1. Agentes anestésicos en cirugía ambulatoria.

2. Técnicas de reproducción asistida.

3. Anestesia en la paciente embarazada que será sometida a cirugía no obstétrica.

4. Aspiración del contenido gástrico.

5. Náusea y vómito en el postoperatorio.

6. La anestesia en la paciente lactante.

Probablemente una de las ramas de la anestesia donde se practican más procedimientos de tipo ambulatorio sea en el contexto de la ginecoobstetricia; las pacientes son jóvenes, generalmente sin patologías agregadas y los procedimientos de corta duración. El principal inconveniente es que los órganos reproductores de la mujer son internos, lo cual implica prácticamente en forma obligada el uso de la anestesia para tener acceso a ellos. La lista de estos procedimientos es larga, pero trataremos de enumerar los principales:

• Minilaparoscopía
• Legrado uterino instrumental
• Legrado Biopsia
• Ligadura de trompas
• Cerclajes uterinos
• Cirugía no obstétrica en la paciente embarazada
• Técnicas de reproducción asistida
• Anestesia para madres lactantes
• Colocación de DIU

Se define como el agente ideal aquel que posea las siguientes propiedades:

• Inducción rápida sin efectos secundarios.
• Mantenimiento anestésico uniforme con buen control fisiológico
• Que provoque amnesia
• Despertar rápido (recuperación inmediata)
• Alta rápida (recuperación intermedia)
• Pronto retorno a las actividades normales (recuperación tardía)
• Buena analgesia postoperatoria

• El tiopental sódico continúa siendo un agente adecuado para ciertos procedimientos, ya que en bolos únicos de 2.6 mg/kg provocan sueño de duración de 120 segundos y 5 minutos después los pacientes han sido capaces de caminar y contestar preguntas; en dosis de 4 mg/kg para procedimientos de 21 minutos de duración la paciente ha sido dada de alta a las 2 horas del recuperación.
• El propofol actualmente es el estándar de oro en cuanto a los inductores para cirugía ambulatoria, por sus propiedades de rápida recuperación, antiemesis y efectos sobre el estado de ánimo, sin embargo no debemos de perder de vista algunos de sus efectos secundarios, el principal de los cuales es la hipotensión (efecto miocárdico directo más vasodilatación). En combinación con los "fentaniles" provoca bradicardia intensa así como con la succinilcolina. Provoca mayor supresión de los reflejos de la vía aérea, lo cual puede ser de mayor utilidad para la instalación de la mascarilla laríngea, sin embargo provoca períodos de apnea mas prolongados que los barbitúricos. La popularidad del propofol depende de varios factores. Uno es la rápida terminación de su efecto debido su rápida redistribución, además se ha demostrado que su aclaramiento es más grande que el flujo hepático, lo cual implica aclaramiento no hepático, tal como el pulmón. Por otro lado, su alta solubilidad en grasas conduce a su acumulación en este tejido, que contribuye a la recuperación retardada después de la administración prolongada. Otro factor es la menor incidencia de náusea y vómito postoperatoria y por último es por el alto grado de satisfacción de los pacientes por retornar a un estado de conciencia más claro con mínimos efectos colaterales.
• El midazolam también ha sido utilizado como inductor en dosis de 0.2 a 0.35 mg/kg para procedimientos ambulatorios de cirugía laparoscópica de mínima invasión, sin embargo como es de esperarse, los tiempos de recuperación son más prolongados en comparación a los otros inductores, además por su potente efecto amnésico hay que tener en consideración que los pacientes pueden olvidar instrucciones que se les proporcionen a su alta.
• El etomidato también es util en dosis de 0.2 a 0.4 mg/kg , su principal utilidad es en pacientes con inestabilidad cardiovascular. Presenta efectos colaterales indeseables (náusea, dolor a la inyección, movimientos involuntarios).
• La ketamina se ha utilizado durante largo tiempo como inductor, sin embargo su utilidad se ve limitada por sus efectos psicoticomiméticos indeseables, pero tiene la ventaja de funcionar tanto por administración intramuscular como IV, lo cual proporciona ciertas ventajas en las pacientes con retraso mental o poco cooperadoras, las dosis recomendadas son IV 2 mg/kg e IM 2-4 mg/kg.
• El sevoflurano puede ser una buena alternativa como agente de inducción inhalatorio, se recomienda usarlo en concentraciones inspiratorias elevadas.

• Fentanyl: Las dosis recomendadas para pacientes ambulatorios es de 1 a 2 mcg/kg. El inicio de acción IV es rápido (2 min) y su tiempo de acción corto (45 min). Desafortunadamente la depresión respiratoria puede ser prolongada y recurrir de 30 minutos a 4 horas en el postoperatorio.
• Alfentanil: Su tiempo de redistribución es un poco más corto que el fentanyl, sin embargo, debido a su mayor solubilidad en lípidos y mayor unión a proteínas le confiere menor volumen de distribución incrementando su vida media de eliminación, por esta misma razón se aconseja utilizarlo en infusión en vez de bolos.
• La comparación entre estos dos fármacos para procedimientos ginecológicos menores muestra que el fentanyl provoca mayor rigidez torácica y mayor depresión respiratoria pero un costo significativamente menor, por otro lado, el alfentanil provoca mayor bradicardia e hipotensión moderada, pero mejor y más rápida recuperación.
• Remifentanil: Narcótico agonista puro que posee una enlace tipo éster en su molécula, lo cual lo hace único entre los narcóticos, toda vez que lo hace susceptible a ser degradado por las estearasas plasmáticas, por lo tanto se puede decir que posee una vida media terminal ultracorta (remifentanil 3.65 min , fentanyl 58.5 min). El inicio de su acción y el fin de la misma es muy rápido, motivo por el cual lo hace ideal para el manejo de la paciente ambulatoria, con bajo riesgo de recuperación retardada.
• Nalbufina: Existen estudios comparando este opioide agonista-antagonista al fentanyl, con dosis de 0.3 mg/kg y 1.5 mcg/kg respectivamente, en pacientes sometidas a procedimientos ginecológicos de tipo ambulatorio, demostrándose analgesia postoperatoria similar en ambos grupos, pero una incidencia mayor de náusea, tiempo de recuperación y efectos disfóricos con la nalbufina.

Siempre es importante tener en mente el efecto relajante de estos agentes sobre las fibras musculares del útero grávido.

• Isoflurano: Ha gozado de gran popularidad como agente de mantenimiento en cirugía ambulatoria. De hecho existen estudios comparándolo al propofol, obteniéndose resultados semejantes en cuanto a incidencia de vómito postoperatorio, y tiempo de recuperación. Una de sus principales ventajas es el bajo grado de biodegradación que sufre.
• Desflurano: Este nuevo agente inhalatorio, posee los tiempos de inducción y emersión más rápidos que existen, no sensibiliza el corazón a catecolaminas, pero puede ser muy irritante a la vía aerea, lo cual limita su uso como inductor inhalatorio y al mismo tiempo se ha culpado a esta propiedad de la descarga de catecolaminas que eventualmente produce durante el transanestésico.
• Sevoflurano: Al igual que el agente anterior posee tiempos muy rápidos que lo hacen muy atractivo para el manejo de la paciente ambulatoria. Una de sus principales características es su escasa irritabilidad a la vía aérea. Sin embargo existe cierta preocupación respecto a los compuestos resultantes de su metabolismo, aunque a la fecha no se han demostrado efectos comcluyentes en el humano.

• Succinilcolina: El relajante muscular despolarizante por antonomasia. Sus tiempos para iniciar y terminar su efecto lo hacen atractivo para la cirugía ambulatoria, sin embargo los efectos colaterales que posee limitan mucho su utilidad.
• Mivacurio: Nuevo agente no despolarizante del grupo de las benzilisoquinolinas, al igual que la succinilcolina es degaradado por la colinesterasa plasmática (cuidado en pacientes tomando agentes anticolinesterásicos, mostaza nitrogenada, ciclofosfamida y en portadores de enzima genéticamente atípica). Sus tiempos de inicio y fin de su acción son muy rápidos, careciéndo de los efectos indeseables de la succinilcolina, características que lo hacen ideal para la paciente ambulatoria. El único inconveniente que posee es la liberación de histamina que produce, pudiéndo provocar caídas en la TA.
• Cisatracurio: Posee características muy similares a su congénero el atracurio, pero con la ventaja de no provocar liberación de histamina.

En años recientes este tipo de procedimientos cada vez han venido siendo más populares y el papel del anestesiólogo es de suma importancia ya que la mayoría de estos procedimientos requieren anestesia (local, regional o general), para recoger o implantar los ovocitos, cigotos o mórulas, dependiendo de la técnica escogida. Estas células son extremadamente delicadas y cualquier medio ambiente agresivo puede aniquilar los esfuerzos para lograr el embarazo, esto coloca al anestesiólogo en una posición difícil, ya que el manejo anestésico es crucial para el desarrollo de tan delicacadas células. A continuación se mencionan los principales elementos de importancia para el anestesiólogo:

• Oxígeno: Las altas oncentraciones de este gas son tóxicas para los ovocitos y las primeras fases de desarrollo embrionario (concentraciones ideales 5-8 %). De tal forma parece prudente administrar en la madre la fracción inspirada más baja posible, monitorizando la oximetría para evitar desaturación en la paciente durante el procedimiento quirúgico.
• Anestésicos locales: Aunque aparentemente podrían parecer el método anestésico más seguro, se ha demostrado que concentraciones plasmáticas tan bajas como 1 mcg/ml son tóxicas para los ovocitos. Las concentraciones que se alcanzan al infiltrar 10 ml de lidocaína o 300 mg intramusculares pueden rebasar las concentraciones plasmáticas arriba señaladas. Aparentemente la bupivacaína posee ménos efectos tóxicos sobre las células.
• Hipnósis y sedación intravenosa: Muchos de estos procedimientos se realizan bajo anestesia local y sedación. En lo concerniente al midazolam, la literatura lo califica como un medicamento muy seguro sin efectos deletéreos para estas células embrionarias. El propofol y los barbitúricos también parecen ser muy seguros.
• Opioides: El que parece tener el perfil ideal en cuanto a la recuperación de la paciente es el alfentanil y además no ha demostrado efectos deletéreos sobre las células embrionarias. Los otros agonistas puros tampoco comprometen el desarrollo celular. Hay que tener en consideración para la paciente ambulatoria la incidencia de náusea y vómito postoperatorio que provocan estos agentes anestésicos.
• Oxido nitroso: Tiene la capacidad de ligarse a la vitamina B-12, la cual es necesaria para el funcionamiento de la metionina sintetasa, enzima involucrada en la replicación del ADN. Se han reportado efectos tóxicos sobre las células embrionarias con concentraciones bajas y cortos períodos de exposición (30 minutos). Por lo tanto parece prudente evitar su uso hasta no tener más información.
• Anestésicos volátiles: No existen evidencias estadísticas claras, sin embargo parece ser que el isoflurano en concentraciones bajas (0.5%) no representa mayor riesgo.

III. ANESTESIA EN LA PACIENTE EMBARAZADA QUE SERÁ SOMETIDA A CIRUGÍA NO OBSTÉTRICA

• Incidencia: 2 % de las pacientes embarazadas requieren cirugía en un momento dado.
• Causas: traumatismos, quistes de ovario, apendicitis, colecistectomía. Como cirugía ambulatoria evaluación de nódulos mamarios e incompetencia cervical, estudios de gabinete.

• Respiratorio: Mayor consumo de oxígeno, capacidad residual funcional reducida, elevación del volumen minuto y CO2 reducido, mayor incidencia de intubaciones difíciles.
• Cardiovascular: Incremento del volumen sanguíneo y del gasto cardiaco, anemia dilucional, compresión aortocava.
• Gastrointestinal: Tono del esfínter gastroesofágico reducido.
• Sistema nervioso central: CAM reducido en agentes volátiles así como reducción en los requerimientos de anestésicos locales.

Mantenimiento de la perfusión uterina: Evitar ante todo la hipoxia e hipotensión arterial sistémica materna, por cualquier efecto de sobredosis de anestésicos efectos secundarios de los mismos.

Valoración preoperatoria: En primer lugar, diagnosticar que la paciente se encuentra embarazada. Es de suma importancia explicarle a la paciente que su embarazo puede continuar perfectamente sin riesgos para ella o su hijo, que los fármacos anestésicos en su gran mayoría no son tóxicos. Cuando sea posible, retrasar el procedimiento al segundo trimestre, para reducir la preocupación acerca de la teratogenicidad y aborto espontáneo, mientras que el trabajo prematuro de parto no es tan frecuente como en el tercer trimestre. Se pueden utilizar medicamentos preoperartorios para reducir la ansiedad o el dolor, ya que esto puede disminuir la perfusión uterina. Hay que considerar la profilaxis contra broncoaspiración con antiácidos, procinéticos y bloqueadores H2. Considerar con el obstetra la posibilidad de tocolisis perioperatoria. Los agentes más frecuentemente usados son la indometacina y el sulfato de magnesio, de ellos, el primero tiene pocas implicaciones anestésicas, pero el sulfato de magnesio puede interactuar con los relajantes musculares y provocar hipotensiones difíciles de controlar ante sangrados u otras pérdidas de volumen.

Transoperatorio: No hay evidencia de que alguna técnica sea superior a otra, mientra se mantenga una oxigenación y perfusión adecuada. Si el campo quirúrgico lo permite, puede ser de utilidad mantener monitorización fetal. La pérdidad de la variación latido a latido es normal después de la administración de los agentes anestésicos, pero las desaceleraciones pueden indicar la necesidad de incrementar la oxigenación materna, incrementar la presión arterial, aumentar el desplazamiento uterino, cambiar los retractores o iniciar tocolisis. Los anestésicos volátiles deben ser mantenidos en concentraciones bajas para evitar hipotensión. Durante el primer trimestre, la ketamina en dosis superiores a 2 mg/kg puede provocar hipertonía uterina. Recordar que la vía aérea de la paciente embarazada está edematosa y vascularizada y la visualización puede ser más difícil.

En la cirugía laparoscópica, el neumoperitoneo con CO2 no causa cambios hemodinámicos fetales, pero causa acidosis respiratoria fetal, mantener la presión intraabdominal tan baja como sea posible, reducir el tiempo operatorio (y de insuflación) lo más posible, considerar usar N2O en lugar de CO2 como gas insuflador.

Postoperatorio: Mantener la oxigenación y el desplazamiento uterino. Cualquier analgésico sistémico puede provocar pérdida de la variabilidad latido a latido.

Teratógenos documentados: Inhibidores de la ECA, plomo, alcohol, difenilhidantína, carbamazepina, estreptomicina, kanamicina, cocaína, tetraciclina, warfarina, ácido valproico, dietiletilbestrol, derivados de la vitamina A, etc.

Principios para el manejo anestésico en la paciente embarazada (menos de 20 semanas):

• Posponer la cirugía al segundo trimestre si es posible.
• Solicitar asesoría preoperatoria a un obstetra.
• Consejo preoperatorio a la paciente.
• Usar profilaxis contra la broncoaspiración.
• Monitorizar y mantener oxigenación, normocarbia, normotensión y euglucemia.
• Usar anestesia regional cuando sea apropiado.
• Evitar N2O en altas concentraciones durante anestesia general.
• Documentar los tonos fetales antes y después del procedimiento.

• Consejo preoperatorio a la paciente.
• Discutir el uso de tocolíticos preoperatorios con el obstetra.
• Profilaxis antiaspiración.
• Después de la 24 semanas mantener desplazamiento uterino pre, intra y postoperatorio.
• Monitorizar y mantener oxigenación, normocarbia, normotensión y euglicemia.
• Usar monitoreo fetal intraoperatorio.
• Monitorizar contracciones uterinas postoperatorio

IV. ASPIRACION DE CONTENIDO GASTRICO:

Las pacientes embarazadas pueden requerir ciertos procedimientos quirúrgicos como pacientes ambulatorias. La broncoaspiración fué reconocida primeramente en la población obstétrica, y éste grupo ha sido tradicionalmente reconocido como de alto riesgo; los datos actualmente identificados como alto riesgo son: volumen crítico de 25 ml o 0.4 ml/kg y pH menor a 2.5. Existe incremento en la secreción de gastrina, distensión abdominal y retardo en el vaciamiento gástrico. Sin embargo se han realizado estudios de medición de pH y volumen gástrico los cuales no han demostrado diferencias en cuanto a estos valores comparados con pacientes no embarazadas. No obstante, la progesterona disminuye el tono del esfínter esofágico inferior, aún en etapas precoces del embarazo, de tal forma que la paciente embarazada con sintomatología de reflujo debe considerarse en riesgo de aspiración de contenido gástrico. Las pacientes diabéticas pueden presentar gastroparesia. En las pacientes fumadoras hay retardo en el vaciamiento gástrico, incremento en el volumen del mismo y disminución del tono del esfínter esofágico inferior, por lo tanto parece razonable recomendarle a las pacientes que eviten el cigarrillo cuando menos en la mañana de la cirugía.

El manejo transanestésico también interviene en la posibilidad de broncoaspiración. El hipo o el esfuerzo contra el tubo endotraqueal se ha asociado a episodios de reflujo. La mayoría de las aspiraciones, han sido precedidas de dificultades en la vía aérea tales como laringoespasmo. La posibilidad de fuga alrededor de los nuevos tubos endotraqueales de alto volumen y baja presión es muy real, de tal forma que se recomienda una aspiración meticulosa o incluso el empaque de la región cuando se detecta sangre o líquido gástrico en la hipofarínge. Un recurso para el manejo de la vía aérea en los pacientes ambulatorios es el uso de la mascarilla laríngea, la cual aunque presenta mayor riesgo de aspiración dado que no provoca un sello tan adecuado como el tubo endotraqueal, los estudios a este respecto no han mostrado diferencias en cuanto al número de casos de aspiración comparando los dos métodos.

Ingesta previa de alimentos: Las pacientes obstétricas programadas para cesárea han demostrado mayor volumen gástrico aquellas que permanecieron ingiriendo líquidos claros hasta 4 horas previas a la cirugía en comparación con las que se mantuvieron en ayuno durante más tiempo. También se ha comprobado que el uso de goma de mascar previo a la cirugía provoca un mayor riesgo incrementando el volumen gástrico con poco efecto sobre el pH pero con un claro incremento en el riesgo de aspiración.

Profilaxis contra la aspiración: Los antiácidos que no contienen partículas, han sido utilizados para incrementar el pH gástrico en forma rápida, sin embargo en ocasiones pueden ser de un sabor desagradable y provocar vómito, de tal forma que se recomienda que sean usados solamente en situaciones de emergencia como en la cesárea urgente. Otros agentes tradicionalmente utilizados son los bloqueadores de la secreción gástrica, a este respecto se ha visto que los agentes más efectivos han sido la ranitidina y la famotidina administrados de 2 a 4 horas previas a la cirugía, siendo superiores en cuanto a efecto y velocidad a los inhibidores de bomba de protones. De los agentes procinéticos dentro de los cuales el más popular es la metoclopramida, ha demostrado un efecto de incremento en el tono del esfínter esofágico inferior a los 3 minutos de una dosis intravenosa, tal efecto se potencia en combinación con agentes bloqueadores H2.

V. NAUSEA Y VOMITO POSTOPERATORIO

Uno de los procedimientos más frecuentes en la actualidad es la minilaparoscopía diagnóstica en pacientes del sexo femenino, que en ocasiones también es utilizada para procedimientos quirúrgicos menores como oclusión tubaria. Sin embargo, uno de los problemas más significativos en estas pacientes es la presencia de náusea y vómito postoperatorios, particularmente durante el primer tercio del ciclo menstrual, lo cual retarda o impide el alta de las pacientes. De los medicamentos más utilizados en la actualidad estan:

• Ondansetron, 4 mg IV
• Metoclopramida, 10 mg IV, 0.2 mg/kg
• Dexametasona, 0.17 mg/kg IV
• Droperidol 0.020 mg/kg IV , 0.75 mg, 1.25 mg (efecto más potente, recuperación prolongada).

• Utilizando agentes anestésicos que prevengan la aparición de náusea y vómito . El ejemplo más claro es el propofol.
• Empleamdo combinaciones de los agentes antieméticos, pero siempre con ondansetron 4 a 8 mg como base.

VI. LA ANESTESIA EN LA PACIENTE LACTANTE

La excreción de drogas hacia la leche materna, puede ser a través de varios mecanismos, a saber: pinocitosis inversa, por medio de transportador y difusión pasiva. Muchas, si no es que todas las drogas administradas durante una anestesia pueden atravesar hacia la leche materna, siendo la difusión pasiva responsable en la mayoría de los casos. Los fármacos altamente liposolubles, son susceptibles de ser concentrados en la leche materna, pero como la mayoría no se encuentran en estado libre en el plasma, existe poca masa del fármaco que pueda difundir libremente hacia la leche. Los fármacos hidrosolubles pasan libremente hacia la leche y presentan concentraciones similares a las del plasma. La dosis de un fármaco administrado a un lactante vía la leche materna depende de la concentración de la droga en la leche materna y del volumen de leche ingerido. Otros factores de importancia que determinan la concentración plasmática en el lactante son la biodisponibilidad oral del fármaco (absorción intestinal) y el aclaramiento plasmático del mismo por parte del lactante. La absorción y eliminación del fármaco en el lactante difieren del adulto por la permeabilidad selectiva del intestino inmaduro a ciertas drogas, vaciamiento gástrico retardado, escasa cantidad de sales biliares, inmadurez de los hepatocitos y depuración renal disminuida.

• Antibióticos: Las sulfonamidas, tradicionalmente están contraindicadas en la paciente lactante, pues tienen un potencial teórico de provocar kernícterus, el cual nunca ha sido demostrado. El peligro real es que precipitan hemólisis en los niños con deficiencia en la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. La ampicilina se ha asociado a candidiasis oral en el lactante. El cloramfenicol ha demostrado varias reacciones adversas en los lactantes, el "síndrome gris", al parecer es difícil que aparezca el hijos de madres que reciben el antibiótico ya que es dependiente de la dosis y las concentraciones plasmáticas maternas no son tan elevadas, sin embargo, la aplasia idiosincrática de la médula ósea no está relacionada a la dosis, por lo que significa un peligro potencial.
• Premedicación: Tanto el diazepam como sus metabolitos aparecen en la leche materna en cantidades significativas y se han reportado casos de pérdida de peso, aletargamiento y cambios electrocardiográficos en lactantes cuyas madres recibieron diazepam 10 mg 3 veces al día, motivo por el cual se desaconseja su uso. Alternativas más seguras son el lorazepam y el midazolam. Aunque aún no se han demostrado efectos adversos, se aconseja evitar el uso de bloqueadores H2 en las madres lactantes ya que tienen la propiedad de atravesar libremente hacia la leche materna. La atropina y la hioscina provocan inhibición de la producción de leche, de tal forma se recomienda evitar el uso de agentes anticolinérgicos cuando sea posible. La morfina se excreta en cantidades mínimas en la leche materna, pero dosis repetidas pueden tener efectos acumulativos. El fentanyl y sus derivados parecen ser bastante seguros para el niño lactante.
• Inductores: Se han encontrado concentraciones significativas de tiopental en la leche materna solo tras dosis repetidas o infusiones, lo cual ha conducido a períodos de aletargarmiento en el lactante. El propofol es encontrado en bajas concentraciones tras ser utilizado en inducción y mantenimiento anestésico, es aclarado rápidamente de la circulación del neonato.
• Anestésicos volátiles: Se encontraron niveles de halotano en anestesiólogas lactantes después de trabajar administrando anestesias durante 5 horas pero no se reportaron efectos adversos en el neonato.
• Antieméticos: Los niveles de metoclopramida en la leche materna son significativos, pero no se han reportado efectos indeseables en el lactante. En el caso del droperidol por su larga vida media parece prudente evitar su uso.
• Otras drogas: La efedrina pasa libremente hacia la leche materna y existe un reporte de irritabilidad y dificultad en el sueño en un lactante cuya madre recibió 30 mg. La aspirina es excretada en eltas concentraciones en la leche materna y debido al riesgo de sindrome de Reye, disfunción plaquetaria e hipoprotrombinemia en lactantes no debe ser usada en madres que estén lactando
• Recomendaciones preoperatorias: Se debe informar a las madres que los fármacos a ser empleados pueden llegar a la leche materna, pero que solo aquellos que impliquen mínimo riesgo serán utilizados. Debe evitarse deshidratación de la madre antes de la cirugía así como períodos de ayuno prolongado. Se puede usar con seguridad medicación preanestésica con midazolam y opioides. Evitar el uso de bloqueadores H2. El propofol puede ser utilizado para inducción y mantenimiento. Los relajantes musculares y los agentes volátiles parecen ser seguros. La analgesia postoperatoria puede ser relizada con ibuprofeno, opioides, técnicas regionales con anestésicos locales y opioides epidurales. La alimentación al seno materno puede ser reasumida algunas horas despues de cirugía menor sin presentar riesgo significatico para el lactante.