Laparoscopía. Los Inicios de la Cirugía Laparoscópica

Laparoscopía
Los Primeros Intentos
Trabajo original y propiedad de: Grzegorz S. Litynski
Traducción por: Dr. Luis Higgins

La brecha tradicional entre cirujanos e internistas que existía hace cien años era mucho mayor que en la actualidad. A principios del siglo XX, ninguno de ambos grupos de especialistas se encontraba dispuesto al intercambio académico. A este respecto, los dos pioneros de la laparoscopía, Georg Kelling (1866-1945), cirujano alemán de Dresden y Hans Christian Jacobaeus (1879-1937), un médico internista de Estocolmo, Suecia, fueron interesantes excepciones.

Georg Kelling y la celioscopía (1901). Aunque Kelling se consideraba a sí mismo como cirujano, él invirtió mucha energía y tiempo para desarrollar métodos de tratamiento no quirúrgicos o “de invasión mínima”. Realizó cientos de experimentos en cadáveres y animales, midiendo la capacidad gástrica. En 1890, Kelling (en contra del escepticismo de sus propios colegas) diseñó un esofagoscopio, combinando un tubo rígido proximal con un sistema óptico flexible y distal, diseñado previamente por Nitze (1).

Georg Kelling pasó el verano de 1898 en Breslau, Polonia, en la Clínica Quirúrgica Real bajo la tutoría de Mikulicz, famoso cirujano e inventor del esofagoscopio y gastroscopio clínicos. Ahí, Kelling, tuvo la oportunidad de refinar y mejorar sus técnicas endoscópicas, y también realizó varios exámenes usando su propio sistema de tubo endoscopio semiflexible. Kelling también trabajo junto a el cirujano checoeslovaco Vitezlav Chlumsky (1867-1943) en Breslau. Ambos practicaron insuflaciones gastrointestinales de alta presión para examinar la eficacia de las gastroenteroanastomosis, procedimiento después perfeccionado por Mikulicz. Estos estudios demostraron que las enteroanastomosis entre el estómago y el intestino delgado podían resistir elevadas presiones intraluminales.

Años después G. Kelling enfocó su atención a las hemorragias gastrointestinales dentro de la cavidad abdominal, las cuales eran fatales para la mayoría de los pacientes en aquellos días. Las gastroenterorragias eran particularmente muy peligrosas, y no siempre se manifestaban por hematemesis o melena. El único método disponible para establecer el diagnóstico de estas hemorragias internas era por medio de la laparotomía exploradora; sin embargo, como Kelling observó, el abrir el abdomen de los pacientes podría empeorar su estado. Para detener este sangrado intra-abdominal, Kelling propuso un tratamiento no quirúrgico: la insuflación de gas intraperitoneal a alta presión, técnica que él llamó “lufttamponade” (tamponale aéreo)(2).

En 1901, Kelling basándose en sus estudios de hiperinflación peritoneal calculó que una presión intraabdominal de 50 mmHg podía detener el sangrado. Kelling realizó numerosos experimentos en perros vivos, produciendo insuflaciones de hasta 100 mmHg; 2 de sus 20 perros murieron directamente por esta alta presión intraabdominal.

Por aquellos días la patofisiología del neumoperitoneo era desconocida y Kelling proclamó a su procedimiento como totalmente inocuo(2).

G. Kelling también quiso observar el efecto de la insuflación de la cavidad abdominal en los órganos abdominales. “Me pregunté a mí mismo ¿cómo reaccionan los órganos a la introducción de aire?; para encontrar la respuesta idee un método introduciendo un endoscopio en una cavidad abdominal cerrada (celioscopía)”(2). Para visualizar los efectos del “lufttamponade” a altas presiones en los órganos intraabdominales, Kelling introdujo el cistoscopio de Nitze directamente a través de la pared abdominal. Lo que Kelling observó fue que los órganos se tornaban pálidos y disminuían su tamaño.

Georg Kelling continuó con su trabajo en la insuflación gástrica, pero no regresó con sus celioscopías y no publicó nada en relación al “lufttamponade” o la endoscopía de una cavidad abdominal cerrada (3). Se infiere que, la Celioscopía de Kelling fue creada como un método adicional para poder ver los efectos del “lufttamponade” en los órganos intraabdominales, y no como técnica endoscópica per se.

Hans Christian Jacobaeus y la laparotoracoscopía (1910). Desconociendo el trabajo previo de G. Kelling, Hans Christian Jacobaeus (1879-1937), un médico internista sueco, reportó sus experiencias con la técnica de laparotoracoscopía en humanos en 1910. Desafortunadamente, hay muy poco detalle informativo de sus experiencias iniciales con la endoscopía abdominal. Sabemos que antes de iniciar su trabajo con las toracoscopías, él ya conocía el neumotórax artificial y el tratamiento de la peritonitis tuberculosa con neumoperitoneo.

Jacobaeus tituló su primer trabajo sobre endoscopía abdominal “En Relación a la Posibilidad de Aplicar el Cistoscopio en el Examen de las Cavidades Serosas” (4). Este internista sueco evacuó líquido de ascitis y creó el neumoperitoneo usando un trócar con una válvula unidireccional. La primera experiencia de Jacobaeus con este procedimiento fue básicamente restringido a pacientes con ascitis (17 pacientes); él sólo examinó por laparoscopía a 2 pacientes sin ascitis. Describió sus hallazgos y recalcó sus múltiples aplicaciones. “Es muy significativo” escribió “que será posible investigar la porción anterior y superior del hígado”. El percibió que el estómago era difícil de alcanzar por vía laparoscópica, ya que él no fue capaz -anotó-, “hacer alguna observación significativa”(4).

A pesar de las limitaciones, Jacobaeus estaba muy entusiasta con el método laparoscópico. Publicó artículos en alemán, francés y sueco, y presentó un trabajo sobre el mismo en una conferencia en Londres. Un factor muy importante en el desarrollo de la laparotoracoscopía fue un viaje que Jacobaeus hizo a Hamburgo en enero de 1912, dónde él presentó su invento a Ludolph Brauer en el Hospital de Eppendorfer. Brauer fue una persona que influyó mucho en el mundo médico, fue profesor universitario y editor de la Revista Médica Alemana. Aquellos días, Brauer se preparaba para el Segundo Congreso Internacional sobre Tuberculosis, y estaba muy interesado en provocar el neumotórax artificial como tratamiento de la tuberculosis(5). Debido a la influencia de Brauer, Jacobaeus realizó un gran trabajo sobre laparotoracoscopía (170 páginas) el cual fue publicado unos pocos meses después.

En una monografía en 1912, Jacobaeus dio una descripción exacta de las condiciones de los pacientes en 97 laparoscopías desarrolladas entre 1910 y 1912 en el hospital comunitario en Estocolmo(6). Jacobaeus también describió las aplicaciones terapéuticas de la laparoscopía provocando el neumoperitoneo correspondiente. “De acuerdo a los antiguos cirujanos” -escribió- “la entrada de aire dentro de la cavidad peritoneal puede ejercer una influencia favorable en la mejoría de las enfermedades”. En todos los casos, menos uno, Jacobaeus observó un mejoramiento más rápido de los pacientes, y concluyó “uno puede, en cualquier eventualidad, excluir un efecto lesivo en la entrada de aire”; también se abstuvo de decidir qué pacientes se beneficiarían de dicho procedimiento; su material estaba limitado.

En 1912, Jacobaeus diferenció la laparoscopía entre pacientes con y sin ascitis. El vio la laparoscopía en los pacientes con ascitis como simple y no complicada. La mayoría de estos últimos pacientes presentaban ascitis de aparición aguda. La cantidad de líquido ascítico era menor de 3 litros en 4 de sus casos; usualmente los pacientes presentaban un volumen de 8 a 10 litros de ascitis, y en un caso hasta 23 litros. La cirugía fue mucho más difícil en pacientes sin ascitis, Jacobaeus dijo “debido al riesgo de poder lesionar con mayor probabilidad el tracto intestinal”.

Jacobaeus también aplicó el término de “Probelaparotomie oder Laparoskopie” (Laparotomía Exploradora o Laparoscopía)(6). El discutió este tema con “varios colegas, incluyendo cirujanos, y escuchó opiniones muy diferentes sobre ello”. Como Jacobaeus anotó “El resultado de nuestra discusión es que se debe individualizar siempre... Lo que juega el mayor papel es cuál método terapéutico está uno más acostumbrado a realizar. Naturalmente, un cirujano siempre tenderá a practicar una laparotomía exploradora mientras que el médico internista con experiencia en laparoscopía preferirá esta última”.

Comentario final. Georg Kelling vio poco futuro en la endoscopía de cavidad abdominal. Por el otro lado, Jacobaeus fue un enérgico defensor de la laparoscopía e hizo mucho para popularizar esta técnica. Por algunas razones, la laparoscopía no se abrió camino en la práctica médica antes de la primera guerra mundial.

Referencias bibliográficas:

1. Kelling G. Mitteilung zur Benutzung des Oesophagoscops. Allgemeine Medicinische Central-Zeitung. 1896;65:73.
2. Kelling G. Die Tamponade der Bauchhöhle mit Luft zur Stillung lebensgefährlicher Intestinalblutungen. Munch Med Wochenschr. 901;48:1480-1483;1535-1538.
3. Kelling G. Untersuchungen ?ber die Spannungszustände der Bauchwand, der Magen und der Darmwand. Zeitschr Biol. 1903;44:161-258.
4. Jacobaeus HC. Ueber die Möglichkeit die Zystoskopie be Untersuchung seröser Höhlungen anzuwenden. Munch Med Wochenschr. 910;57:2090-2092.
5. Brauer L. ?ber Laparo- und Thorakoskopie von H.C. Jacobaeus, Privatdozent Stockholm. Geleitword. Beitr Klin Tuberk. 1912;25:I-II.
6. Jacobaeus HC. ?ber Laparo- und Thorakoskopie. Beitr Klin Tuberk. 1912;25:185-354.
7. Litynski GS. Highlights in the History of Laparoscopy. Frankfurt/Main, Germany: Barbara Bernert Verlag, 1996.

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