¿Cardiólogo en el Quirófano?

Los siguientes párrafos fueron obtenidos de la lista de distribución de esta página de Anestesiología.

A la lista de distribución: Me interesa saber en qué circunstancias específicas consideran ustedes necesaria la presencia de un cardiólogo en el quirófano. Me gustaría saber si existe algún artículo que hable sobre este tema. Por favor contesta a: thompson@chiriqui.com Dr. Emanuel Thompson S. thompson@chiriqui.com Anestesiólogo David, Rep. de Panamá. 7.VIII.00

La presencia del cardiólogo en quirofano obedece a distintas circunstancias: 1. A solicitud expresa del paciente y/o familiares del mismo. Priva la idea que es el cardiólogo el que va a resolver cualquier contingencia durante el transoperatorio. En lo personal NUNCA nos oponemos a que dicho especialista pase al quirófano, pero lo ubicamos de inmediato bajo las siguientes condiciones: a) Si nos va a ofrecer un monitoreo distinto o complementario a lo que ya tenemos, p.ej.: ecocardiografía. b) Colocacación de un catéter tipo Swan Ganz, y c) Si cuenta con un marcapaso temporal. Invariablemente las 3 condiciones anteriores muy rara vez serán satisfechas por el citado especialista. 2. A solicitud nuestra por una patología cardiovascular agregada la cual puede ser mejorada por la presencia de un cardiólogo, tal es el caso de arritmias de difícil control. Fuera de estas condiciones veo innecesaria (y hasta incómoda) la presencia de este especialista, puesto que NO están acostumbrados a los cambios hemodinámicos que todos nuestros pacientes presentan en un transoperatorio normal. Ernesto Maldonado Carreño titodoc@yahoo.com Mon Aug 7, 2000 9:16 pm.

En el caso de que una arritmia compleja deba ser tratatada durante el acto quirúrgico, especialmente si la arritmia lo precede y no se puede diferir la operación. En nuestro país hubo un acuerdo entre las Federaciones de Anestesiología y de Cardiología, en el sentido de que el monitoreo quirúrgico es función del anestesiólogo. Lo que no estoy seguro que los jueces opinen igual. Dr. Pedro Klinger. pklinger@radar.com.ar Mon Aug 7, 2000 9:16 pm.

En mi opinión, la presencia del cardiólogo en quirófano es muy limitada. El cardiólogo normalmente ve al paciente en su consultorio, con poco estrés, porque tiene la amenaza de la próxima cirugía, pero el estrés que presenta el mismo paciente en quirófano es mucho más elevado y, por lo tanto fuera de las condiciones de la consulta. Ahora que si en consultorio presenta alteraciones, pero no que impidan la cirugía, puede ser útil su presencia, sin considerar el aspecto económico, ya que usualmente cobran más que lo que se le paga al anestesiólogo. En mi práctica profesional poco me ayudó su presencia, habitualmente yo resolvía los problemas; pero es importante conocer perfectamente bien las alteraciones electrocardiográficas y no electrocardiográficas que del aparato cardiocirculatorio se presenten. Dr. Moisés Llerena Lanzagorta morfeo@infosel.net.mx Tue Aug 8, 2000 3:19 pm.

Con relación a la pregunta de que si un cardiólogo puede o debe asistirnos durante un procedimiento postoperatorio, considero lo siguiente: ¿Qué antededentes cardiovasculares tiene el paciente?, ¿la cirugía es electiva o de urgencia?, ¿que riesgo se otorgo?, ¿ASA, GOLDMAN, NYHA? etc., ¿qué procedimiento quirúrgico se va a realizar?, ¿qué patología hace necesaria esta interconsulta?, ¿fue valorado previamente por el cardiólogo?, ¿qué medicamentos toma?; éstas y otras preguntas responden al siguiente razonamiento: En las intervenciones de urgencia de pacientes con riesgo cardiovascular elevado (según clasificación de Goldman y estado funcional de la NYHA y estado físico de ASA), que no tuvieron previamente valoración cardiovascular, podemos considerar útil la asesoría, que pudiera otorgar el cardiólogo o el médico internista y aún su presencia en el quirófano (además de compartir la responsabilidad con dicho profesional en problemas médico legales o bien cargar solos con ella por un orgullo mal entendido, ya que el realmente beneficiado o perjudicado es el paciente); sin embargo considero, que los pacientes con el mismo riesgo cardiovascular elevado en una cirugía electiva deberían ser asistidos por un cardioanestesiólogo, ya que este subespecialista se encuntra específicamente capacitado para este tipo de pacientes (además, en una controversia médico-legal, es lo que se considera como cumplir con la obligación de medios; ante una controversia el cirujano sería responsable solidario al solicitar la participación de otro profesional en la práctica privada, o la institución por no contar con dicho subespecialista en la instituscional). No deseo menospreciar nuestro trabajo, todo lo contrario; sin embargo lo más prudente y razonable es que aceptemos nuestros límites con humildad. Ante un paciente de cirugía electiva o urgencia con riesgo cardiovascular bajo o moderado, debemos estar capacitados incluso, para la colocación del catéter de flotacion Swan Ganz, central o marcapaso temporal si se requiere, ademas de poseer amplios conocimientos de la fisopatología, fisiología y farmacología cardiovascular; finalmente, si aún con nuestros mejores esfuerzos la eventualidad clínica nos rebasa, debemos aceptar con humilidad y beneplácito la ayuda que de otros profesionales podemos obtener afortunadamente para todos. Dr. Carlos Segura Ríos sepe03@hotmail.com Tue Aug 8, 2000 3:19 pm.

El cardiólogo, pienso, es una figura de antaño, cuando los anestesiólogos teníamos entrenamientos deficientes en algunas áreas y, por lo tanto, un cardiólogo suplía estos vacíos; sin embargo, hoy es difícil concebir que un anestesiólogo graduado en los últimos 10 años requiera de un cardiólogo en salas de cirugía, más que en un caso con circunstancias exóticas. En nuestro medio, los cardiólogos entran a salas de cirugía en una única circunstancia, y es para hacer ecocardiograma transesofágico (TEE) en cirugía cardiaca; y, aún esto, es innecesario, pues todo anestesiólogo cardiovascular de hoy debe tener entrenamiento en hacerlo; sin embargo, en la mayoría de circunstancias, por el costo del equipo (ecocardiógrafo con el transductor para eco) sólo hay uno en la institución y pertenece a ellos, por esa razón entran a hacerlos, pero en cualquier sitio en que Anestesiología tenga el propio, o Cardiología tenga dos, el anestesiólogo hace el estudio; además hay una consideracion monetaria para los cardiologos: es "mal negocio" entrar una hora a salas para un TEE vs 6 estudios de ecocardiografía transtorácico, que pueden hacer en el mismo tiempo en el laboratorio de ecos. Respecto a las arritmias, los pacientes programados deberan tener sus arritmias controladas lo mejor posible y, en casos de urgencia, el anestesiólogo debe tener capacidad de manejarlas. Un cardiólogo puede ser útil para hacer un diagnostico prequirúrgico de una arritmia (ej. sindrome de preexcitacion, o taquicardias supraventriculares de complejo ancho), pero ofrece poco en sala de quirófano, pues NO TIENEN experiencia manejando la interaccion de anestésicos, patología subyacente, estímulo quirúrgico y alteraciones ventilación/oxigenación. El quirófano es un mundo ajeno a ellos. ¿Se imaginarán ellos la incidencia de ritmos nodales que tenemos en cirugía, o, la incidencia de arritmias en pacientes sépticos, hipertensos y la velocidad con que estas arritmias deben corregirse para evitar graves problemas hemodinámicos? Para monitorización, todo anestesiólogo graduado recientemente debe tener entrenamiento en la UCI y anestesia cardiaca, por lo que deben ser diestros manejando Swan Ganz, medicaciones vasoactivas, etc. El aporte de un cardiólogo es dudoso y eventualmente detrimente en la medida en que desconocen los efectos de las interacciones intraoperatorias (ej. estímulo quirúgico en un paciente superficial y su efecto sobre la presión en cuña, los efectos hemodinámicos complejos del "clampeo" y "desclampeo" de un aneurisma de aorta, etc.) Quiero saber que cardiólogo suma más que unas pocas horas continuas frente a un paciente crítico con monitorización invasiva en la UCI. Para el manejo de los marcapasos la utilidad del cardiólogo es clara en el preoperatorio, para que dé las recomendaciones de identificar qué tipo es y qué método requiere para dejarlo fijo. El resto es innecesario. Unos años antes de empezar mi residencia, me narraban mis colegas mayores, que los cardiólogos entraban a cirugía; sin embargo, el liderazgo de algunos directores de programas como el del mío y otros docentes brillantes, nos dieron las herramientas para tener una formación sólida en estos aspectos y tener confianza para enfrentar estos pacientes y no requerir de sus servicios, salvo en casos exóticos fuera de nuestro conocimiento (y habitualmente del cardiologo mismo, o ¿cuántos marcapasos implanta o maneja un cardiólogo clínico normal que no sea arritmólogo?, ¿cuántos saben hacer TEE? ¿cuántos Swan-Ganz ha insertado un cardiólogo que no trabaje en la UCI y, menos ¿cuántas veces ha visto ondas en cañon transitorias? ¿En cuantas cirugías de aorta habrá estado?). Pienso, en resumen, que la presencia del cardiólogo en el quirofano revela nuestras deficiencias de entrenamiento o educación continuada, y si existiesen esas circunstancias es mejor delegar el caso a un colega apropiadamente entrenado. Es importante este concepto pues a veces creemos que los anestesiologos somos "toderos" y que debemos ser capaces de colocar bloqueos caudales en recién nacidos, así como interpretar TEEs, hacer monitorización invasiva, manejar traumas severos, o interpretar potenciales evocados, etc. Para lograr el mejor resultado en estos pacientes debemos "especializarnos" en áreas para beneficio de nuestros pacientes y de nosotros mismos y delegar los casos diferentes, de lo simple cotidiano al más capacitado (pues es tranquilizante hacer lo que uno es experto y no "todero"). Asimismo tendrá que ocurrir que haya diferencia económica entre los especializados y los "toderos", pues debe estimularse el que algunos, ojalá la mayoría de anestesiólogos adquieran entrenamientos adicionales especializados. Imagínense alguno de Uds. dejándose operar de las coronarias de un cirujano general y no de un cardiovascular, o, dejando a su hijo recién nacido en manos de un anestesiólogo "todero" para una atresia esofagica; panorama tenebroso ¿no?. Sé que, en algunas circunstancias es imposible lograr esto, pero seguro que sí es indeseable. Dr. Pedro Ibarra pibarra@colomsat.net.co Tue Aug 8, 2000 3:19 pm.

Estimados compañeros, colegas:  Durante aprox. 15 años, tuve la presencia de un cardiólogo en mi sala (privada, por supuesto). Esto obedecía a que el cirujano (en la actualidad es un hombre de 85 años y continúa operando, siendo uno de los pilares de la Traumatología en México y el mundo) cuando comenzó a operar, el anestesiólogo (anestesista), debía tener a otro colega que le ayudace en el acto anestésico-quirúrgico, puesto que todavía no se manejaba la intubación orotraqueal y  demás. Esto prevaleció por aprox. 25 años, hasta que dicho anestesista tuvo que renunciar a solicitud del cirujano por su incompetencia en el terreno anestésico. Pues bien, cuando yo llegué con este cirujano, no hubo poder en el mundo que le hiciera cambiar de opinión, y por lo tanto tuve que convivir en la sala de operaciones con este cardiólogo hasta hace aprox. 2 años, momento en el que dejó de ejercer por edad avanzada. Quiero comentarles que en muchas cirugías, yo era el que tenía que leerle el monitor (ya que casi no veía), o bien sugerirle el manejo farmacológico, ya que sus conocimientos en cardiología eran de los años cincuenta. Lo anteriormente escrito, es para que entiendan que, en muchas ocasiones (en la actualidad ya son pocas) el cirujano está más tranquilo, pensando que hay un especialista que va a poder sacar al paciente adelante ante una eventualidad que no sea estrictamente anestésica; cosa totalmente falsa. Son, efectivamente, pocas las situaciones en las que debemos de tener un internista o cardiólogo en sala (y atinadamente lo mencionan uds., ellos no están habituados a los cambios hemodinámicos que se presentan en el paciente, y que para ellos es algo que les "pone los pelos de punta"). Como estas anécdotas debe haber muchas por el estilo, ojalá y pudieramos compartirlas, por lo que me gustaría mucho que aparecieran éstas en AMI, enriquecernos y en algunas hasta causarnos risa. Conmino a los colegas a compartirlas y ojalá que esta que comenté les haya servido de algo. Dr. Octavio Solano Ortega solano56@netservice.com.mx Tue Aug 8, 2000 8:27 pm.

Dr. Octavio Solano: Es interesante su aportación a esta situación, como podrá leer en mi correo de ayer, también a mí me tocó esta situación, por presión de los familiares, no del cirujano, aunque los cirujanos con los que yo trabajé desde 1945 eran mayores de edad a la del cirujano que Ud. refiere, pero como lo menciona Ud., el anestesista referido, Ud. menciona que dejó de trabajar por incompetente (se me hace raro que si el cirujano era o es una persona muy competente, ¿cómo es que durante tantos años mantuvo a su lado a esa persona?). Conozco anestesiólogos que se han especializado también en Terapia Intensiva, ¿es a ellos a quienes Ud. menciona como anestesiólogos-cardiólogos? o ¿hay otros especializados específicamente en Cardiología?. Creo que el anestesiólogo bien preparado puede hacerse cargo de todo paciente, y sólo en el caso de cirugía de corazón exista la necesidad de cardiólogos internistas. En caso de demandas, sólo por mala fe pueden presentarse si se le ha explicado claramente los riesgos a la familia y, como lo menciona la ley al respecto, se les informa CLARAMENTE y por escrito. Dr. Moisés Llerena Lanzagorta morfeo@infosel.net.mx Wed Aug 9, 2000 10:22 pm.

Caros colegas: Tive a felicidade de, em 1957/1958, trabalhar com C. Bayley (Philadelphia), Gross (Boston) e Swan (Denver). Em todos os nossos casos, de cirurgia cardíaca, a presença de um cardiologista era muito rara, e vinha somente quando solicitavamos em caso de alguma dúvida ou para confirmação de seu diagnóstico. Atualmente, um cardiologista na sala, que não tenha experiência em anestesia, é um transtorno que só serve para criar problemas. Qualquer taquicardia ou hipertensão da intubação, seguida ou não de arrítimias, provoca reações violentas, sugerindo esta ou aquela droga. Em nosso serviço, quando aparece um cardiologista, especialmente contratado pelo paciente, ele fica num canto da sala, lendo o jornal do dia e não pertubando nossa anestesia. Ele ganha seus honorários e nós desfrutamos sua companhia, em convivência pacifica. Dr. Armando Fortuna armando.fortuna@bsnet.com.br Wed Aug 9, 2000 10:22 pm.

Estimados colegas: Aprovecho estas breves líneas para expresarles mi agradecimiento por tan valiosos comentarios. Soy un anestesiólogo joven (7 años en la especialidad) y como tal, defiendo la tesis de que el anestesiólogo es quien tiene la responsabilidad de manejar, dentro del quirófano, las diferentes condiciones patológicas tanto de fondo, como las que se presentan intraoperatoriamente. En lo personal, me preocupo por mantener una formación médica continuada; sin embargo, considero saludable poder contar, en situaciones cada vez más excepcionales, con la presencia física, bien sea de un neumólogo o un cardiólogo, dependiendo del caso, no con la finalidad que realice nuestro trabajo, el cual estoy convencido que nadie hace mejor que nosotros, sino más bien como el colaborador de experiencia y conocimientos que nos permitirá brindar la mejor y más segura atención al paciente, sin que esto le reste valor a nuestra labor. Nuevamente gracias por sus comentarios Dr. Emanuel Thompson S. Chiriqui, Panamá. thompson@chiriqui.com Wed Aug 9, 2000 10:22 pm.

Trabajo en un hospital de cirugía cardiotorácica, y en mi experiencia (14 años), muy pocas veces se solicita interconsulta a cardiólogo. Contamos con un ecocardiógrafo transesofágico en quirófano y algunos compañeros  tienen  capacitación para su invaluable utilidad diagnóstica y de monitoreo cardiovascular;  no sé como sea en otros hospitales, pero en el nuestro los cardiólogos se subespecializan: hay cardiólogos pediatras y de adultos, que son intervensionistas (hemodinamia) o dedicados a cuidados intensivos coronarios, electrofisiólogos y algunos que sólo se dedican a hacer ecocardiogramas (de niños o de adultos), que por su grado de especializacion tienen una gran eficiencia. En cirugía de corazón se solicita al cardiólogo para valorar el resultado de plastías de válvula mitral, valorar alteraciones de movilidad miocárdica, comunicaciones interventriculares residuales, etc. Las alteraciones hemodinámicas, arritmias, manejo de catéter pulmonar o marcapasos lo manejamos nosotros los anestesiólogos. No sé hasta que grado nos alcance la especialización, en Estados Unidos de Norteamérica algunos anestesiólogos se dedican a anestesia de cirugía de tórax o cirugía de corazón en niños, etc. Dr. Roberto González gonovi@infosel.net.mx Thu Aug 10, 2000 6:36 pm.

El comentario del Dr Carlos Segura Ríos me pareció correcto en sus contenidos. Quisiera agregar lo que algún día escuché, cuando se hablaba sobre este tema tan remanido (el del cardiólogo en quirófano). Coincido en que debemos solicitar colaboración de quien corresponda cuando suponemos que el problema puede superarnos, pero lo primordial es la capacitación para no tener que llamar a un endocrinólogo si nuestro paciente es diabético o hipotiroideo, a un hematólogo si hay trastornos de coagulación, al nefrólogo si es insuficiente renal, al reumatólogo si tiene una artritis reumatoidea... y podría continuar con una larga y pesada lista de situaciones. Quienes practicamos esta especialidad, sabemos que con un conocimiento adecuado de las patologías agregadas que puede tener el paciente, en la gran mayoría de los casos no es necesario solicitar ayuda a otro especialista. En el caso particular del cardiólogo, salvo que él esté entrenado en complicaciones cardiológicas bajo anestesia, por experiencia puedo decir que es poco lo que él puede hacer, sencillamente por desconocimiento de lo que nosostros y el cirujano estamos haciendo con el paciente, que probablemente sean la causa de la descompensación, y está en nuestra técnica anestésica más el conocimiento de la fisiopatología y farmacología (bases de nuestra especialidad) la resolución del problema. Desde ya que, si en casos especialmente difíciles podemos contar con alguien que aporte sus conocimientos, bienvenido sea, pero es nuestra obligación ser lo más independientes posibles a partir del CONOCIMIENTO, aunque nunca podremos abarcarlo todo. Dr. Gustavo Chiodetti chio@statics.com.ar Sun Aug 13, 2000 10:45 am.

Me parece que el tema está lo bastante debatido. Nuestra meta primordial es que el paciente venga  a quirófano con todos los exámenes que hemos creído necesario haber indicado. Particularmente no me opongo a la presencia de cualquier especialista en quirófano, siempre y cuando NO INTERFIERA con mi actividad, eso está hablado de antemano. De lo demás, tengo la suficiente humildad para conocer mis limitaciones, y ...... pedir ayuda si es necesario cuando la situación lo amerite. Dr. Braulio Arteaga 270953@cantv.net Sun Aug 13, 2000 10:07 pm.

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