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Bases Farmacológicas de la Anestesia (Chatting)
Sesión llevada a cabo el día 7 de julio de 2000.
Ponente: Dr. Mario Villarejo Díaz. 
Profesor de Farmacología, UNAM.
Médico Anestesiólogo, Hospital Metropolitano, ciudad de México.
Integrantes de este chatting:
Dr. Torres, Cd. Tarija, Bolivia.
Dr. Bruno Boos, Blumenau, Brasil.
Dr. Gustavo Grammático, Bahía Blanca, Argentina.
Dra. María Antonieta, Concepción, Chile.
Dra. Zaida Rodríguez, Venezuela.
Dr. José A. Kato, Tijuana, Baja Calif. Norte, México.
Dr. Javier Lardizábal, ciudad de México.
Dr. Librado Acevedo Rendón, Acapulco, Guerrero, México.
Dr. Leonel Canto Sánchez, ciudad de México.
Dr. Luis F. Higgins G. ciudad de México.
Dr. M. Villarejo: Los temas a exponer son: Fármacocinética, Fármacodinamia, Fármacometría e Interacción de fármacos en anestesia.

Dr. L. Canto: ¿Qué diferencia hay entre fármacocinética y fármacodinamia?

Dr. M. Villarejo: Dr. L. Canto: La fármacocinética es la rama de la fármacología que estudia las vías de administración, procesos de absorción, distribución, redistribución, metabolismo y eliminación de los fármacos, es decir, estudia el destino del fármaco en el organismo; en tanto que, la fármacodinamia estudia los mecanismos de acción de los fármacos y sus efectos en los seres vivos.

BoliviaDr. Torres: ¿ A qué se refiere con el término fármacometría?

Dr. M. Villarejo: La fármacometría es el estudio de la correlación entre la dosis de un fármaco determinado y la magnitud de la respuesta. Esto se correlaciona con las curvas dosis-respuesta.

Dr. L. Higgins: ¿Cuales son los mejores modelos de distribución por compartimientos para el estudio de los fármacos en anestesia?

Dr. M. Villarejo: Los modelos de compartimientos surgen para explicar la desigual distribución de los fármacos, ya que ningún fármaco se distribuye de manera uniforme en el organismo, por tanto, los modelos permiten asumir su distribución en el cuerpo; por ejemplo, los relajantes musculares, tanto despolarizantes como no despolarizantes, así como la ketamina se ajustan a un modelo de distribución de dos compartimientos, en tanto que el propofol se distribuye en un modelo de tres compartimientos. Los modelos de compartimientos surgen para explicar la desigual distribución de los fármacos, ya que ningún fármaco se distribuye de manera uniforme en el organismo, por tanto, los modelos permiten asumir su distribución en el cuerpo: por otro lado los expansores del plasma se ajustan a un modelo de compartimiento único a nivel intravascular  (porque no tienen fuga a otro lado). Podemos entonces decir que los fármacos, en general, se distribuyen en múltiples compartimientos y en anestesia predominan los modelos de dos y tres compartimientos.

Dr. L. Canto: ¿Qué cosa es el volumen aparente de distribución (VAD) y su implicación en anestesia?

Dr. M. Villarejo: El VAD es el volumen líquido en el cual el fármaco se diluye en el cuerpo

Dr. L. Higgins: ¿Qué relación tiene VAD con la rapidez del efecto del fármaco?

Dr. M. Villarejo: La rapidez del efecto depende primordialmente de la vía de administración, por ejemplo, vía endovenosa el fármaco se diluye rápidamente sin absorción, y el VAD asume un papel secundario.

BoliviaDr. Torres: ¿El VAD qué importancia tiene cuando se aplican fármacos en el espacio intradural?.

Dr. M. Villarejo: Deduzco que se refiere a fármacos para uso peridural-espinal, por tanto el VAD queda restringido al volumen del líquido cefalorraquídeo, aproximadamente 150 ml, y muy poco de éste alcanzará otros tejidos.

Dr. L. Canto: ¿Qué cosa es la vida media de un fármaco?.

Dr. M. Villarejo: La vida media es un concepto importante, pues se refiere al tiempo que tarda la concentración inicial en descender a la mitad, y en esto se basan los esquemas de dosificación.

Dr. L. Higgins: ¿Cuántas vidas medias tienen los fármacos?

Dr. M. Villarejo: En general los fármacos tienen cuatro vidas medias. La primera disminuye el fármaco a la mitad, p. ej. de 8 a 4 mg; en la segunda disminuye de 4 a 2 mg, en la tercera de 2 a 1 mg y, en la cuarta y última vida media, de 1 a 0.5 mg; esto significa que a la cuarta vida media el 98% el fármaco se ha eliminado o metabolizado.

BoliviaDr. Torres: ¿En los esquemas de dosificación, aparte de la vida media tiene lugar la depuración?

Dr. M. Villarejo: En la vida media, particularmente en la primera, el fármaco se distribuye a todos los compartimientos del cuerpo, y el aclaramiento, eliminación o depuración se presenta después de la primera vida media, en lo que se conoce como fase de eliminación. El aclaramiento que tú refieres puede ocurrir a nivel renal, hepático o pulmonar en el caso de los inhalatorios.

BoliviaDr. Torres: ¿Existe un método para  adecuar  las dosis de mantenimiento de un fármaco determinado?.

Dr. M. Villarejo: Sí, están basados en el concepto de vida media ya expresados, es decir, si un fármaco tiene una vida media de 8 hrs nunca debería ser administrado en esquemas inferiores a cada 8 hrs.

Dr. L. Canto: Dr Villarejo ¿cuáles son los mecanismo generales de acción de los fármacos?

ChileDra. María Antonieta: ¿Cómo debería ser dosificado el fentanilo en un paciente con insuficiencia hepática?.

Dr. Mario Villarejo: El fentanilo tiene una vida media de 120 minutos, es decir, éste sería el tiempo en que desaparece totalmente su efecto analgésico y depresor respiratorio, por tanto en el enfermo hepático la vida media es mayor, ya que el fentanilo se depura a nivel hepático, por tanto las dosis habituales en estos pacientes deben ser disminuidas a la mitad.

Dr. Librado Acevedo:  ¿Por qué los anestesiólogos, en la rutina vamos olvidando la precisión de las dosis y administramos los fármacos a dosis-respuesta?, ¿es experiencia clínica o es descuido?.

Dr. Mario Villarejo: Dr. Acevedo, esto se debe al desconocimiento de los conceptos básicos en farmacocinética y son causa frecuente de morbimortalidad en nuestros paciente. Creo que la rutina, en un médico experimentado, hace que se olvide el temor y se pierda un poco el respeto a los procedimientos anestésicos.

Dr. José A. Kato:  Dr. Villarejo, por favor comente Ud. el uso de morfina intratecal en niños.

Dr. M. Villarejo: Dr. Kato, un servidor no tiene experiencia en el uso de morfina intratecal en niños; sin embargo, la liposolubilidad de la morfina retrasa y prolonga su efecto, pudiendo ser causa de depresión respiratoria, inclusive después de 8 o más horas de su administración, cuando ya no estamos cercanos a nuestro paciente.

BrasilDr. Bruno Boos: Un comentario sobre la farmacocinética de los anestésicos endovenosos en pacientes con obesidad mórbida.

Dr. Mario Villarejo: Bruno, el paciente con obesidad mórbida presenta una farmacocinética alterada, por tanto la distribución, metabolismo y eliminación de una droga tendrá un comportamiento diferente.

ChileMaría Antonieta:  ¿Cómo calculo las dosis de relajante muscular en un paciente con un porcentaje de grasa superior al 33%?.

Dr. L. Canto: En el paciente con obesidad mórbida los fármacos se deben dosificar tomando en cuenta el peso actual (real) del paciente, el ideal o la masa corporal?

Dr. M. Villarejo: Dr. Canto, debido a que las drogas que utilizamos en anestesia son altamente liposolubles, alcanzan y se almacenan rápidamente en el sistema nervioso central y si la dosificación se hace por kilogramo de peso real los efectos depresores centrales y cardiovasculares pueden ser fatales, por tanto debe conocerse la vida media del fármaco y su dosis, ajustarse en base al peso ideal para el paciente con obesidad mórbida.

Dr. L. Higgins: Dr. Villarejo, ¿qué importancia tiene la unión del fármaco a las proteínas plasmaticas?

Dr. M. Villarejo: Dr. Higgins, es trascendental el porcentaje de unión del fármaco a las proteínas plasmáticas, pues debemos recordar que los fármacos una vez que se administran y se distribuyen alcanzan el plasma, y en este momento una fracción se une a las proteínas, particularmente a la albúmina; esta fracción se considera farmacológicamente inactiva, es decir no ocupa receptores, no se puede metabolizar y tampoco se puede eliminar hasta que no se desacople de la albúmina; otra fracción del fármaco permanece libre, siendo ésta farmacológicamente activa, dependiendo de ella los efectos farmacológicos y esta fracción sí se puede metabolizar y eliminar.

ArgentinaDr. Gustavo Grammatico: Absorción, distribución, metabolismo y excreción varían en mayor o menor grado de acuerdo a su fijación proteica; y, ¿en caso de acidosis metabólica o respiratoria?.

Dr. M. Villarejo: Dr. G. Grammático, la respuesta al fármaco en presencia de acidosis dependerá de la naturaleza química del medicamento. Los anestésicos locales son bases débiles, por tanto su efecto disminuye o es pobre en presencia de acidosis.

Dr. Javier Lardizábal: En caso de hipoproteinemia ¿cómo se comportan estos fármacos?

Dr. M. Villarejo: Dr. Lardizábal, en caso de hipoproteinemia la mayor parte de la droga administrada permanecerá en forma libre, por lo tanto en forma activa y en estos casos la dosis del medicamento debe ser reducida como es el caso de los pacientes nefrópatas o con insuficiencia hepática.

ChileDra. María Antonieta: Dr. Villarejo, ¿cómo se comportan los fármacos en los síndromes de bajo gasto cardiaco?

Dr. Mario Villarejo: María Antonieta, en este tipo de pacientes con bajo gasto cardiaco la perfusión hepática y renal se encuentra disminuida, por tanto el metabolismo y el aclaramiento se prolongan y cabe esperar que se dé una acumulación medicamentosa si no se disminuyen las dosis o se corrige el gasto cardiaco.

Dr. L. Canto: Dr. Villarejo, ¿podría comentarnos los aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos en los extremos de la vida?

Dr. M. Villarejo: Dr. L. Canto, en el recién nacido y particularmente en el prematuro, el VAD es menor, el metabolismo es escaso, y la eliminación es mínima, por tanto estos pacientes son muy susceptibles a los agentes anestésicos. Los ancianos presentan un fenómeno semejante debido a la involución de las funciones renal y hepática, por tanto también tienen un menor VAD; por otro lado el número de receptores se presume que disminuyen, por tanto manifiestan también mayor sensibilidad a las drogas.

BoliviaDr. Torres: Por necesidad tuve que hacer una mezcla empírica de 300 mg de lidocaína + 20 mg de bupivacaína pesada para bloqueo extradural y vi que disminuye el período de latencia y prolonga de modo significativo el efecto analgésico. Repetí el procedimiento varias veces. ¿Por qué se producen estos efectos?

Dr. M. Villarejo: Dr. Torres, desde el punto de vista farmacocinético no es apropiado realizar este tipo de combinaciones, ya que estos anestésicos tienen distinto pK, unión a proteínas plasmáticas y grado de metabolismo, además su presentación farmacéutica debe respetarse de acuerdo a las indicaciones para su administración.

Dr. L. Canto: Dr Villarejo, ¿qué cosa es la llamada inducción enzimática?.

Dr. M. Villarejo: Dr. L. Canto, la inducción enzimática es una consecuencia muy importante de la interacción de fármacos ya que esta ocurre cuando se administran conjuntamente varios agentes; por ejemplo, la administración de difenilhidantoína aumenta el metabolismo del halotano, debido a una inducción enzimática, pudiendo aparecer o precipitar una disfunción hepática consecutiva a la administración de halotano.

Dr. L. Higgins: ¿Por qué en el recién nacido se requiere en términos generales mayores dosis de relajantes musculares?

Dr. M. Villarejo: Dr. L. Higgins, cuando menos intervienen dos factores, la inmadurez de la placa motora terminal en el músculo y menor volumen aparente de distribución del tejido magro del recién nacido.

Dr. L. Canto: ¿Qué importancia tiene el grado de ionización de los fármacos durante la anestesia?

Dr. M. Villarejo: Dr. L. Canto, la ionización de un fármaco se refiere al porcentaje del fármaco que se fracciona de acuerdo al pH del plasma, es decir, un porcentaje en fracción ionizada (polar) y el resto (%) en no ionizada (no polar). La fracción ionizada o polar del fármaco es la porción que se elimina, se metaboliza y no tiene facilidades para cruzar las barreras biológicas (membranas), son los denominados compuestos polares; en cambio, las fracciones no polares, no ionizadas o solubles en lípidos son las que tienen la facultad de cruzar todas las barreras biológicas, esta es la fracción liposoluble; por lo tanto, a mayor fracción (%) no ionizada, mayor liposolubilidad y penetración a través de las membranas celulares.

ArgentinaDr. Gustavo Grammático: ¿Nos podría comentar lo que ocurre en los pacientes con aumento de la alfa-glicoproteína?.

Dr. M. Villarejo: La alfa-glicoproteína es otra proteína, además de la albúmina, que se combina con los fármacos, pero tiene menor repercusión farmacológica, debido a que muy pocos fármacos anestésicos se unen a ella; la mayor parte de los medicamentos se fijan primordialmente a la albúmina plasmática, por tanto el aumento o disminución de la alfa-glicoproteína no tiene implicaciones serias en anestesia.

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