Desde el descubrimiento de los rayos X, la introducción de la tomografia axial computarizada (TAC) y la Resonancia Magnética (RM), la necesidad de obtener un estudio de buena calidad en pacientes neurológicos manteniéndolos inmovilizados ya que cualquier movimiento durante el examen no sólo interfiere con el estudio sino que aumenta el riesgo de complicaciones y mayor exposición a la radiación. Por lo que, para evitar eso se hace necesario la utilización incluso de anestesia general, sobre todo en pacientes aprensivos, poco cooperadores o niños. En algunas ocasiones se hace necesaria la participación del Anestesiólogo para tratar o prevenir las reacciones al medio de contraste en pacientes con antecedentes de haber presentado reacción a la administración de éste. Ciertos estudios pueden requerir el uso de hiperventilación o apnea, lo que sólo se lograría con anestesia general. Es importante que el Anestesiólogo esté familiarizado con el tipo de estudio neurorradiológico a realizar, por las diferentes posiciones en las que se debe colocar al paciente durante el examen, para no interferir con los movimientos del equipo de rayos x.

En los pacientes antes de ser sometidos a un procedimiento neuroquirúrgico de cráneo o espinal, es importante realizar una serie de examenes diagnósticos para saber el tipo y la localización de la lesión. Entre estos estudios se incluyen la TAC, angiografía, mielografía, resonancia magnética, etc.

El manejo anestésico en los procedimientos neurorradiológicos se puede realizar con anestesia local, sedación y anestesia general.

• Anestesia Local más Sedación: Mediante esta técnica se mantiene al paciente despierto, tranquilo y cooperador; el contacto verbal con el paciente durante el estudio permite evaluar en forma continua su estado neurológico. La sedación se puede realizar con estas drogas y su combinación: benzodiazepinas (diazepam y midazolam), butirofenonas (dehidrobenzoperidol), narcóticos (fentanil, alfentanil), antihistamínicos (clorfenamina y difenhidramina) e hipnóticos (tiopental y propofol).
• Anestesia General: El principal inconveniente es que, en la mayoría de las salas de rayos x no se cuenta con el equipo necesario para realizar una anestesia general, sin embargo debe considerarse esta técnica en aquellos pacientes poco cooperadores, con alteraciones del movimiento importantes, niños, o portadores de alguna patología vascular como aneurismas, malformaciones arteriovenosas, quienes tienen el riesgo de sangrar o que puedan desarrollar un evento de vasoespasmo condicionado por la administración del medio de contraste.

El manejo de las reacciones adversas es según la severidad del cuadro. Cuando se presenta rash cutáneo o una respuesta cardiovascular mínima o leve, la sola administración de difenhidramina (1 mg/kg de peso -niños-, y 50 mg d.u. -adultos-) es suficiente. En las reacciones severas el tratamiento es con soluciones parenterales, adrenalina (0.25 mg s.c.) e hidrocortisona (100 a 500 mg IV d.u. o 50 mg/kg de peso en infusión). También es necesaria la participación del Anestesiólogo para tratar o prevenir las reacciones al medio de contraste en pacientes con antecedentes de haber presentado reacción alérgica al medio de contraste o cualquier otro antecedente alérgico.

Héctor Acero (Ven): Utilizaríamos, o bien un sedante, o anestesia general endovenosa.

Hugo F. Velasco O. (Chi): Tenemos que considerar que los pacientes que necesitan anestesia general son generalmente críticos y niños, que no colaboran al examen.

Iván López (Pto. Rico): ¿En pacientes que no tengan aumento de la presión endocraneal, usarían ketamina?, ya que a mí no me gusta usarla, por los efectos secundarios que tiene.

Dr. Antonio Castelazo (Mex): Es muy controvertible el uso de ketamina, porque no se puede predecir la duración del efecto hipnótico-sedante en pacientes ambulatorios.

Juan Bedolla (Mex): ¿Cuál es el monitoreo mínimo indispensable en la sala de rayos X? (Sociedad Queretana de Anestesiología).

Antonio Castelazo (Mex): Juán, según la ASA son: pulso-oximetría, frecuencia cardiaca, presión arterial no invasiva (PANI), y, en algunos casos, la capnografía.

Iván López (P. Rico): En cuanto a monitorización, es una medida muy buena el uso del EtCO2 en estos pacientes neurológicos.

Héctor Acero (Ven): Cuando el paciente es aprensivo o ansioso administramos una sedación con midazolam. En adultos usamos midazolam vía oral 7.5 mg 30 min. antes del estudio.Con esto se logra buena disminución de la ansiedad.

Becado: Sin embargo una simple sedación puede conllevar al riesgo de pérdida del control de la vía aérea en algún momento, en pacientes con compromiso neurológico previo ¿no es así?.

Eduardo Hernández (Mex): ¿Cuál es la experiencia en el Hospital Juárez de la Ciudad de México en la colocación de stents carotídeos?.

Antonio Castelazo (Mex): No tenemos experiencia en stents carotídeos.

Becado: ¿Cuál es su experiencia con anestesia general y máscara laríngea (ML)?.

Antonio Castelazo (Mex): En el Hospital Juárez no contamos -desafortunadamente- con mascarillas laríngeas. Sin embargo su uso en sedación y/o anestesia en Imagenología (TAC o RM) es muy útil, pues damos una oxigenación adecuada al paciente, y evitamos el laringoespasmo, broncoespasmo, broncoaspiración por regurgitación del contenido gástrico. Es más fácil (práctico) usar la ML en TAC que en RM, por la imposibilidad de ingresar carro de anestesia, tanques, etc., al cuarto de RM.

Iván López (P. Rico): ¿Sería tan amable de opinar en cuanto al uso de antieméticos como profilaxis?, yo los uso siempre en estos casos.

Antonio Castelazo (Mex): Utilizamos metoclopramida 10 mg IV d.u. y asociado a ranitidina 50 mg IV. La metoclopramida ofrece una sedacion suave y superficial, sobre todo en adultos, y no la usamos en niños. Hay que tener en cuenta el síndrome neuroléptico por este antiemético.

Iván López (P. Rico): El ondansetrón también se puede utilizar, pero es caro y no da la sedación que ofrece la metoclopramida.

Juán Bedolla (Mex): ¿Recomiendan la asociación droperidol - metoclopramida?. (Sociedad Queretana de Anestesiología).

Antonio Castelazo (Mex): Juán, no recomendamos dicha asociación porque ambos son bloqueadores dopaminérgicos y podrían conducir, en algunos casos, a síndrome extrapiramidal.

Iván López (P. Rico): Efectivamente, aunque nosotros preferimos sólo utilizar el droperidol en pacientes que permanecerán internados en el hospital y no ambulatorios. El droperidol es muy barato y tiene un buen efecto a las dosis bajas que lo usamos como antiemético, y si se usa con dexametasona el resultado es excelente para evitar náuseas y vomitos. En mi experiencia con múltiples pacientes ambulatorios y en dosis de 1.25 mg en adultos no he tenido los efectos extrapiramidales que se mencionan.

Juán Bedolla (Mex): ¿Cuál es la dosis de droperidol que Uds. recomiendan?. (Sociedad Queretana de Anestesiología).

Antonio Castelazo (Mex): Juan, 2.5 a 5 mg IV d.u. de droperidol y, en ocasiones, asociado con narcótico (50 a 100 mcg de fentanyl) si estimamos que el estudio durará más de 30 min.

Iván López (P. Rico): Las dosis de droperidol que yo uso son: adultos 1.25 mg, y en niños la mitad de la dosis, es decir 0.625 mg.

diegogab (Mex): Otras propiedades farmacológicas del dehidrobenzoperidol además de la sedación, podría servirnos para prevenir reacciones alergicas, náuseas y vómitos.

Juán Bedolla (Mex): ¿Qué tipo de manejo anestésico recomienda para la resonancia magnética?. (Sociedad Queretana de Anestesiología).

Antonio Castelazo (Mex): Juán, midazolam 2 mg IV complementado con propofol a 1 mg/kg de peso en infusión, ésto en adultos, no intubados y con ventilación espontánea.

Héctor Acero (Ven): ¿En qué cantidad de solución se diluye el propofol?.

Antonio Castelazo (Mex): Utilizamos en microgotero (60 microgotas = ml) 1 mg/kg de propofol aforado a 100 ml a pasar, aproximadamente, en 1 hora.

Dr. Luis Higgins (Mex): Tanto en TAC como en RM mi arsenal farmacológico se encuentra compuesto de: atropina, algún antiemético (metoclopramida u ondasentrón), hipnótico (midazolam) y barbitúrico (tiopental). Excepcionalmente uso algún morfínico (fentanyl, alfentanyl), y, casi siempre, atropinizo a mis pacientes para evitar secreciones (salivación) orales que estimulen tos, deglución, laringoespasmo, etc. Esto último probablemente muy controvertido, pero en mi experiencia profesional muy efectivo.

Héctor Acero (Ven): En adultos usamos midazolam 7.5 mg VO 30 min. antes del estudio. Se logra una buena disminución de la ansiedad.

diegogab (Mex): En nuestro hospital no tenemos TAC, pero cuando se necesita los pacientes se envían a un servicio particular, y por lo general utilizamos midazolam en niños por vía sublingual. Nuestro universo mayor es la realización de TAC en niños, por lo general ambulatorios. ¿Qué otro tipo de sedación nos aconsejaría usar cuando nada mas llevamos nuestra tradicional caja de anestesia?.

Antonio Castelazo (Mex): Nosotros utilizamos propofol en infusión (50-100 mcg/kg IV) en niños.

rioslugo: ¿Qué diferencia significativa hay entre tiopental y propofol en este tipo de pacientes?.

Antonio Castelazo (Mex): El tiempo de recuperación de la conciencia, ya que con tiopental se prolonga mucho más que con el propofol.

Iván López (P. Rico): Efectivamente, la recuperación es más rápida con propofol, pero un punto también muy importante es el precio comparado con tiopental (el tiopental es más barato). Otra ventaja del propofol es que tiene cierto efecto antiemético.

calderoni: También es importante la disminución de incidencia de vómitos postanestesia con propofol, y no solamente el tiempo de recuperación.

Becado: La recuperación es más rápida y completa con propofol.

Jorge Espinosa Contreras (Mex): ¿En algún caso utilizan el tiopental en infusión?.

Antonio Castelazo (Mex): Personalmente sólo utilizo el tiopental en bolos (mg/kg de peso), por su metabolismo prolongado y el retardo en el despertar.

Héctor Acero (Ven): ¿En los casos que necesitan intubar al paciente administran anestesia general endovenosa o inhalatoria?.

Luis Higgins (Mex): Si necesito intubar al paciente (adultos) prefiero usar la anestesia general endovenosa: preoxigenación (FiO2 100%) durante 3 a 5 minutos, atropinización (0.5 mg), bolo de lidocaína (1-2 mg/kg), inducción con tiopental (3-5 mg/kg) o propofol (2 mg/kg) e intubación endotraqueal; en algunas ocasiones administro como relajante muscular mivacurio o atracurio para facilitar aquélla. El mantenimiento es con propofol, tiopental o midazolam, en infusión continua o en bolos. En caso de llegar a usar anestesia general inhalada administro isoflurane, sevoflurane o desflurane a 0.5 o 1 MAC.

Becado: En la mayoría de salas de TAC o RM se usan rutinariamente antihistamínicos antes del procedimiento, ¿realmente protegen de reacciones idiosincráticas o es más efectiva la búsqueda de antecedentes de alergias?.

Antonio Castelazo (Mex): La administración de antihistamínicos en pacientes susceptibles o con antecedentes alérgicos sí disminuye la incidencia de reacciones alérgicas.

Becado: Y, ¿en los que no encontramos ningún antecedente conocido?.

Antonio Castelazo (Mex): Sin no existen antecedentes previos de alergia yo no utilizo antihistamínicos.

diegogab (Mex): En caso de presentarse reacciones alérgicas a los medios de contraste, ¿cuál es el tratamiento que ustedes utilizan?.

Antonio Castelazo (Mex): En reacciones mínimas usamos difenhidramina (Benadryl®) 1 mg/kg de peso en niños, y 50 mg d.u. IV o IM en los adultos. En reacciones severas utilizamos soluciones parenterales, adrenalina 0.25 mg subcutáneo y esteroides como hidrocortisona de 100 a 500 mg o 50 mg/kg en infusión.

Giorgio Bogetti (Mex): ¿Cómo introducen los monitores en la RM si se supone que no se puede introducir ningún objeto metálico a la sala?.

Antonio Castelazo (Mex): En el Hospital Juárez de la Ciudad de México contamos con monitores telemétricos compatibles con el muy intenso campo magnético de la sala de RM, es decir, no se introducen donde se encuentra el escaneador. En caso de no contar con este tipo de monitorización es imposible introducir monitores metálicos a la sala porque se alteran con el campo magnético.

Giorgio Bogetti (Mex): ¿Cree que exista alguna alternativa en los hopitales donde no se cuenta con esos monitores?.

Antonio Castelazo (Mex): Sólo los muy estrechos cuidados del Anestesiólogo suplen al monitor. Aditamentos que podemos introducir a la sala son: estetoscopio plástico y baumanómetro aneroide de aluminio (no de mercurio).

diegogab (Méx): Estoy de acuerdo con el Dr. Antonio Castelazo, los cuidados del Anestesiólogo no son suplidos por nadie, los monitores son buenas herramientas pero en manos de quien sepa interpretarlos.

Giorgio Bogetti (Mex): ¿Existe algún riesgo para el Anestesiólogo por permanecer dentro de la habitación donde está la RM?.

Antonio Castelazo (Mex): Con respecto al intenso campo magnético no hay ningún riesgo; sin embargo, pacientes con marcapasos cardiacos, próstesis metálicas, clips intracraneanos, etc., no podrán entrar a la sala de resonancia magnetica.

Giorgio Bogetti (Mex): ¿Utilizan algún método para garantizar la permeabilidad de la vía aerea?.

Antonio Castelazo (Mex): Puede ser el tubo endotraqueal, mascarilla laríngea y la cánula de Guedel.

Becado: El uso de cánula de Guedel implica un compromiso de conciencia importante o, en caso contrario estímulo del reflejo nauseoso, ¿no es mucho riesgo?.

Antonio Castelazo (Mex): Efectivamente, la cánula de Guedel puede estimular la faringe con el riesgo de náusea, vómito, laringoespasmo, broncoaspiración, etc., por lo que nosotros solamente la utilizamos en pacientes en un plano de sedación adecuado con infusión de propofol. Debe valorarse con muchísimo cuidado si el paciente tolera o no el estímulo en la cavidad oral de la cánula de Guedel.