, pudiéndose obtener la fracción de eyección que es un importante predictor del resultado perioperatorio.

23. Captación de Talio (Cold Spot): Se distribuye dentro de las áreas perfundidas del miocardio después de inyección intravenosa. En muchos protocolos se realiza en el pico del ejercicio, si durante este hay defectos de captación, la imagen se repite 3 a 6 horas después en la fase de redistribución demostrándose la severidad de la isquemia; su ventaja es que no se ve afectado por anormalidades electrocardiográficas de reposo o la presencia de medicamentos. Cuando la captación es normal implica un buen pronóstico. Si se usa dipiridamol como antiadhesivo plaquetario y vasodilatador, puede tener un reflejo taquicardizante e incrementa el flujo en arterias coronarias normales, no así en arterias estenóticas, haciendo más notoria la isquemia, por el síndrome de "robo coronario", la ventaja de esta modalidad es que no se requiere de ejercicio. Otra variable es el uso de tecnesio (hot spot) para el diagnóstico de infarto del miocardio y su extensión.

24. Ecocardiografía: Tiene la capacidad de ser usado en el diagnóstico del infarto de miocardio agudo, cuando otras tecnicas como el ECG no se pueden interpretar. Tambien en la interpretación global de la función ventricular izquierda, el bidimensional da información de la fracción de eyección, volumen sistólico final y diastólico final, una idea circunferencial del movimiento de la pared y masa ventricular. Provee de datos cuantitativos y cualitativos de la movilidad de la pared y fracción de eyección del ventriculo izquierdo, éste aunado al doppler puede determinar flujos y gradientes de presión, estimación de estenosis valvular o regurgitación y cortocircuito intracardíaco.

25. Monitorización ambulatoria electrocardiográfica (Holter): Tradicionalmente ha sido usada para la detección de disrritmias y sólo recientemente se le ha dado valor en la detección de isquemia miocárdica, y ha funcionado como predictor de infarto de miocardio postoperatorio.

26. Cateterismo cardíaco: Es la única técnica diagnóstica que provee de información de la anatomía coronaria, además de todos los datos hemodinámicos, siendo una guía clara y definitiva en cuanto a pronóstico y plan de manejo.