Quisiera la opinión de mis colegas sobre un caso clínico de diagnóstico incierto:
Paciente varón de 43 años de edad, programado para artrovideoscopía de tobillo por secuela de cirugía postraumática.
Recibió anestesia regional en otra institución para la primera cirugía, con mal recuerdo del procedimiento pero sin complicaciones. Anestesia general con máscara facial para extracción de material de osteosíntesis, con isoflurano y fentanilo, sin complicaciones. Antecedentes de hipertensión arterial leve, tratada desde hace 45 días con atenolol 25 mg por la mañana que no recibió el día de la cirugía. Antecedente de un episodio de cefalea intensa de 24 horas de duración y  comienzo brusco por lo que fue internado, se le realizó punción lumbar, RMN de cerebro y angiorresonancia que fueron normales. Sobrepeso, no fumador, no refiere otros antecedentes cardiovasculares ni respiratorios. Peso 107 kg. Altura 176 cm.
Se realiza anestesia general con tiopental 250 mg. Remifentanilo en infusión promedio 0.25 µg/kg/min, más isoflurano en bajas concentraciones (0.5-0.6 MAC) y O2 al 100 %. Recibió cefalotina 1 gr IV antes de comenzar la cirugía y 75 mg de diclofenac diluídos en solución fisiológica durante los 60 minutos de la operación. Total de líquidos administrados, 500 cc. de SF.
Durante la inducción presenta dificultad para ventilarlo que se corrige con 20 mg de atracurio y se coloca máscara laríngea # 4. Durante la cirugía presentaba presiones pico en vía aérea algo elevadas (25 cm de agua con 500 cm3 de VT) sin ruidos de mala adaptación de la máscara laríngea y teniendo en cuenta que es un paciente obeso. A los 60 minutos de la anestesia comienza con aumento de la presión en la vía aérea que se interpreta como superficialización de la anestesia y espasmo laríngeo, se aumenta el isoflurano pero la dificultad rápidamente aumenta. Ante la dificultad creciente y antes de caer la saturación de O2 se cierra la infusión de remifentanilo (la operación ya terminaba), se administra sucinilcolina 50 mg iv que no logra relajación adecuada, se retira la máscara laríngea y se observa marcado aumento del tono muscular con dificultad para abrir la boca para intentar una laringoscopía. En este momento la satO2 había caído por debajo de 80%, la TA que fue normal durante el resto de la cirugía subió a 165/100 torr y la FC a 90 x ‘ sin observarse en el ECG extrasistolia ni cambios en el ST-T, solamente una bradicardia transitoria de no más de 20 segundos de 45 LPM, que revirtió sin tratamiento al mismo tiempo que se consigue comenzar a ventilar al paciente con máscara facial y cánula de Guedel. Se suspende el isoflurano. Hasta aquí no pasa de un susto que es fácil de explicar; pero el paciente al despertar presenta típica expectoración espumosa asalmonada, abundante, dificultad respiratoria, rales crepitantes en los dos tercios inferiores y literalmente “burbujeaba” en la auscultación de todos los campos pulmonares impidiendo la auscultación de ruidos cardíacos. La TA se mantuvo algo elevada con 160/110 torr y la frec. cardíaca entre 90 y 100.
Con diagnóstico de edema agudo de pulmón, se sentó al paciente y se administró 20 mg de furosemida, 7 mg de morfina en tres dosis e infusión con nitroglicerina y O2. Mejoró rápidamente y pasó a UCI donde se realizó inmediatamente un ECG que no mostraba diferencias con el prequirúrgico normal. Se obtuvo Rx de tórax a la hora y a la mañana siguiente que no mostraron alteraciones. Aproximadamente 6 horas después del episodio estaba completamente asintomático. La evaluación cardiológica fue negativa.
La evolución clínica y radiológica en principio descarta el diagnóstico de edema agudo de pulmón. De acuerdo a la literatura no puede un EAP de causa cardiogénica o injuria endotelial aguda, o hipóxica como está descripto en los montañistas, desaparecer sin rastros en tan poco tiempo. Tanto es así que los cardiólogos afirman que no fue un EAP. Sin embargo la clínica del paciente era inequívoca y fue evaluada por dos anestesiólogos experimentados y un terapista. No hemos encontrado nada, aparte de un EAP grave, que dé un cuadro clínico como el descripto.

Adendum al caso clínico, por el Dr. Gustavo Chiodetti, el día 13 de septiembre de 1999.

Agradezco mucho los fundados comentarios de mis colegas a este caso. Luego de enviar este caso al foro, conseguí abundante información coincidente con la opinión mayoritaria sobre que fue un edema agudo de pulmón (EAP) no cardiogénico, causado por obstrucción de la vía aérea. Me sorprendió encontrar numerosos casos relatados de EAP como consecuencia de cuadros obstructivos agudos de vía aérea superior, especialmente en niños y adultos jóvenes, que son explicados principalmente por la generación de altas presiones intratorácicas subatmosféricas importantes, por intentos inspiratorios contra una obstrucción respiratoria alta. Hay muchos estudios sobre los efectos de estos cambios mecánicos que, sumados a la liberación de catecolaminas por hipoxia más la vasoconstricción pulmonar hipóxica, ejercen sobre las presiones y resistencias vasculares pulmonares y sistémicas y en las cavidades cardíacas. Estas alteraciones explicarían en forma multifactorial la formación de EAP en estos casos. Sin embargo en este caso no parece ser el principal mecanismo, pues el paciente no respondió con movimientos respiratorios a la hipercapnia y posterior hipoxia, seguramente debido al potente efecto depresor respiratorio del remifentanilo, lo que a su vez refuerza la idea de que el mecanismo de la dificultad respiratoria en gran medida pudo responder a rigidez por opioides. Cuando el paciente comenzó con movimientos respiratorios (luego de suspendida la infusión de remifentanilo) se resolvió la obstrucción rápidamente.
Por otra parte, en todos los casos que encontré en la bibliografía, hallaron signos claros de EAP en la radiografía de tórax de las primeras horas, aunque tuvieran una resolución clínica y radiológica rápida, con excepción de uno, asociado a obstrucción de vía aérea con máscara laríngea, donde al comienzo la expectoración era de sangre roja (no fue así en el caso descripto) que luego se volvió espumosa y rosada, con cambios mínimos en la Rx de tórax compatibles con respuesta a la aspiración de sangre. Este caso no presentó rales crepitantes, sí roncus y fue interpretado como disrrupción y sangrado del epitelio traqueobronquial pero no alveolar, por las alteraciones de presiones generadas por el esfuerzo inspiratorio, sumado a hipertensión sistémica que incluye la circulación arterial bronquial (de arterias bronquiales, no del circuito pulmonar).
La forma de presentarse y la evolución del caso todavía me genera dudas e hipótesis que me permito compartir con Uds: Podría descartar el mecanismo de presiones negativas inspiratorias importantes porque no hubo movimientos respiratorios hasta el final del cuadro, salvo que: ¿Podrá el diafragma generar presión negativa suficiente contra un tórax rígido por opioides sin que se manifieste externamente o el diafragma también se suma a la rigidez? A partir de algunos antecedentes del paciente del caso clínico que publiqué, me llamó la atención la frecuencia con que los aspectos neurológicos se dan en estos casos. Mi paciente, además del antecedente mencionado de cefalea intensa, acompañada de sudoración profusa fría, vómitos, amnesia parcial de lo ocurrido y parestesias en hemicuerpo izquierdo casi dos años antes de esta operación, tuvo consultas luego por: contractura muscular de cuello, escapular y trapecio y otras dos por odinodisfagia (se diagnosticó contractura muscular de cuello). Todos estos antecedentes no tuvieron un diagnóstico etiológico claro y los estudios fueron negativos.
Voy a comentar algunos datos sobre casos publicados, intentando encontrar elementos que puedan orientar hacia otra perspectiva para entender estos cuadros y restarle importancia (por lo menos como ejercicio intelectual) a los mecanismos postulados para explicarlos en la mayor parte de los casos.
Tal vez con la intención de encontrar una explicación al EAP por obstrucción de vía aérea se ha omitido enfatizar qué factor o factores concurrentes hacen que tan pocos cuadros de obstrucción terminen en EAP. Si uno de los principales mecanismos implicados es la generación de grandes presiones intratorácicas subatmosféricas, cómo explicamos estos hechos: La incidencia de laringoespasmo con dificultad ventilatoria post tonsilectomía es de alrededor del ¡20%!, y sobre millones de estas intervenciones en el mundo solo hay pocos casos descriptos de EAP. La obstrucción se asocia al uso de máscara laríngea entre el 1 y 3 % de los casos y ya se han realizado también enorme cantidad de anestesias con este método y muy pocos casos de EAP. De más está continuar mencionando la cantidad de situaciones clínicas como bronco y laringoespasmo o cuerpo extraño, donde se producen significativos cuadros de incremento de presiones negativas inspiratorias por obstrucción, asociadas a hipoxia y son solamente algunos pocos casos dignos de publicar los que llevan a un EAP, lo que por lo menos es llamativo. El otro mecanismo implicado es el de la liberación de catecolaminas por la hipoxia, y aquí sí el caso que nos ocupa coincide con algunos casos publicados de EAP no cardiogénico en pacientes recibiendo beta bloqueantes y de EAP no post-obstructivo, uno de ellos en cirugía oftalmológica con anestesia retrobulbar y bloqueo parcial del trigémino (fue rotulado como neurogénico). El EAP neurogénico es una entidad bien reconocida, se ha visto en crisis epilépticas, hipertensión endocraneana, post-terapia electroconvulsiva y en pacientes neuroquirúrgicos. Los mecanismos no están totalmente aclarados, aunque se sabe que experimentalmente se lo puede evitar con simpaticolíticos. Se ha postulado que los beta bloqueantes, sin efecto alfalítico, podrían predisponer al EAP asociado a estímulo adrenérgico.
En la búsqueda bibliográfica que realicé, encontré algunos datos que se repiten en los casos publicados:
1. Bloqueos con anestésicos locales a nivel de pares craneanos (uno o más pares involucrados). Esto generalmente se lo interpreta como causa de obstrucción de vía aérea para explicar el EAP como post obstrucción, salvo en el caso mencionado en que luego de estudios cardíacos exhaustivos concluyeron que fue neurogénico.
2. Pacientes con masa ocupante intracraneana (un caso, en que se lo menciona como antecedente pero no se lo tiene en cuenta como causa de hipertensión endocraneana ante una situación de hipoventilación severa por obstrucción) en otros se menciona el antecedente de un traumatismo cefálico previo sin considerar si pudo o no tener una mala posición en la curva de compliance intracraneana, que lleve también a hipertensión intracraneana aguda por hipoventilación.
3. Pacientes medicados con beta bloqueantes.
Los casos publicados que pude revisar, son mayoritariamente en adultos jóvenes y niños. Buscando información sobre EAP por hipoxia, encontré un estudio en "casi ahorcamiento" donde se mencionan como causa probable del EAP, tanto la obstrucción de vía aérea como la neurogénica.
En el EAP de los montañistas, por encima de los 2.500 metros de altitud, la causa desencadenante es la hipoxia, pero el mecanismo tampoco está totalmente aclarado y los elementos encontrados son: aumento de la permeabilidad microvascular, hipertensión pulmonar por aumento de resistencias vasculares pulmonares, signos de daño endotelial inflamatorio que no se sabe si es causa o consecuencia, liberación de catecolaminas y probablemente en forma secundaria, cardiogénico, por miocardio atontado secundario a hipoxemia y aumento del consumo miocárdico de oxígeno por esfuerzo. Pero por alguna razón -y no encontré explicación para ello- se produce con mucha mayor incidencia por debajo de los 21 años de edad (6.4 % vs. 0.4% en los mayores de 21) y curiosamente también, las manifestaciones neurológicas que generalmente lo anteceden, son más frecuentes en los más jóvenes (comunicación personal de un guía de montaña). ¿Será más sensible a la hipoxia el corazón y pulmones a los 20 que a los 30 años, o es que la respuesta refleja central autonómica ante la hipoxia y/o el edema cerebral que también se produce en la altura es mayor en este grupo etáreo?.
Los opioides también han sido responsables en algunos casos de EAP no cardiogénico. Esto se ha estudiado especialmente en sobredosis de adictos especialmente con heroína, aunque está descripto con otros opioides como dextropropoxifeno, metadona, pentazocina, generalmente en adictos, alguno en dolor neoplásico en cáncer terminal. Sigo sumando interrogantes: Se rotula como "causado por opioides" algunos EAP no cardiogénicos, cuando los opioides son drogas que se utilizan diariamente como parte del tratamiento del EAP cardiogénico y especialmente en dosis altas en anestesia en pacientes de riesgo cardíaco. Si bien se ha demostrado un aumento de resistencia vascular pulmonar, especialmente venosa, aparentemente por liberación de histamina al inyectar morfina en pulmones aislados, este efecto obviamente no es el que se observa en la clínica. En ese estudio la naloxona previene la hipertensión pulmonar, pero no la contrarresta una vez administrada la morfina, en cambio los casos clínicos de EAP por opioides, respondieron a la naloxona. Por lo tanto se podría pensar en mecanismos no cardiovasculares, que pueden estar relacionados con sus efectos directos o indirectos a nivel del sistema nervioso central, pues se dan especialmente con heroína, que pasa la barrera hematoencefálica 100 veces más rápido que la morfina, luego es desacetilada para transformarse en morfina y quedar "atrapada" en el SNC, y en pacientes deteriorados y neoplásicos terminales.
Para terminar este razonamiento, creo que los edemas de pulmón de causa no clara, aunque lleven el rótulo de la causa probable, seguramente respondan a mecanismos etiológicos múltiples, que involucran un común denominador que es el SNC jugando un papel más importante que el que habitualmente se le adjudica, como disparador de las alteraciones vasculares y neuroendócrinas encontradas en definitiva como corresponsables de la producción de edema.
Volviendo al caso que me tocó atender, estoy convencido de que se trató de un EAP, donde las presiones inspiratorias por obstrucción de la vía aérea no jugaron un papel importante, y aunque no puede pasar de una hipótesis con fundamentos débiles, creo que la hipoxia y la hipercapnia, en presencia de un opioide potente, pueden haber gatillado una respuesta anormal del SNC que ya había presentado manifestaciones previas importantes sin diagnóstico, con liberación de catecolaminas que en presencia de rastros de beta bloqueantes llevó a la producción de edema pulmonar básicamente no cardiogénico, aunque no puede descartarse disfunción transitoria por hipoxia, autolimitado y fugaz.
Con respecto a las críticas sobre la elección o el manejo de la anestesia, acepto algunas de ellas y otras las podría discutir, pero creo que no es relevante para el diagnóstico de las consecuencias de ese procedimiento anestésico.

Atte. Dr. Gustavo Chiodetti