Caso Clínico No.3 de Anestesiología Mexicana en Internet®

Caso Clínico No.3

Enviado por anónimo, el día 1º de octubre de 1998.

Masculino de 3 años de edad programado para reducción abierta y fijación interna con clavos de Kirshnner, por fractura supracondílea de húmero derecho. Sin antecedentes de importancia y a la exploración física se encontró con y ligero soplo sistólico. Sus estudios de laboratorio reportaron hemoglobina de 9.8 gr/dl y hematocrito de de 24.5%. Peso de 15 kg. No se administró medicación preanestésica. En quirófano se monitorizó con pulso-oximetría 96%, FC 105 y trazo constante de ECG. Se inicia inducción por medio de sistema Bain a base de mascarilla con 02 y N2O 50%, halotane a porcentajes crecientes hasta 2%, a la pérdida del reflejo palpebral y pupilas centrales, se intuba previa relajación muscular por medio de succinilcolina 15 mg y tubo endotraqueal de Rush sin globo, sin complicaciones. Se colocó en posición prono (boca a bajo), protejiendo las partes susceptibles de compresión. Durante el transoperatorio cursó con incrementos en su FC paulatina hasta picos de 150 por min. manejando el dial del porcentaje de halotane entre 1,5 y 2%, persistiendo la taquicardia. La intervención duró 1 hora 15 min. Al momento de disminuir el halotane paulatinamente hasta 0.8 para iniciar emersión, presenta bradicardia severa hasta 25 contracciones por min. se descontinúa en este momento el halotano y N2O, aumentando el O2 hasta 5 lts. La pulso-oximetría empezó a disminuir la saturación de O2 y el trazo ECG mostraba bradicardia severa con complejos disminuídos, a la aucultación por medio de estetoscopio no se lograba escuchar actividad cardiaca por lo que de inmediato se administró 500 mcg de atropina y se inicia RCP durante 10 min., se aumentó O2 hasta 10 lts por min. continuando con la misma bradicardia, posterior a ello, se incrementó la FC hasta 200 por min, y además con apoyo del servicio de pediatría se instituyó manejo antiedema cerebral a base de hiperventilación, bicarbonato de sodio 1 mEq/kg, dexametazona 16 mg, difenilhidantoína 250 mg y manitol con dosis de impregnación de 1 gr, y digital 150 mcg, logrando disminuir la FC hasta 170. La pupilas se encontraban midriáticas a un 50%; a los 35 min del evento inició con ventilación irregular hasta tornarse regular; al tomar su temperatura mantenía 39.8 grados centígrados, y contracción persistente de maseteros, pero sin recuperar actividad motora y sensitiva, Se pide apoyo a tercer nivel de atención en la ciudad de Guadalajara, su temperatura persistía y se incrementaba, al momento del envío ya presentaba miosis y su ventilación era regular. Al llegar a Guadalajara, 2 hrs después, según reporte fué recibido y su temperatura que le fué tomada fué de 40 grados centígrados. Se desconoce el manejo que se le dió en esa Ciudad. El niño fallece 11 hrs después.

Los comentarios al caso anterior fueron los siguientes:

Comentario 1. 1º oct 98, Dr. Ernesto Maldonado Carreño, Celaya, Guanajuato, México. Indudablemente estamos ante un caso de hipertermia maligna, en el cual, por enésima vez se comprueba el efecto detonante de la asociación succinilcolina y halotane, por una parte, y la carencia de dantrolene por otra. En forma reiterada hemos alentado la intubación endotraqueal sin relajante muscular en el paciente pediátrico o bien emplear un relajante muscular no despolarizante. Reciba un afectuoso saludo.

Comentario 2. 5 oct 98, Dr. Alberto Sánchez, Hospital Británico, Montevideo, Uruguay. Nos encontramos ante otro caso de hipertermia maligna, afortunadamente no muy frecuente en nuestro país. Creemos en la insistencia de tres puntos: Por un lado, el contar con mayor monitorización como la capnografía y la temperatura corporal hubiera podido ser diagnosticado precozmente, por otro lado la asociación de succinilcolina y halotano, y en tercer lugar el no contar con dantroleno.

Comentario 3. 8 oct 98, Dr. Mauricio Pérez H. Hosp. Gral. del Tigre, Cd. El Tigre, Edo. Anzoategui, Venezuela. Lamento el desenlace de el paciente, quien pienso presentó un cuadro de hipertermia maligna. En realidad sería interesante conocer el resultado de la autopsia. Llama la atención, lo desafortunado de que el caso se haya presentado al momento final de la intervención y no desde el principio como es lo típico. Este tipo de experiencias nos llaman a reflexión sobre el uso de la succinilcolina y a luchar porque siempre contemos con monitorización de capnografía y el dantroleno.

Comentario 4. 8 oct 98, Dr. Alberto Vázquez, Hosp. Gral. SSA, Cd. San José del Cabo, Baja California Sur, México. Pudiera tratarse de un caso de hipertermia maligna por supuesto, sin embargo los siguientes comentarios a mí me llaman la atencion: Yo no sabía que existían soplos sistolicos "ligeros" (?), paciente dicretamente anémico (?) con soplo sistólico es igual a: ¡valoración cardiológica pediátrica preoperatoria!, ¿que es urgente la cirugía?, sí, ya lo sabemos, pero la valoración no tarda más de 2 o 3 horas lo cual no cambia importantemente el pronóstico quirúrgico. Si la frecuencia cardiaca estaba en 150 o más, ¿por qué no se suspendió el oxido nitroso en principio y se cambió a técnica endovenosa?, casi siempre los pacientes "avisan", pero muchas veces no nos damos cuenta porque no pensamos en tal o cual padecimiento -es humano-, ¿se tiene un trazo de electrocardiografía transoperatio?, ¿se puede demostrar que no había otra patología cardiaca?. ¿40 grados centígrados?, puede ser, sin embargo no es típico de hipertermia maligna, ya que, por lo general siempre es mayor y es casi imposible no detectarlo durante el transoperatorio si estás tocando al paciente. En este caso investigaría la autopsia e intentaría corroborar el resultado de la biopsia hepática para confirmar el diagnóstico. No hay que quedarse con la duda, hay que investigar y dormir tranquilos.

Comentario 5. 22 oct 98, Dr. Pierre Clemenceau Valdivia, Hosp. Angeles, Ciudad de México. Posiblemente pueda tratarse de hiperpirexia maligna, sin embargo ya se puntualizó que no se presentó desde el principio del procedimiento la hipertermia; se recomienda monitorización de temperatura en todo paciente pediátrico, además de que la capnografía es de mucha ayuda, también es recomendada la capnografía como uno de los mecanismo de vigilancia durante el transoperatorio. En el relato no encuentro en qué momento se canalizó al paciente, ni el resumen de valoración preanestésica, ni clasificación de riesgos. Tampoco veo si se administró algún otro medicamento ni la vía de administración de la atropina, recordemos que la dosis de esta es de 10-20 mcg/kg en el paciente pediátrico, y también recordemos que la intoxicación por atropina nos da taquicardia e hipertermia, dentro de otros signos y síntomas. No recuerdo haber leído que el bicarbonato de sodio es fármaco antiedema cerebral, pero en la literatura se refiere que después de la hipotermia, la administración de barbitúricos podrían auxiliarnos en el manejo del edema cerebral, al disminuir el metabolismo de éste. Apoyo al Dr. Vázquez en investigar los resultados de la autopsia, y que la mayoría de las veces el paciente nos está avisando de que algo anda mal.

Comentario 6. 3 nov 98, Dr. Nelson Fonseca, Hospital San Vicente de Paul, Medellín, Colombia. Indudablemente corresponde a un caso de hipertemia maligna desencadenada por la combinación halothane-succinilcolina. Al respecto, de este caso tengo varios comentarios: en la evaluación preanestésica se documentó soplo cardiaco, definitivamente, la clínica manda, es decir, que si el paciente estaba desde el punto de vista cardiovascular asintomático y el soplo era de "ligero", posiblemente I ó II/VI, no ameritaba ninguna valoración extra. No considero que la intubación requiriera succinilcolina, un relajante que cada vez se usa con menos frecuencia y, que incluso está prohibido por la FDA para su uso en pediatría. Si era necesaria la rápida intubación yo hubiera preferido brumuro de rocuronio. Definitivamente existen tres situaciones en las cuales es mandatoria la capnografía: neuroanestesia, cirugía laparoscópica y pediatría, especialmente cuando se usan circuitos semiabiertos. Posiblemente se hubiera detectado tempranamente la hipercapnia, que sumado a hipertemia y taquicardia inexplicable habría llevado al pronto manejo de la hipertermia maligna. No sé como suceda en su país, pero acá tenemos cadenas de llamado disponibles las 24 horas del día en caso de esta complicación con el fin de conseguir rápidamente el dantrolene que, por ser escaso es de difícil consecución. Por su atención muchas gracias.

Comentario 7. 4 nov 98, [quien envía este caso clínico]. Agradezco infinitamente los comentarios vertidos a este caso clínico, pero quisiera hacer una ampliación del caso: Antecedentes, ninguno de importancia, se le dió un RAQ de E-I, además no doy diagnóstico alguno, sin ven el caso. Al Dr. Alberto Vázquez, le diré que hubo valoración por pediatría el cual concluyó que el soplo era fisiológico por la ligera anemia que presentaba, además de que el N2O no es desencadenante de hipertermia maligna. Con respecto al Dr. Pierre Clemenceau, la dosis inicial en la etapa aguda fué de 200 mcg de atropina por via traqueal, a los 15 min, se adminintran 300 mcg, porque la primera dosis fué refractaria a la bradicardia y arritmias que presentó, para ello ya estaba presentando hipertermia de 38 grados antes de la primera dosis de atropina, por lo tanto no creo en la intoxicación por atropina. La hipertermia se incrementó paulatinamente hasta una hora después en que decidimos el traslado a tercer nivel, ya presentaba 39.8 grados. Dos horas después al recibirlo en la Cd. de Guadalajara, su temperatura era arriba de 40 grados. El bicarbonato de sodio que se le administró no fué precisamente como medida antiedema, sino por las medidas contra acidosis metabólica. En Guadalajara aún desconocemos el diagnóstico y tratamiento, en la SSA se realiza un documento de envio llamado "referencia" por lo cual nos deben de contestar con una "contrarreferencia", jamás recibimos ese documento a pesar de que se ha solicitado, además para finalizar, no hubo necropsia, lo cual nosotros somos los más interesados en ello para experiencia Institucional y, además, personal. Otra cosa muy importante, revisando los artículos de la MHAUS, uno de los parámetros de la hipertermia maligna es que en ocasiones la hipertermia es un signo tardío. Yo creo que esto sirva para que todos nosotros hagamos una revisión importante de la hipertermia maligna y saber en un momento dado el inicio de esta eventualidad, por fortuna no muy frecuente..... Reciban Saludos.

Comentario 8. 5 nov 98, Dr. Enrique Acosta, Hosp. de Especialidades Cardiovasculares, IMSS, Monterrey, Nuevo León, México. Hasta no tener resultados del estudio histopatológico no se puede descartar la hipertermia maligna. Sin embargo, hay varias cosas que llaman la atención: se nos dice que todo el problema comenzó al disminuir la concentración de halotano, pero evidentemente uno hace ésto después de haber volteado al paciente boca arriba. ¿Qué tal si fué una extubación accidental? Eso explicaría la hipoxia-bradicardia, a diferencia de la hipertermia maligna en que es más común la hipoxia-taquicardia. La contractura de maseteros tampoco es rara en pacientes a los que se les administra anestesia inhalada pura. Creo que al paciente no se le administraron narcóticos: eso explicaría la alta concentración de halotano usada (hasta 2% y en N2O). He ahí otra probable causa de hipoxia: morder el tubo endotraqueal hasta ocluir su luz. Si fue una extubación accidental, es probable que las maniobras de compresión del tórax durante la RCP hayan sido lo que permitía la ventilación del paciente. Otra cosa, ¿quién puede decir qué tan "severa" es una hipoxia "leve" en un paciente con soplo cardíaco de origen indeterminado, y con anemia?. Por último, una dosis elevada de atropina también puede desencadenar el síndrome neuroléptico maligno, en el que también hay hipertermia.

Comentario 9. dom 8 nov 98, Dr. Enrique Acosta, Hosp. de Especialidades Cardiovasculares, IMSS, Monterrey, Nuevo León, México. Desde luego que lamentamos el desenlace de el paciente; he comentado éste caso con varios colegas anestesiólogos, y debo decirle que ha sido motivo de gran polémica. A pesar de que el diagnóstico diferencial primario sigue siendo la hipertermia maligna, algunos no descartamos otras posibilidades. Espero que no moleste si pedimos algunos datos complementarios del caso: 1.- ¿Hasta cuánto se desaturó el paciente en la oximetría?, 2.- ¿Por qué usar la vía traqueal para la atropina? (suponemos que para una cirugía de traumatologia se diponía de al menos una buena vía venosa), 3.- La segunda dosis de atropina ¿tambien fué vía traqueal?, 4.- ¿Hubo pérdidas sanguíneas importantes, o se utilizó torniquete de presión para disminuír sangrado?, 5.- ¿Se valoró la adecuada permeabilidad de la vía aérea mediante auscultación de campos pulmonares?, 6.- La acidosis metabólica referida ¿fué un diagnóstico clínico o de laboratorio?, 7.- ¿Se utilizaron medios físicos para tratar de controlar la hipertermia?. Independientemente del diagnóstico final (si es posible tenerlo) este tipo de discusiones son sumamente útiles para todos, ya que nadie está exento de que le suceda lo mismo. Saludos.

Comentarios 10. lun 9 nov 98, Dr. Eduardo Hernández Bernal, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Ciudad de México. Estoy de acuerdo con el Dr. Vázquez y el Dr. Clemenceau, aún cuando no se debe descartar la hipertermia maligna, en este caso creo no se presentó. Por lo regular la presentación es más aguda y se alcanzan cifras mucho más altas y alarmantes. En este paciente ¿no sería mejor haberlo puesto en mejores condiciones?, (una cifra de 9.8 gr de Hb se encuentra en límites bajos para un niño de esa edad). La posibilidad de una obstrucción o la salida del tubo orotraqueal y la falta de monitoreo del CO2 al final de la espiración hacen más difícil el diagnóstico. Me llama la atención el que se aplicara atropina endotraqueal (¿es mucho más efectiva que cuando se aplica IV?). ¿No se podría descartar una neumonitis por aspiración?. Sigo pensando, y perdonen mi ignorancia al respecto, que este no es un caso de hipertermia maligna. Saludos

Comentario 11. 10 nov 98, Dr. Roberto Moreno, Hosp. Universitario de Caracas, Venezuela. Reciban mis condolencias por el infortunado desenlace del caso. Mi opinión no difiere de la de la mayoría de los colegas que piensan como primera posibilidad diagnóstica en hipertermia maligna y en la importancia del monitoreo de la fracción espirada de CO2, la cual habría aumentado la posibilidad del diagnóstico temprano. Quería, además, hacer algún comentario sobre las medidas de protección cerebral empleadas. No se ha podido demostrar el papel protector de la hidrocortisona para la isquemia cerebral global. Además, la administración de bicarbonato de sodio con la intención de corregir la acidosis pareciera desafortunada en el escenario de la hipertermia maligna, si recordamos que estos paciente presentan elevaciones tempranas e insidiosas del CO2. La administración de bicarbonato elevaría aún más el CO2, produciéndose de esta forma más hipertensión endocraneana y, consecuentemente, isquemia cerebral.

Comentario 12. jue 12 nov 98, [quien envía este caso clínico]. Contestación al Dr. Enrique Acosta: Agradezco sus comentarios. Precisamente este caso lo envié por la dificultad de un diagnóstico adecuado y despertar en ustedes la inquietud y poderme ofrecer una vía más clara a este accidente. Los datos que me pide, con mucho gusto lo haré: 1.- El accidente ocurrió cuando el niño estaba todavía en posición prono, al notar que rápidamente bajaba su frecuencia hasta 25 X min.al mismo tiempo se desaturó hasta 55%. 2.- Se ha demostrado que la vía traqueal es adecuada cuando existe un paro cardiaco, por lo tanto la primera dosis fué por esta vía, la segunda fué IV... 3.- No hubo pérdidas sanguíneas ya que se utilizó torniquete... 4.-Al iniciar con la bradicardia y desaturación, volteamos boca arriba al pacientito y lo primero que hice fué corroborar la permeabilidad y la colocación adecuada del tubo por medio de auscultación de campos pulmonares, el cual estaba adecuadamente. 5.- El hospital en que laboro es de 2o. nivel, por lo tanto carecemos de gasómetro y mucho menos capnógrafo y, 6. Utilizamos medios físicos con compresas y campos con agua fría. Gracias por su inquietud y reitero las gracias a todos por sus comentarios.

Comentario 13. 20 nov 98, Dr. Jorge Espinosa Contreras, Hosp. ISSSTE, Tepic, Nayarit, México. Estoy completamente de acuerdo con el diagnóstico de hipertermia maligna. En primer lugar lo felicito por su decisión de presentar el caso, es el segundo que yo sé. Hace aproximadamente 18 años tuvimos un caso de un paciente adulto que se intervino quirúrgicamente de pielolitotomía y se manejó, en aquellos ayeres, con succinilcolina, halotano y óxido nitroso; el manejo del problema lo hicimos con procaína, ya que en aquella época se aconsejaba, además de medidas de apoyo, asimismo utilizamos hidratación, baños de agua helada, hielo. Esto sucedió en el año de l980. El paciente falleció. Esto sucedió en el Sanatorio Guadalupano de Celaya, antes de la época de la monitorización, como hoy la llevamos a cabo. En aquella época, en dicho centro hospitalario, no se tenía un respeto al anestesiólogo como Médico y Especialista, y únicamente al dar nuestra opinión, una plática que les impartimos, nada más conseguimos que se rieran de nosotros, Gracias.

Comentario 14. 3 dic 98, Dr. Alberto Sosa Jaime, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, ciudad de México. Creo yo, que este paciente no presentó nunca un cuadro de hipertermia maligna. Las probabilidades de haberla presentando son muy escasas, aún y después de haber administrado succinilcolina y haber mantenido el procedimiento anestésico con halotano. La presentación de estos cuadros son súbitos y con aumentos de la temperatura, sostenida y pocas posibiliades de remisión. Es importante recordar que posterior a la administración de sobredosis de parasimpaticomiméticos, es lógico encontrar hipertermia, que nunca se habló cómo se monitorizó transoperatoriamente, al observar midriasis usted nunca menciona si la exploraron antes de la administración de este fármaco, y la presencia en algunos casos de síndrome neuroléptico maligno. Sólo hay que recordar el curso clínico en el tratamiento de los pacientes intoxicados por pesticidas. Si recordamos un poco de fisiología, vamos a entender el soplo que el paciente presentaba y, como ya se lo mencionaron anteriormente, éste se puede considerar fisiológico en el paciente padiátrico anémico. Además, debemos entender que la presencia de una desaturación tan importante, como la que menciona de 55%, no es relación directa o consecuencia directa de una bradicardia; podemos presuponer que pudo haber presentado disminución de la saturación, que pudo tratar de compensarce con la taquicardia que el paciente estaba presentando hasta llegar a presentar bradicardia, pero con la desaturación ya establecida y, por ende el paro; como debemos de saber, en caso de paro, la atropina no es el medicamento de inicio en la RCP avanzada, es la adrenalina, por cualquier vía; y, en estos casos de paro por hipoxia la mejor manera de antagonizar la acidosis metabólica es la administración de oxígeno, y si no se cuenta con un analizador de gases sanguíneos, y, en el caso de suponer daño cerebral (que en este caso pudo ser anoxoisquémico), la administración de bicarbonato de sodio pudo haber contribuido más a la mala evolución, ya que sabemos que los metabolitos finales de el bicarbonato es agua y CO2, lo que pudo haber incrementado más el edema cerebral que usted menciona dieron manejo, además de saber que de los sistemas buffer el bicarbonato es el más inocuo. Bueno, pido disculpas si no soy lo suficientemente diplomático y, en ocaciones sueno rudo, pero me da gusto que en este foro tan importante se puedan ventilar este tipo de casos. Es de suma importancia que nosotros como anestesiólogos, podamos hacer una evaluación de nuestra conducta profesional y de los errores que podamos estar cometiendo, aprender de ellos y tratar que los demás aprendan también, ya que nadie está exento de cometer errores o sufrir por falta de equipo o material en nuestras unidades hospitalarias, y se nos obligue a dar un servicio con un riesgo extra. Realmente admiro la presentación de casos como el que aquí se presenta en este momento, porque nos hace voltear hacia la literatura, no sólo bibliográfica sino también a la hemerográfica, y nos hace tomar conciencia de que el anestesiólogo que no se actualiza o no estudia todos los días al menos 2 horas está con un riesgo extra de presentar más complicaciones, y lo que se me hace grave es que a lo mejor no pueda resolver el problema que se le presente.

Comentario 15. mar 22 dic 98, Dr. José Manuel González Mesa, Clínica El Angel, Cd. Málaga, España. Vaya por delante un afectuoso saludo y la convicción de que pasaste un mal trago. Ante la más leve sospecha de hipertermia maligna nosotros iniciamos la terapia con dantroleno sin el menor pudor, la confirmacíon del diagnóstico requiere biopsia muscular y test de halotano-cafeína, y en esta parte de Europa eso sólo se realiza en Marsella. Quizás si la monitorización hubiera sido más completa (presión arterial no invasiva y capnografía) el diagnóstico clínico habría sido más rápido y se podría haber instaurado un tratamiento de soporte vital avanzado.

Comentario 16. 5 ene 99, Dr. Mariano Hernández Y Soto Monroy, Centro Médico Nac. "20 de Noviembre" ISSSTE, Ciudad de México. En relación al caso clínico que se presenta, vale la pena hacer algunas consideraciones. Los comentarios que he leído han sido bastante complacientes, si bien en algunos se esboza pero no se atreve a mencionar un fantasma que recorre los quirófanos del mundo y que, lejos de darnos la fuerza de espíritu para hacerle frente, preferimos continuar solapando, aún a costa de nuestra imagen profesional: negligencia. Si bien es una práctica elegante investigar las probables causas que llevaron al paciente finalmente al deceso, es quizá prioritario revisar la actitud terapéutica seguida, ya que es en primera instancia a lo que nos enfrentamos en quirófano. Mencionar en la valoración cardiológica un "ligero soplo sistólico" es poner de manifiesto una pésima semiología. Se comprueba una vez más la pobre formación en Medicina Interna, lo que repercute en una valoración preoperatoria deficiente, toda vez se desconocen grandes síndromes. Lo peor es que mantenemos la idea que sabemos todo acerca del paciente y en no pocas ocasiones estas deficiencias lo único que logran es confundir al equipo médico, en particular al cirujano. Un comentario menciona las cifras de hemoglobina en niveles críticamente bajos. Creo sinceramente que dichas cifras no modificaron en forma alguna el desenlace. En otra parte del informe se menciona que la frecuencia cardíaca se incrementó de forma paulatina hasta picos de 150 por min. Otra decisión temeraria. Refiere que se incrementó la concentración de halotano entre 1,5 y 2%. Es decir, se fue con la opción más cómoda, más manejable, la del plano anestésico, persistiendo la taquicardia. Cabe señalar que todo incremento en la frecuencia cardíaca más allá de un 20% en relación a la basal debe investigarse y de ser preciso puede incluso suspenderse el acto quirúrgico hasta no excluir otras posibilidades, sobre todo si se administran fármacos anestésicos y no hay una esperada disminución en la frecuencia cardíaca. Y aquí otro hueco tremendo: no hay registro de la presión arterial (¿cómo saber si la taquicardia no era por hipovolemia, tan sólo por mencionar otra posibilidad, reversible en el corto plazo pero peligrosa si no se atiende?). Si no se cuenta con baumanómetro pediátrico, existen formas de improvisarlo. Pertenecer a un segundo nivel en forma alguna excluye responsabilidad para el manejo de situaciones clínicas que ameriten manejo inmediato. Otro problema que se ve con no poca frecuencia es que el anestesiólogo quiere hacerse el héroe o tiende a menospreciar los signos de alerta para no "espantar al cirujano", para no pasar por ignorante o (el gran terror) negligente. Llama la atención en la redacción que hace hincapié en que, al no escuchar ruidos cardíacos, decide administrar atropina. Queda una duda, para mí casi existencial: si con esa frecuencia hubiera escuchado ruidos cardíacos: ¿no hubiera administrado atropina?, porque da a entender que se le administró el fármaco por la ausencia de fenómenos auscultatorios y no por la bradicardia per se. Para teminar, dos decisiones: ¿Cuál fue el objetivo de incrementar el flujo de oxígeno?, ¿Se pensó que se modificaría la FiO2?, ¿Cuál sería el fundamento?. Vale la pena hacer simples cálculos para verificar si el flujo utilizado al principio, modificado a mitad del evento y hacia el final era el adecuado en cada cambio. La otra decisión al menos discutible: administrar digital a un paciente pediátrico que se está recuperando de un paro cardíaco. Cuando un paciente sale de un evento tan grave como un paro cardíaco, es mejor esperar que pase el efecto de los fármacos que tratar la arritmia por la arritmia misma. ¿De qué origen era el latido? ¿En realidad ameritaba manejo? Otro simple cálculo para estimar la frecuencia máxima tolerada para este paciente nos pone de manifiesto una valoración dudosa. Hasta donde se nos permite ver, no se contaba con equipo de monitoreo ni evidencia clínica que hubiera datos de bajo gasto atribuibles a la taquicardia. Del resto, si fue o no hipertermia maligna, queda como ejercicio intelectual. Los puntos que aquí se discutieron es en el real terreno de los hechos y que probablemente su pudo hacer mucho más de lo que se hizo. Sólo espero que la presente se tome como una opinión sincera, sin otro ánimo que discutir con un poco más de aplomo, sin temores ni palmaditas de espalda que sólo consuelan a quienes las envían. Dr. Mariano Hernández Y Soto Monroy.

Comentario 17. 13 feb 99, Dr. Hugo Michael Juárez Santiago, Hosp. de Ginecoobstetricia IMSS de Toluca, Estado de México, México. Es de gran valor la presentación de estos casos, ya que aprendemos de la experiencia de todos; ya no comentaré sobre el cuadro clínico pues sería repetitivo. Muchos colegas hicieron comentarios excelentes, sólo deseo agregar, que no debemos permitir que se administre un procedimiento anestésico sin un adecuado monitoreo, o por lo menos tratar de substituir estas carencias que existen en hospitales de segundo nivel, por ejemplo, si no es posible comprar un capnógrafo o un gasómetro para todo el hospital, en la actualidad hay casas comerciales que dan aparatos en comodato, con cartuchos que cuestan aproximadamente entre $ 40 y $ 60 pesos, y que miden gases en sangre, electrolitos, glucosa, nitrógeno ureico, hemoglobina, hematocrito, con una sensibilidad del 98 %, en un tiempo aproximado de 2 minutos, estos aparatos están siendo utilizados en algunos hospitales del D.F., y son manuales; por dar otro ejemplo, en mi práctica de Anestesiología Pediátrica, para medir la tensión arterial en neonatos, practico la técnica de blanqueamiento, que se ha demostrado que tiene un alto grado de confiabilidad, y en algunos lactantes y prescolares utilizo un baumanómetro electrónico con brazalete de muñeca para adultos, y que por su tamaño se adapta perfectamente al brazo en estos niños, hice comparaciones con monitoreo (datex) no invasivo con brazaletes adecuados para esta edad, pero que son monitores muy costosos, y en todas las mediciones fueron las mismas para ambos equipos, y a mí me costo el baumanómetro de muñeca sólo $800 pesos m/n. No deseo hacer más extenso mi mensaje, y sólo deseo expresar que siempre debemos luchar por una mejor vigilancia en nuestros pacientes, gracias a todos los colegas por sus comentarios ya que enriquecen nuestro conocimiento.

Comentario 18. mar 16 feb 99, Dr. Jorge Carlos Novelo Rosado, Mérida, Yucatán, México. Estimado Compañero. Lamento el desenlace del caso.Y sé que es muy fácil hablar a posteriori. Si trabajas en la práctica privada no deberías mencionar un segundo nivel (ya que debes invertir en el mejor equipo de monitorización). Y si lo haces en alguna institución de segundo nivel de nuestro México o de tu país, deberías y deberíamos todos los anestesiólogos mexicanos y extranjeros exigir a nuestras autoridades institucionales que nos doten del equipo necesario para poder dar una anestesia confiable y segura (los monitores no suplen la agudeza de un buen anestesiólogo). Lo anterior es... ¿por qué seguir utilizando halotano? si años atrás ya existen otros anestésicos inhalados para la inducción anestésica pediátrica.... ¿debería seguir utilizándose nuestra vieja compañera "la succinilcolina"?... no la utilizo desde hace aprox. 8 años, más no quiere decir que no me ayude para casos de "extremada urgencia" (espasmos emersivos severos) y a dosis de menos de 1 mg/kg y con un terror de tu servidor, que no te imaginas. Indudablemente todos los comentarios anteriores que he leído sobre el caso, tienen validez científica y mucho arrojo al expresarlos, y deseo sinceramente que ninguno de nuestros colegas se enfrente a un simple trismo maseterino ¿presagio de una hiperpirexia maligna?. Saludos, y la próxima vez no seas anónimo, ya que estamos en el mismo negocio y el que diga a mí no.... es... porque no da anestesias ....nuestros maestros nos lo enseñaron.

Comentario 19. Dic 18, 2000 [quien envía este mismo caso clínico].Cuando el paciente fué enviado a la Ciudad de Guadalajara, en referencia a tercer nivel de atención, estaba muy desconcertado por la situación vivida, y en mis diagnósticos de envío nunca señalé como diagnóstico probable una hipertermia maligna, aunque lo sospechaba. Se presentó una demanda por negligencia médica la cual en la averiguación previa se pidió el expediente a la ciudad de Guadalajara la cual fué enviada, sus diagnósticos entre otros fué de una hipertermia maligna ya que cursó con 43ºC de temperatura, acidosis metabólica muy importante.... En el peritaje médico dado por los servicios periciales en la ciudad de Morelia, Mich. se concluyó en que la causa de muerte fué efectivamente una hipertermia maligna, desconociendo la metodología para llegar a dicho diagnóstico, por lo cual dicho expediante fué remitido para su archivo en la procuraduría general de Justicia. Esto por supuesto no me impide el seguirme sintiendo sumamente mal con un gran sentimiento de culpabilidad, ya que soy muy atento en mis procedimientos anestésicos y nunca había tenido una situación adversa en mis 15 años de experiencia. Dios quiera que nadie pase por esta situación.

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