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Manejo de Líquidos Transoperatorios en Neuroanestesia (chatting)
Sesión llevada a cabo el día 9 de mayo de 1998
Ponente: Dr. Eduardo Hernández Bernal
Neuroanestesiólogo
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, SSA.

México, D.F.
Preg: Se dice que en la actualidad la solución salina es la de elección en el manejo del paciente neurológico. ¿Nos podrían ampliar la información al respecto?.

Resp: Se dice que solución salina al 0.9% es la de elección porque la osmolaridad de esta es la que se acerca más a la del plasma, lo cual la convierte en una solución isoosmolar con respecto al plasma.

Preg: ¿Qué nos puede decir respecto a la utilización de la solución de Hartmann?

Resp: La solución Hartmann se considera una solución hipoosmolar (273 mOsm), lo que en teoría daría un gradiente de menor osmolaridad plasmática, acarreando la entrada de agua libre al espacio intersticial.

Preg: Tenemos un paciente para resección de una tumoración intracraneal, ¿cómo calculan ustedes las pérdidas debidas al trauma quirúrgico?

Resp: En el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (SSA) las calculamos como norma general a 5 ml/kg/hora. Los primeros 10 kilos a 4 ml/kg/h; de los 11 a 20 kg, 2 ml/kg/h; de los 21 kg en adelante a 1 ml/kg/h. De todas formas, debe individualizar en cada paciente la administracion de líquidos, según sea su estado de hidratación. El déficit postquirúrgico debe ser de 5 a 10 ml/kg.

Preg: ¿Qué opinión tienen ustedes sobre el uso del manitol de manera rutinaria en los pacientes de urgencia?.

Resp: Debe tratarse de minimizar el uso de manitol en los pacientes con trauma craneoencefálico por la ruptura de la barrera hematoencefálica, ya que su extravasación (manitol) aumenta el edema en el área afectada. El manitol tiene sus limitaciones, en cuanto a que en una de sus fases causa hipervolemia, además que si no se encuentra intacta la barrera hematoencefálica es peligroso y puede incrementar el edema. Debe de mantenerse volumen con coloides y sangre, y evitar soluciones hipoosmolares (salina 0.45%, hartmann, etc.) y soluciones glucosadas. En la cirugía de urgencia considero válidos los comentarios previos, sólo habría que agregar el uso de hpocapnia para manejo del edema cerebral así como el uso de diuréticos.

Preg: ¿En qué situaciones utilizan coloides?

Resp: Las he utilizado en casos en los que un paciente llega al servicio de urgencias con traumatismo craneoencefálico, con hipotensión arterial por sangrado importante y no se dispone en ese momento de paquete de góbulos rojos, hasta alcanzar las cifras tensionales adecuadas. También usamos los coloides en dos situaciones: 1. cuando se requiere una hemodilución hipervolémica (cuando el paciente tenga un hematócrito mayor de 60) y 2. cuando la pérdida de sangre transoperatoria haya rebasado los límites aceptables, previo todo esto, a la aplicacion de sangre. También se considera el uso de coloides en caso de pérdida de grandes volúmenes urinarios. La utilizacion de los coloides, aparte de mantener el volumen intravascular, aumentan la reología (fluidez) sanguínea.

Preg: ¿Qué utiliza Ud., polimerizado de gelatina (haemaccel) o dextran?

Resp: En caso de grandes volúmenes urinarios es recomendable restituir el 60% de esta pérdida con soluciones cristaloides (salina y Hartmann). Yo uso dextrán, ya que el tiempo de duración en el espacio intravascular de éste es mucho mayor que el Haemaccel.

Preg: ¿Supongo que se utiliza la presentación que no contiene glucosa, no es asi?.
 

Resp: Definitivamente. Hay dos tipos de dextrán en México: el Dextran 40 y Dextran 70
(Rheomacrodex® y Macrodex®, respectivamente). Los dextranos a dosis elevadas (mayor de 1.5 gr/kg) pueden provocar disminución de la agregación plaquetaria y una dilución del fibrinógeno plasmático.

 

 

Preg: En un paciente neurológico que se le practicó resección de masa tumoral y que lo mantenemos con hipocapnia (PaCO2 27 mmHg), utilizamos todas las medidas antiedema mencionadas y persiste el edema impidiendo el cierre de la craneotomía, ¿qué otra cosas podemos hacer?

Resp: Si el edema cerebral no cede, a pesar de tener una correcta hipocapnia (dentro de los parámetros permisibles), la utilización de tiopental a dosis de 10 a 30 mg/kg son efectivas, aunándolo a elevación de la cabeza. Se debe tener en cuenta otras causas de edema cerebral transoperatorio como pueden ser: ruptura de un vaso arterial inadvertido o una disminución en el retorno venoso del cráneo (por obstrucción de senos venosos en el transoperatorio).

Preg: Ultimamente se ha propuesto el uso de soluciones mixtas en el manejo del edema postraumático con buenos resultados a nivel experimental. ¿En que consisten las soluciones mixtas?.

Resp: La solución mixta que todos conocemos: solución fisiológica + glucosada 5%. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, a pesar de que estas soluciones mixtas son hiperosmolares, en caso de presentarse una isquemia cerebral tisular la glucosa intracelular promueve el aumento de acido láctico y un edema citotóxico

Preg: ¿Nos podría hacer algún comentario adicional sobre el tema que nos trata?

Resp: Quizá una de las complicaciones en el paciente neuroquirúrgico, sobre todo en aquellos con lesiones hipotalámicas es la diabetes insipida, la cual debemos tener en cuenta su presentacion intraoperatoria, ya que por regla general esta se presenta en el postoperatorio. La presentación de la diabetes insípida nos puede llevar a una rápida y severa hipernatremia, hipovolemia e hipotension arterial sistémica.

Preg: ¿Qué alternativa de manejo sugiere en caso de no contar con el tratamiento específico para la diabetes insípida?.

Resp: Si no se tiene desmopresina: restricción de soluciones hiperosmolares, utilización de soluciones hipoosmolares para disminuir la hipernatremia, y la administración de coloides para mantener volumen.

Preg: ¿Cómo podemos evitar la acidosis metabólica con el uso de solución de Hartman?

Resp: Disminuyendo el volumen de su administración, una correcta ventilación y, solamente en caso de ser necesario y descartando otras causas de acidosis metabólica transoperatoria el uso de bicarbonato de sodio.

Preg: Durante el transoperatorio ¿en cuánto mantienen la presión venosa central?.

Resp: La PVC se mantiene entre 0 mmHg hasta 8 mmHg, no más.

Coment: Para finalizar, se debe tener en cuenta siempre que la osmolaridad de las soluciones que se utilizan en el paciente neuroquirúrgico y, hasta donde sea posible, evitar las soluciones hipoosmolares y las glucosadas.

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