Anestesiólogos Mexicanos en Internet®
División
Caso Clínico No.8
 
Enviado por: Anónimo. Julio de 1999.
 
Paciente del sexo femenino de 26 años de edad, la cual es programada por el servicio de ginecoobstetricia para cesárea, por presentar en el anterior embarazo trabajo de parto prolongado y el producto presenta un apgar bajo.
Antecedentes de importancia:  Alérgica a la penicilina. Hipotensión arterial (según refiere la paciente). Ginecoobstétricos: embarazos 2, partos 1, ingestión de anticonceptivos orales. Tabaquismo: Fumadora pasiva (dos cajetillas al día por el esposo).
Con el ayuno requerido y en la sala de operaciones a las 8:00 hrs, se toman signos básales: TA 120/80 torr y FC 80 p.m. Se comienza a administrar solución Hartmann 1000 ml. Se realiza bloqueo epidural lumbar en el espacio L3-L4, con aguja de Tuohy 16, se administra a través de la aguja lidocaina 2% con epinefrina al 1 x 400 (previa prueba de administración de 3 ml, sin complicaciones). Posteriormente se coloca catéter epidural cefálico, se fija con micropore, se coloca a la paciente en posición de decúbito dorsal, se coloca un esfigmomanómetro automático Dynamap y se toman signos vitales (tensión arterial  120/70 torr y FC de 80 p.m.) Se administran 100 mg más de 
lidocaína 2% c/epinefrina al 1 x 400 a través del catéter epidural, sin complicaciones y manteniéndose los signos vitales en 120/70 torr y FC 85 p.m. Se procede a realizar el aseo de la región quirúrgica y a colocar los campos estériles y la sonda de Foley, sin molestias. Colocamos puntillas nasales con oxígeno a 3 litros/minuto. Se procede a realizar la cirugía, por planos sin complicaciones, signos vitales: tensión arterial 110/70 torr y FC 85 p.m. Se extrae el producto, único del sexo masculino, se extrae placenta y comenzamos a pasar una solución Hartmann más 20 unidades de ocitocina. Comienzan a realizar la limpieza de la cavidad uterina sin complicaciones, con tensión arterial 110/70 torr y FC 80 p.m.; realizan histerorrafia y limpieza de la cavidad abdominal. No se encuentra una gasa y el cirujano comienza a buscarla en la cavidad movilizando el útero, la paciente comienza a quejarse de dolor, por lo cual se le comentó al cirujano que se administraría más anestésico porque la paciente se está quejando y que dejara de manipular durante unos minutos; en la jeringa de 20 ml que se utilizó en el catéter peridural se aplican 7 ml de bupivacaína 0.5% más nalbufina s.p.10 mg;  previa aspiración del émbolo, se inició  la administración a través del catéter epidural, esperamos 3 minutos y se le comentó al cirujano que comience a cerrar, no encontraron ninguna gasa y cierran; como a los 10 minutos la paciente comienza a sentirse mal diciendo que le está dando sueño y que el dolor no ha cedido y la tensión arterial comienza a disminuir y la frecuencia cardiaca, por lo cual administramos los siguientes fármacos de forma simultánea a la aplicación de oxígeno 5 l/min por mascarilla, atropina 0.6 mg IV no cediendo, posteriormente efedrina 5 mg + 5 mg + 5 mg IV no cediendo, y solicito que se le administre hidrocortisona 500 mg y 
metilprednisolona 500 mg, y viendo que la paciente se encontraba ligeramente cianótica y con tensión arterial de 80/40 torr y frecuencia cardiaca de 60 p.m. procedo a intubar sin aplicación de fármacos inductores ni relajantes y 
se continuó con la administración de oxígeno al 100% a 5 l/min, observándose movimientos de la bolsa que corresponden a inspiración y espiración del automatismo respiratorio, sin embargo se aplica ventilación asistida.
Posteriormente la paciente presenta paro cardiorespiratorio detectado con ausencia del pulso carotídeo, por lo cual se comienza a realizar maniobras de resucitación cardiopulmonar y administramos 1 mg de epinefrina sin respuesta positiva por lo que se procede a administrar otro miligramo más de epinefrina, saliendo del paro la paciente con tensión arterial de 130/90 y frecuencia cardiaca de 150 p.m., comienza a disminuir nuevamente la frecuencia cardiaca y la presión arterial,  por lo que administramos 0.6 mg de atropina  y dopamina a dosis respuesta; posteriormente, a pesar de tener la paciente tensión arterial de 130/90 torr con apoyo farmacológico con una frecuencia cardiaca de 
150 p.m. la paciente continúa con cianosis por lo que decidimos pasarla a terapia intensiva,  practicándose una gasometría arterial a su ingreso la cual nos reporta los siguientes parámetros:  pH 7.27, PCO2 31, PO2 252, CO2 total 14.90, HCO3 14, EB -11.40, Sat. O2  99.50%. Se practica  una tomografía cerebral entre 36 y 48 horas después la cual únicamente observa edema cerebral. Se extuba dos días después de su ingreso con respuesta neurológica Glasgow 7; a las veinticuatro horas, presenta crisis convulsivas tónico-clonicas de una hora de duración por lo que sedan profundamente a la paciente y la intuban nuevamente, para que varios días después se declare coma y lesión cerebral con estado vegetativo.
 
Los comentarios al caso anterior fueron los siguientes:
 
Comentario No.1 4 oct 99, Dr. Braulio Arteaga, Hosp. Universitario "Ruiz y Páez", Cd. Bolívar, Venezuela. Este caso lamentable nos recuerda cómo podemos pasar de una anestesia que se está administrando correctamente, a un momento de desastre que no estamos esperando nunca. Mi palabra de aliento a los colegas que sufrieron este caso. Está además nuestro afecto y compasión a los familiares de la paciente. Me llama la atención el por qué se cambió de anestésico local, cuando la paciente se había comportado bien con la lidocaína  al 2%. Hay datos importantes como la atopia de la paciente (alérgica), sin embargo no concuerda la clínica con anafilaxia. Otro dato es que la paciente refiere hipotensión arterial (no sabemos por qué la paciente afirma eso, ¿se lo dijo algún cardiólogo?), pero hay  la posibilidad de que ella presentara alguna patología cardiaca. Y, finalmente, sabemos que la bupivacaína es cardiotóxica y puede causar depresión miocárdica y arritmias ventriculares después de la administración intravascular inadvertida. ¿Pudo el catéter peridural perforar la dura madre, o fisurarla? Pienso que eso es lo que pudo haber ocurrido. Es interesante la opinión de anestesiólogos con experiencia en esta materia. Gracias.
 
Comentario No.2 5 oct 99, Dr. Miguel Angel Hernández Alfaro, Hosp. Gral. "Ignacio Zaragoza" ISSSTE, ciudad de México. En relación al caso que se presenta tengo algunas dudas que quisiera me aclarara. En primer lugar el peso y la talla de la paciente no se mencionan, y que son la base del cálculo de cualquier medicamento que se administre a un paciente. En segudo lugar menciona como antecedente el de hipotensión arterial ¿a qué se refiere con esto? ¿cuáles son la cifras para diagnosticarlo? La siguiente duda se refiere a la adminsitración de lidocaína; se refiere que se adminsitran 3 ml de la solución al 2% con epinefrina como prueba y posteriormente 100 mg o sea que se admnistaron 8 ml de lidocaína en total ¿será suficiente esta cantidad de lidocaína, en cuanto a mg por kg de peso y la cantidad en mililitros para alcanzar el nivel metamérico necesario para una operación cesárea?. Se meciona también que se administraron 7 ml de bupivacaína 0.5% más nalbufina s.p. por catéter epidural antes del paro cardiorrespiratorio, ¿se aspiró el catéter epidural antes de administar la dosis?. El caso parece indicar que se trata de una intoxicación por bupivacaína administrada inadvertidamente en un vaso epidural, pero también existe la posibilidad de una tromboembolia pulmonar. Sin más por el momento  me despido esperando respuesta a este foro.
 
Comentario No.3 10 oct 99, Dr. Miguel Angel Hernández Alfaro, Hosp. Gral. "Ignacio Zaragoza", ISSSTE, ciudad de México. En primer lugar, los antecedente de la paciente son muy pobres, pues no menciona ni peso ni talla de la misma; me parece que la dosis de lidocaína que se utilizó es muy poca para el nivel metamérico que se requiere para una cirugía de este tipo; me extraña que la paciente ni haya referido dolor desde el incio de la cirugía y sólo al movilizar el útero; ¿para qué administrar bupivacaína más nalbufina y sólo esperar 3 minutos de latencia, cuando sabemos que para la bupivacaína es de hasta 20 minutos? ¿por qué no cuntinuar con el mismo anestésico local?. Otro dato que me parece insufiente es cuando la paciente refiere "sentirse mal" ¿a qué se refiere con esto? ¿ cuáles fueron los principales síntomas? ¿a cuánto llegó la frecuencia cardiaca y la tensión arterial? ¿en base a qué se calculó la dosis de atropina? ¿con qué fin se administró la hidrocortizona y la
a metilprednizolona? ¿cuánto tiempo duró el paro cardiaco?. Sin más por el momento, lo saludo esperando respuesta.
 
Comentario No.4 11 oct 99, Dra. Zaida Rodríguez, Hosp. Universitario de Maracaibo, Venezuela. Lamentablemente no vamos a recuperar a la paciente con cualquiera de los comentarios que aquí pudiésemos realizar, sin embargo, cada día es un aprendizaje para evitar estas situaciones. Tengo varias preguntas en relación al caso clínico: 1. ¿Qué cantidad de anestésico fué administrada al inicio?; 2. En mi hospital no tenemos experiencia con la nalbufina epidural, pero sí con la bupivacaína, ¿por qué utilizar casi al fin de la cirugía un anestésico de larga duración combinado con un analgésico que tiene  un conocido efecto hipotensor en una paciente que de entrada refería (aún sin comprobación médica directa) sufrir de hipotensión, en vez de seguir con el esquema inicial de lidocaína con epinefrina?; 3. El sueño y la bradicardia pueden haber sido producto de la hipoxia por un bloqueo epidural alto inadvertido ¿a qué nivel se instaló el bloqueo sensitivo y motor?; 4. ¿Con qué intervalos se administraron la atropina y efedrina?; 5. ¿Al momento de la intubación la paciente estaba consciente? ¿cuánto tiempo había pasado desde el inicio de la clínica?; 6. ¿Cómo se midió la hipoxia antes de realizar la gasometría?. Pienso que estamos ante un caso de bloqueo epidural de las fibras cardioaceleradoras que se tradujo en un síndrome de bajo gasto cardíaco, que sabemos no responde adecuadamente a fármacos, y que lamentablemente se constituye en una de las complicaciones mas temidas en la anestesia conductiva y ante la cual debemos actuar inmediatamente.
 
Comentario No.5 11 oct 99, Dr. Hugo Velasco, Hosp. "Dr. Gustavo Fricke", Viña del Mar, Chile. ¿Sería posible más información? ¿cuál fue la dosis inicial de lidocaína? ¿qué volumen? ¿la concentración final fue al 2%?. Se menciona paro cardiorrespiratorio detectado con ausencia de pulso carotídeo, ¿qué mostraba el monitor de ECG? ¿se disponía de oximetría de pulso?. ¿En qué lapso de tiempo pasó la solución Hartmann con las 20 unidades de oxitocina?.
 
Comentario No.6 14 oct 99, Dr. Enrique Acosta, Monterrey, Nuevo León, México. Lamento mucho el desenlace de su paciente. Ya se ha mencionado la inconveniencia de usar bupivacaína en esta paciente (obstétrica) y casi al final de la cirugía. Mi primera impresión es que se trató de una toxicidad a la bupivacaína. La gasometría nos indica ventilación y perfusión adecuadas por lo que es remota la posibilidad de tromboembolia pulmonar. Sería interesante eliminar la posibilidad de una hemorragia no detectada (espacio retroligamentario, por ejemplo), que complicara más la toxicidad dicha. ¿Requirió mucho volumen en la unidad de UCI? ¿El hematocrito era normal? De todos modos, la pobre respuesta de la paciente a las medidas de reanimación concuerda con los reportes de la bupivacaína en paciente obstétrica.
 
Comentario No.7 19 oct 99, Dr. Gerardo de Jesús Rocha Díaz, Hosp. Gral. de México, SSA, ciudad de México. Aunque los datos clínicos son algo escuetos, en base a la sintomatología y a los signos clínicos, la paciente muy probablemente cursó con un estado de alergia a la bupivacaína, por otro lado no se menciona el tiempo que duró el paro; también me llama la atención que se haya detectado clínicamente y la paciente no estuviera monitorizada con un cardioscopio y un oxímetro de pulso que nos hubieran orientado a diagnosticar en forma más temprana el evento que ocurrió, que no fué otra cosa más que un colapso cardiocirculatorio que conllevó al paro y muy probablemente a encefalopatía hipóxico-isquémica que dió lugar a fin de cuentas al problema neurológico. Es difícil emitir un juicio, basta solamente vivir el momento crítico, pero lo más importante, que nos deja mucha experiencia.
 
Si tienes un caso clínico interesante que desees compartir y ser analizado, envíalo a: higgins@anestesia.com.mx
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