Anestesiólogos Mexicanos en Internet®
División
Evaluación Transcesárea de la Tensión Arterial de Pacientes
Preeclámpticas, que reciben Anestesia Epidural con
Lidocaína con Epinefrina
 
Por: Dr. Benito Rafael Ríos Benitez. Anestesiólogo. Hospital Gineco-Obstetricia "Luis Castelazo Ayala" IMSS
Asesor: Dr. Rafael Tenorio Marañón. Intensivista. Hospital Gineco-Obstetricia "Luis Castelazo Ayala" IMSS
 

Introducción

La preeclampsia es una de las enfermedades hipertensivas del embarazo humano, se caracteriza por hipertensión arterial, proteinuria y/o edema, su inicio es posterior a la vigésima semana de gestación y en general se abate al retirar el producto de la concepción. Al presentar convulsiones o coma sin causa previa, se le denomina eclampsia.

El tratamiento de la paciente eclámptica siempre ha sido motivo de controversia, la etiología aún desconocida del padecimiento estimula las más diversas opciones terapéuticas, médicas, quirúrgicas y anestésicas. Se diseñan protocolos de tratamiento con aplicación de nuevos fármacos y técnicas de administración que pueden estar influídos por las modas terapéuticas.

En 1955, Pritchard publicó su ahora clásico protocolo de tratamiento de pacientes eclámpticas con sulfato de magnesio. En 1984 reevaluó y amplió su casuística para demostrar que los protocolos terapéuticos aunque tengan un grado considerable de empirismo, son avalados por los resultados obtenidos y ello justifica mantenerlos vigentes dentro de la práctica clínica; además, proporcionan un estándar contra el cual pueden compararse nuevos regímenes de tratamiento y nuevas drogas. Recomendó no utilizar la anestesia de conducción, por los riesgos de hipotensión arterial materna y sufrimiento fetal consecutivo al mayor compromiso de circulación uteroplacentaria. Para parto sugiere la utilización de meperidina IV complementada con anestesia de pudendos y anestesia general para operación cesárea.

El Tratado de Gineco-Obstetricia de Williams enfatiza que "la anestesia de conducción ha sido evitada en mujeres con preeclampsia severa y eclampsia porque frecuentemente causa hipotensión arterial brusca y severa producida por el bloqueo esplácnico, y a su vez, por los peligros de administrar agentes vasopresores o grandes volúmenes de líquidos intravenosos para intentar corregir la hipotensión arterial inducida.

A diferencia de lo anterior, Whitacre, Higson y Turner, describen 74 casos de eclampsia tratados primeramente con anestesia de conducción (con o sin sulfato de magnesio) y sólo reportan tres muertes maternas. La presión arterial fue regularmente reducida, se controlaron las convulsiones, aumentó la secreción de orina y en muchos casos las pacientes salieron rápidamente del coma. Es menester entender que la anestesia de conducción en la paciente preeclámptica-eclámptica sólo puede ser parte del tratamiento y no atribuirle características de panacea que no tiene.

Estas prohibiciones retrasaron el estudio sistemático de la anestesia epidural, los beneficios circulatorios maternos, fetales y de flujo uteroplacentario que puede proveer, así como los efectos secundarios deletéreos que pueden presentarse.

El Dr. Rodríguez de la Fuente, en México, investigó y expuso los efectos circulatorios y respiratorios maternos así como la repercusión fetal del bloqueo epidural en preeclámpticas en trabajo de parto. Concluye que la anestesia epidural es benéfica tanto para la madre como para el feto, siempre que se restituya el volumen plasmático previamente, se rechace el útero a la izquierda, se mantenga a la paciente semisentada y se fraccione la dosis de anestésico local. A pesar de las ventajas expuestas, no logró consolidarlas como técnica de primera elección en analgesia y anestesia de pacientes preeclámpticas.

En la actualidad, el uso de la anestesia epidural lumbar continua en la preeclampsia severa o eclámpticas cuyas convulsiones están controladas, es ampliamente aceptado por las ventajas que ofrece: Alivio total del dolor obstétrico, relajación materna, no deprime al feto, disminuye los requerimientos de oxígeno materno durante labor y evita la hiperventilación, mejora el flujo sanguíneo intervelloso y disminuye los niveles séricos de adrenalina, parece proteger contra las convulsiones eclámpticas, estabiliza la presión arterial y disminuye el riesgo de aspiración de contenido gástrico. Puede extenderse fácil y rápidamente para una operación cesárea. Evita los eventos hipertensivos bruscos asociados a la anestesia general con inducción en secuencia rápida, -intubación, incisión y extubación-.

En la anestesia epidural de preeclámpticas se han usado anestésicos locales con o sin epinefrina, a estos últimos se les atribuyen efectos nocivos para la circulación materna, el flujo uteroplacentario y pudiera alterar el bienestar fetal, por la respuesta exagerada a catecolaminas circulantes que muestra la paciente preeclámptica, pero en la práctica cotidiana, las observaciones clínicas no han confirmado deterioro materno ni fetal.

Toda esta información corrobora la controversia que se mantiene en el tratamiento de la paciente preeclámptica. Para la atención obstétrica de estas pacientes, la anestesia epidural con adrenalina en diversas concentraciones es la técnica de uso común por los médicos anestesiólogos del HGO "Luis Castelazo Ayala", lo que motivó a realizar este trabajo con los siguientes objetivos:

  • Evaluar si la utilización de lidocaína con epinefrina afecta la hemodinamia materna, hasta contraindicarla en la anestesia epidural de la paciente preeclámptica.
  • Comunicar la experiencia obtenida por el autor en el uso cotidiano de esta técnica.
  • Ampliar el número de casuísticas reportadas en la literatura de la especialidad que avalan esta técnica.
  • Se planteó el problema con la pregunta: ¿la lidocaína con epinefrina está contraindicada en la anestesia epidural de la paciente preeclámptica?.
  • La hipótesis enunciada fue: La epinefrina en la anestesia epidural, produce crisis hipertensiva en las pacientes preeclámpticas.
  • La hipótesis de nulidad fue: La epinefrina en anestesia epidural no produce crisis hipertensiva en pacientes preeclámpticas.
 

Material y métodos

35 pacientes (Hospital de Gineco-Obstetricia "Luis Castelazo Ayala", IMSS), 1994-1996. Embarazadas, estado físico ASA II-III, preeclámpticas y con tratamiento farmacológico. Recibieron anestesia epidural lumbar con lidocaína con epinefrina y fueron operadas de cesárea. Se excluyó una paciente que al momento de puncionar la piel, ésta sangró con profusión y ameritó anestesia general. El bloqueo epidural lo manejó el mismo anestesiólogo en todos los casos.

Previo bloqueo, infusión de 500 a 1000 ml de sol. Hartamann o fisiológica. Punción epidural L2-L3 o L3-L4. En 10 minutos se fraccionó la administración de lidocaína 2% con epinefrina al 1/200,000 en dosis totales de 360-400 mg, y 90-100 mcg respectivamente

 

Resultados

En nuestra muestra se observó que la mayor incidencia de preeclampsia se presenta en la primigesta (51.43%) y segundo lugar la secundigesta (25.72%). La clasificación por diagnóstico hipertensivo predominante fue la preeclampsia severa que representó el 62.85% de la población. Aunque todos los embarazos fueron interrumpidos durante el tercer trimestre sólo el 60% de ellos alcanzaron a ser de término, con el consiguiente aumento de riesgo en la morbimortalidad neonatal por prematurez.

Las tensiones arteriales: sistólica, diastólica y media, mostraron un descenso gradual al paso del tiempo.

La tensión arterial sistólica (TAS) que inició con un promedio de 139 ± 14.79 mmHg observándose un descenso a los 35 min de 111.14 ± 21 mmHg, la diferencia de presiones obtenidas hasta este momento fueron significativamente menores conforme el tiempo transcurrido, llegando a tener una significancia estadística en su mayor disminución con p<0.0001, de igual modo se observa que las determinaciones de los 30 a 40 min no tuvieron diferencias significativas.

La tensión arterial media (TAM) también descendió gradualmente, desde una inicial de 111.18 ± 10.42 mmHg hasta una mínima de 82.02 ± 15.85 mmHg representada a los 30 min de administrado el anestésico local, lo que representó una variación significativa con p<0.0005. Del mismo modo, no hubo diferencia significativa en el intervalo 30 a 40 min, aunque se observa una recuperación paulatina de la TAM, ésta carece de significancia.

Ta tensión arterial diastólica (TAD) mostró una caída más intensa en los primeros 10 min de iniciada la anestesia con valores basales de 96.57 ± 10.12 mmHg a 74.28 ± 20.47 mmHg y se acentuó hacia el minuto 35 con promedio de 66.28 ± 13.79 mmHg (p<0.00001). Tampoco hay diferencia significativa en el intervalo 30 a 35 min.

Durante los descensos de la presión sanguínea se mantuvo una infusión IV continua de soluciones cristaloides y en ningún caso hubo necesidad de dar soporte adrenérgico cardiocirculatorio para mantener la presión arterial.

Las complicaciones anestésicas reportadas fueron analgesia deficiente en nivel metamérico hasta en 22.2% de los casos e hipotensión arterial postbloqueo con el mismo porcentaje. La inestabilidad de la tensión arterial tanto por hipertensión como por hipotensión nunca alcanzó a rebasar el límite mayor de 30% de los valores iniciales de la TAM. Las pacientes que después de establecida la anestesia epidural tuvieron menos descenso tensional, manifestaron analgesia insuficiente al comienzo de la cirugía con discreto ascenso de la TA y ameritaron mayor dosis de anestésico epidural o complemento endovenoso.

La hipotensión arterial más difícil de controlar correspondió a las pacientes que tuvieron hemorragia profusa del campo quirúrgico o líquido de ascitis en más de 200 cc libre en cavidad abdominal, ameritando combinación de cristaloides con coloides para restablecer la presión sanguínea.

Los 3 casos de punción vascular epidural se resolvieron al realizar nueva punción epidural y corroborar la ausencia de lesión vascular, se instaló el catéter y administró la dosis de lidocaína con epinefrina sin reacciones secundarias. En ningún caso se encontró hipertensión arterial o disrritmia cardiaca de inicio inmediato a la administración del anestésico con epinefrina.

 

Conclusiones

En pacientes preeclámpticas previamente tratadas y que fueron intervenidas a operación cesárea bajo anestesia epidural con lidocaína en dosis de 360-400 mg y 90-100 µg respectivamente, se demostró que la respuesta de la TA: sistólica, diastólica y media fue de descenso gradual.

Los momentos de menor presión arterial materna pueden predecirse y por lo tanto evitarse, se debe fraccionar en más de 10 minutos la dosis epidural total de anestésico local con epinefrina y reponer la volemia materna que mejora la precarga al corazón antes de instalar el bloqueo.

Realizando una técnica de punción epidural cuidadosa y depurada en la que se eviten las lesiones meníngeas o vasculares, los cambios cardiocirculatorios maternos inducidos por la lidocaína con epinefrina en espacio epidural, no se acompaña de crisis hipertensivas ni disrritmias cardiacas por absorción masiva del fármaco.

Desde el punto de vista hemodinámico materno, podemos proponer con seguridad esta técnica para el manejo anestésico de la paciente preeclámptica. Pendiente de evaluar el aspecto feto-neonatal.

Finalmente nuestra hipótesis general fue rechazada pues no se presentó crisis hipertensiva por el uso de anestesia con epinefrina en bloqueo epidural para cesárea de pacientes preeclámpticas.

 

Resumen

Este trabajo se diseñó con el objeto de evaluar el comportamiento de la tensión arterial materna, durante la operación cesárea de pacientes preeclámpticas que reciben anestesia epidural con lidocaína al 2% con epinefrina al 1:200,000.

Se estudiaron en forma retrospectiva y longitudinal, los registros anestésicos de 35 pacientes con estado físico ASA II y III, con tratamiento médico y quirúrgico, con edades comprendidas entre los 18 y 43 años, con una mediana de 28 años.

Se midieron las tensiones arteriales sistólica y diastólica con baumanómetro mercurial manual y las tensiones arteriales medias, calculadas con la fórmula: TAM = TAD + 1/3 (TAS - TAD).

Los datos analizados correspondieron a la TA previa a la anestesia y a los 5', 10', 15', 20', 25', 30', 35' y 40 min posteriores a la administración epidural de lidocaína con epinefrina, así como al concluir la cesárea. Las variables se analizaron con promedio, ±desviación estándar y t de Student, considerando valores significativos p<0.05.

Se encontró que las tensiones arteriales basales: sistólica, diastólica y media, fueron menores a las reportadas en otros estudios, reflejando la respuesta cardiovascular al tratamiento farmacológico aplicado antes de la cesárea.

Una vez instalada la anestesia epidural, las tensiones arteriales mostraron un descenso gradual con p<0.0001, más acentuado al minuto 35 posterior a la administración de la dosis total de lidocaína con epinefrina, que corresponden a la máxima extensión metamérica y a la mayor profundidad obtenida con el bloqueo epidural, así como a la descompresión abdominal y a la hemorragia quirúrgica tras la extracción del producto.

Conforme aumentó la cantidad perfundida de soluciones intravenosas, la tensión arterial inició un ascenso paulatino sin haber requerido soporte vasopresor. Ninguna paciente respondió con crisis hipertensiva a la administración de lidocaína con epinefrina.

Se concluye que en cesárea de preeclámpticas previamente tratadas, la anestesia epidural fraccionando lidocaína con epinefrina no produce hipertensión arterial ni colapso vascular materno. Se pueden predecir y por lo tanto evitar los descensos tensionales

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