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Los Anestésicos Locales en el Niño
Doctores: Vanina Iribarne, Miguel Paladino, Ema Montaño
En la actualidad se ha incrementado la utilización de la anestesia local y/o regional en niños como un componente de la anestesia intra y postoperatoria, así como un excelente medio para proveer analgesia en el dolor agudo y crónico. La disponibilidad de los anestésicos locales (AL) en el organismo depende de procesos fisiológicos que sufren continuos cambios durante el crecimiento y desarrollo del niño; esto implica conocer las diferencias en la farmacocinética y en la farmacodinamia de estas drogas en el recién nacido (RN) y en el paciente pediátrico, así como la influencia que ciertas patologías tienen sobre ellos. Para comprender el comportamiento de los AL en el organismo es necesario referirse a ciertas características distintivas del desarrollo neurológico.
I. ¿Cuál es la importancia del tamaño de la fibra nerviosa y su grado de mielinización?
II.  Farmacocinética. III. Factores que modifican la acción del anestésico. IV. Efecto de la concentración.
V. Recuperación.
VI. Toxicidad.
VII. Conclusión.
VIII.Bibliografía.
 
I. ¿Cuál es la importancia del tamaño de la fibra nerviosa y su grado de mielinización?
El grado de mielinización del nervio afecta la velocidad de conducción del impulso nervioso. El proceso de mielinización comienza en el cuarto mes de vida intrauterina, y no se completa hasta los 3 a 4 años. La velocidad de conducción nerviosa en el RN es sólo la mitad de la del adulto debido a la incompleta mielinización; pero en realidad, el tiempo verdadero de conducción del arco reflejo periférico es sólo algo menor, ya que las distancias de conducción son más cortas.

El menor tamaño de las fibras, la incompleta mielinización y el menor espesor de la capa de mielina, llevan a que la velocidad de conducción sea comparativamente menor en el RN y en el lactante. Existe una menor distancia entre los nódulos de Ranvier (la conducción del impulso en las fibras mielínicas es saltatoria, contribuyendo a acelerar la conducción) y esto conduce a que mayor cantidad de nódulos sean bañados con la misma cantidad de anestésicos locales con la consiguiente disminución de la concentración bloqueante mínima. Todo esto explica la baja incidencia de bloqueos fallidos, de anestesia en parches, y la débil resistencia a los anestésicos locales. Un dato que también avala lo anterior es que en niños menores de 4 años se puede obtener una buena relajación muscular con bajas concentraciones de AL, por ejemplo, bupivacaína 0,25 % provee una adecuada relajación quirúrgica de la pared abdominal.

Las cubiertas perineuro-vasculares están poco adheridas a estructuras subyacentes permitiendo que los anestésicos locales difundan más fácilmente en el tronco nervioso. El endoneuro es delgado en los niños, representando una débil barrera para la difusión, con la consiguiente disminución de la latencia y acortamiento de la duración de acción de los AL.

El empleo de anestésicos locales requiere la administración de una dosis eficaz para lograr la analgesia perioperatoria, pero no excesiva para producir efectos indeseables. Estos efectos indeseables tienen que ver seguramente con la suma de alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas de los pacientes expuestos a la cirugía y con las posibles interacciones con las drogas anestésicas y otra drogas que el enfermo pueda estar recibiendo. La utilización de volúmenes adecuados de anestésicos locales junto con el corto trayecto de los nervios, explicaría la buena calidad del bloqueo anestésico, a pesar del uso de bajas concentraciones. En pediatría, lo ideal es utilizar volúmenes adecuados con bajas concentraciones, ejemplo de esto es que la administración de bupivacaína 0,125 % por vía epidural para tratamiento del dolor postoperatorio brinda una excelente analgesia con actividad motora normal.

El empleo de los anestésicos locales requiere la administración de una dosis eficaz para lograr analgesia perioperatoria pero no excesiva para producir efectos indeseables. Estos efectos indeseables tienen que ver seguramente con la suma de alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas de los pacientes expuestos a la cirugía, y con las posibles interacciones con las drogas anestésicas y con otras drogas que el paciente esté tomando.

Desde 1984, nueva época en que reaparecen los reportes de anestesia regional en pediatría hasta la actualidad, se ha incrementado y perfeccionado la utilización de anestesia local y/o regional con un uso más racional de los anestésicos locales, debido a diversos pero todavía insuficientes estudios sobre el comportamiento de estas drogas en este grupo etario 

 
II. Farmacocinética
La concentración de los anestésicos locales en sangre está determinada por factores inherentes a la técnica utilizada, agente anestésico seleccionado y a factores específicos relacionados con el paciente, como la edad, el estado cardiovascular, la funcionalidad hepática, etc.

1. Distribución local:

     Depende de numerosos factores, como excipientes (viscosidad), características del contenido de la inyección (volumen, concentración, presión, velocidad), sitio de inyección (características del nervio y de sus envolturas), posición del paciente (movimiento de los miembros), pH y utilización de coadyuvantes (vasoconstrictores). Cierto porcentaje de la solución inyectada se fija a los tejidos locales, disminuyendo la absorción y aumentando el tiempo de exposición de los anestésicos locales en la superficie de los nervios, actuando como depósito y prolongando la duración de acción.

     Distintas situaciones patológicas como la insuficiencia circulatoria y/o respiratoria, pueden conducir a estados de hipoxia y vasoconstricción local, disminuyendo la absorción de las soluciones inyectadas. Por último, debemos tener en cuenta las características específicas del fármaco, hallándose un aumento de la absorción local debido a la vasodilatación que producen la bupivacaína, la etidocaína y la lidocaína, mientras que, la ropivacaína y la prilocaína producen vasoconstricción 

2. Absorción sistémica:

     Este proceso tiene una gran importancia en la farmacocinética clínica, y en la predicción de reacciones tóxicas.
Tres factores influyen de manera importante en la absorción sistémica: a) grado de vascularización, b) cantidad de tejido adiposo que actúa como depósito de los anestésicos locales, y, c) dosis del anestésico local administrado.

     La absorción de los anestésicos locales desde la mucosa de la vía aérea superior (utilización de aerosol), o desde el espacio intercostal e interpleural, presenta una cinética similar a la de la administración endovenosa lenta.
En general, en los niños, estos fármacos alcanzan más rápido el pico de concentración plasmática que en los adultos, por disminución del tejido adiposo (particularmente tras la administración epidural), por el elevado gasto cardíaco relacionado con la masa corporal y por la mayor irrigación en ml por cada 100 gr de tejido.

     El grado de absorción corresponde en orden decreciente (de más a menos): tráquea (administración tópica), espacio intercostal, espacio interpleural, caudal-epidural, plexos, nervios periféricos, infiltración.

     Si bien es cierto que con la anestesia infiltrativa se obtiene una baja concentración  máxima plasmática de los anestésicos locales (Cmáx), un estudio realizado por Weston y Bourchier en 1995 mostró que la Cmax obtenida tras un bloqueo periférico iliohipogástrico e ilioinguinal es similar a la lograda tras un bloqueo caudal extradural 

3. Modificaciones en la vida media de excreción:

     Cuanto menor es la edad del niño, más prolongada es la vida media (t½ ) de estos fármacos. Esto es debido a la relación existente entre T½ , Vd, y Cl (t½ = V/Cl x 0,693), donde un incremento en el Vd y/o una disminución en el Cl lleva a un aumento del T½. La razón por la cual el T½  está prolongado en neonatos y niños pequeños, es el elevado Vd, debido al aumento del agua corporal total, a diferencias en el gasto cardíaco, a los anestésicos locales y el flujo sanguíneo regional y a los anestésicos locales contenidos en la grasa corporal. Esto advierte sobre el peligro de la acumulación con anestésicos locales, particularmente tras infusiones epidurales. Con relación a esto, la duración del bloqueo con anestésicos locales es corta y no corre paralela  la relación anestésicos locales T½ de eliminación. Es necesario tener presente esto, ya que la administración de anestésicos locales a las mismas dosis y frecuencia que en los adultos, o en infusiones inapropiadas utilizadas con el objetivo de aliviar el dolor postoperatorio, puede provocar efectos tóxicos a nivel cardiovascular y en el sistema nervioso central. Así, Berde (1993) recomienda no utilizar en neonatos más de 2,0 a 2,5 mg/kg de bupivacaína en bolo y no más de 0,2 mg/kg/hr en infusión. Otros estudios extienden el límite de edad a los 6 meses; los niños de mayor edad podrían recibir el doble de la dosis recomendada para los neonatos. Eyres (1995) recomienda limitar la infusión de bupivacaína por un tiempo no mayor a 36 horas. Nosotros pensamos que las dosis de bupivacaína deben ser menores, aún más, utilizada concomitantemente con otras drogas anestésicas, por lo expuesto con respecto a la farmacocinética.

     Los anestésicos locales de tipo amino-amidas tienen una elevada fijación a proteínas, albúmina y alfa 1 glucoproteína ácida (AAG), pero ligándose en mayor proporción a la AAG. La AAG es la proteína del estrés, y está incrementada en pacientes con cáncer, dolor crónico, trauma, enfermedades inflamatorias, uremia, postoperatorio e infarto de miocardio. La fracción de droga libre depende de la fracción ligada a proteínas  y del Vd, por ello está muy elevada en neonatos debido a los bajos niveles de AAG 
 

Tabla No.1 La bupivacaína no es aconsejada para los niños menores de un año. 
Las razones de ello son:
Menor cantidad de tejido adiposo para la fijación de la droga.
Aumento de la vida media, debido al aumento del volumen de distribución.
Disminución del clearence hepático por disminución del flujo sanguíneo hasta el tercer mes de vida y por dismuinución del metabolismo.
Mayor toxicidad sistémica de la bupivacaína, tanto cardiovascular como neurológica.

La concentración de AAG se incrementa gradualmente con la edad, alcanzando los niveles del adulto a los 6 meses de edad. La fracción de bupivacaína libre en el lactante menor de 6 meses es seis veces superior a la de pacientes de mayor edad. De manera similar la cantidad de lidocaína libre está elevada en el primer grupo etario, pero siendo solamente dos veces superior. Diversos autores advierten sobre el posible peligro de la utilización de bupivacaína en pacientes menores de 6–12 meses debido al aumento de la droga libre, al lento metabolismo hepático y a la mayor toxicidad sistémica; mientras que otros estudios realizados en lactantes con buena salud de esa misma edad, no muestran una mayor cantidad de efectos adversos (Bricker y col.1989; Mazoit y col.1988; Rochette y col.1991).

La ropivacaína tiene también una elevada fijación a proteínas, pero si bien su farmacocinética ha sido establecida en adultos, no hay estudios concluyentes realizados en niños.

Otros factores que afectan la unión a proteínas incluyen la presencia de bilirrubina, quien compite por la unión a la albúmina, y los valores extremos de pH, ya que tanto la acidosis como la alcalosis incrementan la fracción libre de bupivacaína  y de lidocaína. Muchas de las interacciones entre las drogas ocurren a nivel de la ligadura proteica. Los anestésicos locales son captados en forma rápida pero temporal por los pulmones; esta captación puede teóricamente limitar el pico de concentración plasmática y el tiempo de concentración máxima, pero este papel protector de reacciones tóxicas es debatible ya que el pulmón se satura rápidamente. Ante la presencia de cardiopatías con cortocircuito de derecha a izquierda, la administración de rutina de un anestésico local para atenuar la respuesta a la intubación, o como antiarrítmico, puede llegar a producir toxicidad sistémica 

4. Metabolismo:

Los amino-ésteres (procaína, clorprocaína y tetracaína) sufren hidrólisis plasmática por medio de la pseudocolinesterasa plasmática, cuya actividad está reducida a la mitad hasta aproximadamente el año de vida.
Los anestésicos locales de tipo amino-amidas son metabolizados en el hígado a través de vías oxidativas que involucran al citocromo P450 (reacciones de fase I), sufriendo luego un proceso de conjugación con ácido glucurónido (reacción de fase II). Sólo un 5% de la dosis total administrada se elimina sin modificar por la orina. En neonatos la degradación hepática es lenta, alcanzando los niveles del adulto entre los 3 y 6 meses. Hasta las 12 semanas de vida existe una reducción del flujo sanguíneo hepático y una inmadurez de los sistemas enzimáticos afectando a las reacciones de fase I; las reacciones de fase II son también menos eficientes. El metabolismo de la bupivacaína  y de la mepivacaína se encuentra afectado en mayor medida que el de la lidocaína. El metabolismo de la prilocaína difiere de los otros anestésicos locales de tipo amida en su producto final, la 6-hidroxitoluidina, capaz de producir metahemoglobinemia con cianosis clínica. En pediatría es común utilizar para producir analgesia percutánea, una crema que contiene lidocaína 2.5 mg y prilocaína 2.5 mg. Aunque es segura su utilización en niños, se han reportado casos de metahemoglobinemia en neonatos (Jacobson y Nilsson 1985; Nilsson 1990). La enzima metahemoglobina reductasa, responsable de la conversión de metaHb a Hb, está reducida en niños alcanzando los niveles del adulto a los 3 meses de edad. La reducción de la actividad enzimática junto a la rápida absorción de EMLA a través de la piel no queratinizada de los neonatos, puede ser la responsable de la metahemoglobinemia encontrada en ese grupo etario. La significación clínica de esta reacción no está muy clara, ya que la cianosis observada puede corresponder a una cianosis de origen cardiopulmonar enmascarada 

 
III. Factores que modifican la acción del anestésico
1. Comienzo de acción:

El comienzo de acción del anestésico depende de varios factores:

  • Tamaño molecular: Aquellas sustancias de tamaño molecular más pequeños como la lidocaína tendrán un periodo de latencia menor que las de gran tamaño como la bupivacaína o la ropivacaína.
  • Liposolubilidad: Debemos recordar que la liposolubilidad puede aumentar el tiempo de llegada al nervio del anestésico local como ocurre con la bupivacaína ya que ello permite una mayor unión a los tejidos que rodean al axón.
  • Relación pKa-pH: La relación pKa de la droga con el pH del tejido nos da la fracción de base no ionizada del anestésico en condiciones de difundir al nervio 
2. Distribución:

     El volumen de distribución (vd) es elevado en el neonato y en el lactante, disminuyendo progresivamente con la edad. El contenido de agua corporal total en el neonato y en el niño menor de 2 años es el doble que en adulto, a expensas del aumento del volumen del espacio extracelular, llevando a que la dosis inicial de los anestésicos locales se diluya en un gran volumen de distribución.

     El primer paso del anestésico hacia el nervio es la dispersión o el movimiento en masa de la solución inyectada. Los grandes volúmenes se dispersan más, pero también es mayor la superficie de absorción. El fármaco se inyecta en el medio que rodea al nervio, pero este medio no siempre es igual. La densidad y permeabilidad de los diferentes tejidos que rodean a la fibra no son iguales. El medio líquido que rodea a las raíces nerviosas en el espacio raquídeo es distinto a los tejidos que rodean al nervio ciático que se encuentra protegido por gran cantidad de tejido fibroso y graso; en otros nervios periféricos estos tejidos son mínimos. La difusión está determinada por el gradiente de concentración. Por lo tanto, cuanto más alejado esté el nervio, menos concentrado va a llegar al mismo. A lo largo del trayecto se adsorbe a los tejidos con relación a su liposolubilidad y, además es absorbida por los vasos sanguíneos. Los vasoconstrictores disminuyen el pasaje del anestésico al torrente circulatorio. El agregado de vasoconstrictores como la adrenalina, permite disminuir la absorción vascular de los anestésicos locales disminuyendo así la Cmax, y retrasando el tiempo en que alcanza la Cmax (Tmax), limitando de esta manera la toxicidad sistémica. También logra prolongar el efecto del bloqueo anestésico. La concentración recomendada de adrenalina en niños es de 1:200.000 (5 mcg/ml) y 1:400.000 en lactantes. Un estudio de I. Murat (1988-1990) y cols, realizado con bupivacaína  0,25 %, mostró que la adición de adrenalina a las soluciones anestésicas incrementa el tiempo transcurrido entre las reinyecciones de bolos epidurales en un 47% en niños menores de 2 años, un 25% en niños con edades comprendidas entre los 2 y 8 años, y un 12% en niños mayores de 8 años. Esto se atribuye a una disminución de la captación vascular de anestésicos locales. Además, como la bupivacaína es muy liposoluble, el agregado de adrenalina ayuda a que la droga se quede más tiempo en el sitio de acción.

     La velocidad o fuerza de inyección también son factores a tener en cuenta en algunos tejidos. Se menciona como mecanismo de acción la acidosis regional, generada por la vasoconstricción que retendría la forma ionizada dentro del nervio más tiempo unida a un tipo de receptores, permitiendo una mayor duración del efecto. También es válido pensar en una mejor calidad de bloqueo a partir de la unión de la adrenalina a receptores propios, involucrados en la transmisión del dolor. La eficacia en el retraso de la absorción  promovida por los vasoconstrictores depende de la magnitud de la liposolubilidad de los anestésicos locales.  La misma  es  inversamente proporcional.
 

Tabla No.2  El comienzo de acción del anestésico local depende de diversos factores, a saber:
Liposolubilidad
Relación pKa-pH
Tamaño molecular
Flujo sanguíneo tisular
Distancia hasta el nervio
Volumen y concentración del anestésico local

La irrigación del tejido obviamente tiene gran importancia. Por ejemplo, se requiere mucho menos anestésico para lograr el bloqueo subaracnoideo que para el bloqueo peridural, porque las raíces espinales tienen escasa protección en el espacio. Además, el fármaco es absorbido más rápido hacia la sangre en el espacio peridural por la rica irrigación del mismo. Se absorbe el fármaco más rápido cuando se inyecta en un músculo luego de un ejercicio intenso de un deportista que en el músculo casi atrófico de una persona postrada en cama 

3. Flujo sanguíneo tisular:

     Los cambios en la irrigación sanguínea tisular y en el pH, modifican la permanencia de la droga en el nervio. Al elevar el pH, aumenta la fracción de base no ionizada, acelerándose el comienzo del bloqueo. Pero cuando el tejido que rodea al nervio a anestesiar tiene un pH bajo (ácido) por ejemplo un absceso, la fracción no ionizada es muy baja como vimos en la tabla. En este caso, muchas veces el bloqueo anestésico en la zona no es posible. Como se dijo previamente el agregado de adrenalina a la solución, produce vasoconstricción; la misma, no solo disminuye la absorción del anestésico, sino que baja el pH del tejido, y ésta acidosis relativa disminuye la forma no ionizada dificultando la difusión del anestésico, hacia afuera del nervio 

 
IV. Efecto de la Concentración
Los primeros estudios in vitro sugerían que, cuanto más concentrada la droga más rápido se absorbía y mayor era el nivel sanguíneo. Sin embargo, los modernos estudios in vivo no han podido demostrar esa teoría, salvo para la mepivacaína. El nivel sanguíneo lo determina la masa de la droga y no su concentración. Es probable que el factor limitante sea la capacidad del anestésico para ser fijado por determinado tejido. Si las zonas de captación se saturan pasa más rápido la droga libre (no fijada) a la sangre. Una vez que el anestésico local se deposita en los tejidos que rodean al nervio, difunde hasta la capa externa del mismo y luego prosigue hasta al centro o núcleo del haz nervioso. Según este concepto los axones que se encuentran en la superficie quedan anestesiadas antes que los del núcleo. Estos axones centrales, en general van a las partes distales de la región inervada por ese nervio. Esto se ve en el bloqueo axilar, el paciente nota que se adormece primero la zona proximal del brazo para luego extenderse a los dedos. En cambio en la anestesia de Bier se bloquea antes la zona distal y luego el sector proximal, esto es debido a que el anestésico llega al centro del nervio por vía sanguínea y luego difunde hacia la corteza. La rapidez de comienzo es proporcional al logaritmo de la concentración. Esto significa que duplicando la concentración, sólo se acelera un poco el comienzo del bloqueo, salvo claro está, que se bloquean más fibras gruesas, que con concentraciones más diluidas, pues difícilmente llegan al núcleo del nervio. Al aumentar la concentración manteniendo el volumen, aumentamos la dosis total, aumentando los efectos colaterales y la toxicidad sistémica. En el bloqueo de los nervios periféricos de mayor grosor  como el plexo braquial, el bloqueo motor se desarrolla con frecuencia antes que el sensitivo debido a que en los haces centrales la distribución de las fibras motoras  es más periférica que la de los axones sensitivos
 
V. Recuperación:
Durante la recuperación del bloqueo se invierte el gradiente de difusión. El núcleo del nervio contiene una cantidad de droga superior a la de la capa externa, ya que al estar bañada por el líquido intersticial, pierde más droga con mayor facilidad. La sensación normal comienza a recuperarse en la parte proximal. La difusión desde el nervio y la absorción por el lecho vascular son los factores más importantes en el cese del efecto. Tampoco el aumento de la concentración prolonga demasiado la duración del efecto. Más importante en la duración del efecto es la liposolubilidad. Moriarty (1997) realizó un estudio piloto en 35 niños utilizando infusiones epidurales de ropivacaína 0,2% a razón de 0.1 a 0.2 ml/kg/hr para aliviar el dolor postoperatorio de cirugía mayor abdominal y torácica, sin hallar efectos adversos ni un adecuado alivio del dolor cuando se la utilizó como único agente. Una mejor alternativa sería la administración de infusiones de ropivacaína 0.25% a una dosis de 0.3 ml/kg/hr 
 
VI. Toxicidad
Por otro lado, los neonatos y los niños pequeños pueden tener mayor riesgo de toxicidad por anestésicos locales debido a otras razones. La utilización racional de los anestésicos locales exige conocer sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, pero se deben tener en cuenta otros factores como la edad, el estado general del paciente, el acto quirúrgico, la duración del procedimiento y los requerimientos analgésicos para el postoperatorio.

La cardio y la neurotoxicidad de estas drogas está directamente relacionada con los niveles plasmáticos. La toxicidad de la lidocaína se manifiesta principalmente por signos neurológicos, mientras que con la bupivacaína , los trastornos del ritmo son los primeros en aparecer.

En pediatría la cronología de evolución de la toxicidad a nivel del sistema nervioso central (somnolencia, cefaleas, sabor metálico, vértigo, sensación de ebriedad, parestesias periorales o linguales, dificultad en la acomodación, nistagmus, acúfenos, diplopía, convulsiones) puede estar enmascarada por la frecuente asociación de bloqueos y anestesia general o sedación, alarmando al anestesiólogo sólo cuando ya se ha producido la convulsión generalizada. Signos indirectos de convulsión pueden ser rigidez muscular, hipoxemia inexplicable, trastornos del ritmo y fasciculaciones periorales pequeñas hasta llegar al colapso cardiovascular.

Se ha propuesto que la anestesia general o la administración de sedantes como las benzodiazepinas disminuyen la incidencia de convulsiones por elevación del umbral de descarga convulsivo. Pero, por otro lado, si bien la administración de benzodiazepinas puede atenuar la neurotoxicidad, también podría agravar o retardar la detección de toxicidad cardíaca. Los efectos deletéreos de los anestésicos locales sobre el sistema cardiovascular se producen por efecto directo o secundario a la toxicidad cerebral (las convulsiones no tratadas llevan a hipoxia y acidosis) e inadecuada ventilación.
 

La toxicidad cardíaca de la bupivacaína es 15 veces superior a la de la lidocaína, y 6 a 7 veces mayor que la ropivacaína. La ropivacaína produce una depresión menor que la bupivacaína sobre varios parámetros electrofisiológicos cardíacos; deprime en menor medida la excito-contractilidad  .

Los niños pequeños, especialmente los neonatos con infusiones de anestésicos locales deben estar constantemente controlados por el riesgo de acumulación, y deben cuantificarse los niveles en sangre de lidocaína (la cuantificación de bupivacaína  es dificultosa).

La administración de anestésicos locales bajo anestesia general ha generado la apreciación de nuevos efectos colaterales, dependiendo de la suma de efectos sobre algunos sistemas, en especial el SNC y sistema cardiovascular. Los agentes inhalatorios deprimen el corazón por ser bloqueantes cálcicos y, por lo tanto, favorecen la depresión de la fibra miocárdica que producen los anestésicos locales, potencian también el efecto de los bloqueantes neuromusculares aumentando la duración y profundidad de su efecto. Por otro lado, la cimetidina y el propanolol modifican el clearence hepático de los anestésicos locales por disminución del flujo sanguíneo hepático, alteración que no se observa con ranitidina. Los bloqueantes cálcicos como el verapamilo (de uso raro en pediatría), prolongan la duración del bloqueo, pudiendo incrementar la posibilidad de cardiotoxicidad de los AL, válido especialmente para la bupivacaína.

Es necesario tener presente las dosis máximas permisibles (mg/kg), debido a que la dosis máxima permisible puede ser la dosis tóxica mínima:

  • Ropivacaína: 2-3 mg/kg
  • Lidocaína sin epinefrina: 3 mg/kg
  • Lidocaína con epinefrina: 7 mg/kg
  • Bupivacaína hasta el año de vida: 1 mg/kg
  • Bupivacaína en mayores de 1 año: 1,5 mg/kg
  • Bupivacaína con epinefrina: 2 mg/kg
     Ciertas patologías pueden incidir directamente en la farmacocinética de los anestésicos locales como:
  • La insuficiencia hepática altera la velocidad de biotransformación. Las enfermedades hepáticas reducen el clearence plasmático y prolongan la vida media de la lidocaína, en contraste con las enfermedades renales que tienen poco efecto sobre ésta.
  • La hipoproteinemia puede aumentar la droga libre, modificando el volumen de distribución.
  • La depuración pulmonar está reducida en las cardiopatías cianóticas.
  • El déficit de pseudocolinesterasa aumenta la toxicidad de los aminoésteres.
     La reducción del gasto cardíaco, disminuye el volumen de distribución y el clearence plasmático de los AL 

Tratamiento de las convulsiones:

  • Ventilación con O2 100%.
  • Ante la persistencia: relajantes musculares, intubación endotraqueal y ventilación con O2 100%.
  • Anticonvulsivantes endovenosa: Tiopental sódico 4 mg/kg, diazepam 0.1 mg/kg, midazolam 0.05 mg/kg.
Tratamiento de la toxicidad cardiovascular:
  • O2 con mascarilla, intubación endotraqueal y ventilación mecánica con O2 100%.
  • Restablecer la hemodinamia (masaje cardíaco externo si es necesario)
  • Soporte inotrópico: atropina 0.02 mg/kg hasta 0.6 mg
  • Vasopresores: adrenalina 10 a 20 mcg/kg
  • Dopamina o dobutamina 2-10 mg/kg
  • Cloruro de calcio: 10-30 mg/kg
  • Ante taquicardia o fibrilación ventricular: desfibrilación 3 Joules/kg (hasta 6 J/kg)
  • Antiarrítmicos: Tosilato de bretilio 5 mg/kg 
Recordemos que:

     El anestesiólogo posee conocimientos anatómicos para realizar un bloqueo analgésico. En la actualidad, es necesario conocer, además de la anatomía, la fisiología y la fisiopatología. En términos farmacológicos esto se refiere a la farmacocinética y la fisiofarmacología de los anestésicos locales. Al estudiar este aspecto de la farmacología de los anestésicos locales es importante determinar las relaciones entre las propiedades fisicoquímicas de las drogas y su comportamiento en el organismo, y delimitar el papel de la farmacocinética en la respuesta global del organismo a la anestesia loco-regional. La comprensión de estas relaciones no es sencilla. La respuesta está en función de la farmacocinética, la farmacodinamia, las consecuencias fisiológicas normales del bloqueo y el estado fisiopatológico del paciente, por ello es adecuado tener presente las características distintivas del comportamiento de estas drogas en el paciente pediátrico a diferencia del adulto. Los niveles sanguíneos son similares a los del adulto, pero producen mayor depresión cardiorrespiratoria y del SNC al absorberse. La velocidad de conducción de las fibras no mielinizadas es igual en niños y adultos, mientras que está disminuida en las fibras mielinizadas de los primeros. Esto se debe al menor tamaño de las fibras, menor espesor  de la capa de mielina y menor distancia internodal, llevando esto a que mayor cantidad de nódulos de Ranvier sean bañados por los anestésicos locales, facilitando el bloqueo de la transmisión. De  esta manera se explica por qué la concentración bloqueante mínima (CBM) está disminuida en los lactantes. En los niños las cubiertas perineuro  vasculares están poco adheridas a las estructuras subyacentes, permitiendo esto, que las soluciones de los anestésicos locales difundan más fácilmente a lo largo de los troncos nerviosos. El endoneuro varía considerablemente con la edad  y el tipo de nervio, es holgado y representa una pequeña barrera para la difusión en pacientes jóvenes, pero a medida que el niño crece se va engrosando; esto produce un aumento en la latencia  y una prolongación de la acción de los anestésicos locales. Se debe ajustar la concentración de la droga. Al existir menor cantidad de tejido graso en el niño, la absorción de los anestésicos locales (AL) es más rápida a nivel peridural y de tejidos y nervios periféricos.

     La adición de adrenalina debe ser considerada, debido al elevado gasto cardíaco asociado al alto flujo sanguíneo tisular y a la gran captación tisular evidenciada en los niños. La concentración recomendada de  adrenalina es de 1/200.000 en niños, y 1/400.000 en lactantes. Después de la absorción sistémica, los AL son rápidamente captados por los pulmones de manera transitoria, debido a su alta solubilidad en el tejido pulmonar. Esto funciona como “sistema tampón” cuando el coeficiente de partición pulmón/sangre está elevado. Cuando se produce una inyección accidental,  este sistema puede captar el anestésico local y actuar como protector 

 
VII. Conclusiones
En la actualidad se ha incrementado el uso de la anestesia regional en niños, como un componente de la anestesia intra y postoperatoria, así como un excelente medio para proveer analgesia en el dolor agudo y crónico. Los avances en el equipamiento anestésico y en el conocimiento de la farmacología y anatomía pediátrica, han facilitado a los anestesiólogos la aplicación de técnicas de anestesia regional en pacientes pediátricos 
 
VIII. Bibliografía
1. Agarwal R, Gutlove DP and Lockhart CH. Seizures occurring in pediatric patients receiving continuous infusion of bupivacaine. Anesthesia and Analgesia, 1992, 75:284-286.
2. Berde CB. Epidural analgesia in children. Canadian Journal of Anaesthesia, 1994, 41:555-560.
3. Bricker SR, Telford RJ and Booker PD. Pharmacokinetics of bupivacaine following intraoperative intercostal nerve block in neonates and infants less than 6 months. Anesthesiology, 1989, 70:942-947.
4. Dalens B and Chrysostome Y. Intervertebral epidural anaesthesia in paediatric surgery: success rate and adverse effects in 650 consecutive cases. Paediatric Anaesthesia, 1991, 1:107-117.
5. Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. Ed  Williams & Wilkins, London, primera edición, 1995, cap. III y V.
6. Defalque R. Myths in Regional Anesthesia. Problems in Anesthesia, Ed Lippincott  Company,1991, vol 5, 3 :497-507.
7. Eyres RL. Local anaesthetic agents in infancy. Paediatric Anaesthesia, 1995, 5:213-218.
8. Freid EB, Bailey AG and Valley RD. Electrocardiographic and hemodynamic changes associated with unintentional intravascular injection of bupivacaine with epinephrine in infants. Anesthesiology, 1993, 79 :394-398.
9. Iribarne V, Montaño,E,  Paladino M. Anestésicos locales en pediatría, Revista argentina de anestesiología 1995. 53:2:104 - 112.
10. Leisure G and DiFazio C. Ropivacaina: the new local anesthetic. Seminars in Anesthesia, 1996, vol 15, 1:1-9.
11. Mc Clure J. Ropivacaine. British journal of Anaesthesia, 1996, 76:300-307.
12. Mc Nicol R. Paediatric regional anaesthesia: An update. Bailliere's Clinical Anaesthesiology, Ed Bailliere’s, London, 1996, vol 10, 4:725-752.
13. Miller M, Harrison M. Pediatric Extremity Blocks. Problems in Anesthesia. De J.B. Lippincott Company, 1994, vol 8, 2:293-309.
14. Moriarty A. Use of Ropivacaine in postoperative infusions. Paediatric Anaesthesia, 1997, 7:478.
15. Nilsson A, Engberg, Henneberg et al. Inverse relationship between age dependent erythrocyte activity of methaemoglobin reductase and prilocaine - induced methaemoglobinaemia during infancy. British Journal of Anaesthesia, 1990, 64:72-76.
16. Raj P.Tratamiento Práctico del Dolor. Dolor en la infancia. Ed Mosby Earbook, Saint Louis, segunda edición, 1994; pg.349-355.
17. Reed M, Besunder J. Developmental Pharmacology. Clinical Pharmacology. Pediatric Clinics of North America, 1989, vol 36, 5:1053-1074.
18. Saint Maurice, Schulte Steinberg. Regional Anaesthesia in Children. Pg.39-57.
19. Tobin JR, Kost-Byerly, Greenberg et al. Continuous lignocaine epidural analgesia in children. Anesthesiology, 1993, 79:1131.
20. Yaster M. Pediatric Regional Anesthesia. The American Society of Anesthesiologists. Lippincott Company, 1992: 235-249.
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