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FÁRMACOS EN ANESTESIA

N


 
NALBUFINA - NALORFINA - NALOXONA - NALTREXONA - NEOSTIGMINA - NICARDIPINA
NIFEDIPINA- NIMODIPINA - NITRAZEPAM - NITROGLICERINA - NITROPRUSIATO
NORADRENALINA

NALBUFINA
 

Uso: analgesia y anestesia.
Dosis: sedación/analgesia: IV/IM/SC, 5-10 mg (0.1-0.3 mg/kg). Inducción: IV, 0.3-3 mg/kg. Analgesia intravenosa controlada por el paciente: bolo de 1 a 5 mg (0.02-0.1 mg/kg); infusión, 1-8 mg/hr (0.02-0.15 mg/kg/h).
Eliminación: alrededor de un 7% de nalbufina se excreta por orina sin modificar junto con dos productos metabólicos. También en materia fecal. Se metaboliza en el hígado.
Farmacología: la nalbufina es un opiode sintético agonista-antagonista y potente analgésico. En 1956, comenzaron las investigaciones que condujeron al desarrollo de este opiáceo (nalbufina), modificando la estructura química de un analgésico potente, la oximorfona. Esta investigación culmina con la síntesis de nalbufina en 1965. Relacionado químicamente con la oximorfona y la naloxona. Se postula que el clorhidrato de nalbufina ejerce una acción mu-antagonista o parcialmente agonista y kappa-agonista sin acción sobre los demás receptores. En la práctica clínica, su acción antagonista sobre el receptor mu queda demostrada por producir reversión de la depresión respiratoria causada por morfínicos, manteniendo la analgesia espinal. También en la práctica clínica se observa claramente la acción kappa agonista de nalbufina al ejercer una analgesia profunda, miosis y sedación con una limitada depresión respiratoria. La nalbufina es tan potente como analgésico como la morfina y, como antagonista tiene la cuarta parte de potencia que la nalorfina, bajo potencial de adicción y mínimas posibilidades de producción de efectos psicomiméticos. A las dosis usuales... de 10 mg/70kg, la depresión respiratoria es similar a la provocada por la misma dosis de morfina. Produce menor incidencia de náusea y vómito que la morfina, meperidina, buprenorfina y pentazocina. Presenta "efecto techo" hasta los 30 mg, tanto para efecto analgésico como depresor respiratorio. Tiene el poder de revertir la depresión respiratoria de los agonistas opiodes como el fentanyl y sin revertir el efecto analgésico. La estabilidad cardiovascular que produce es buena. Las investigaciones han determinado que los efectos hemodinámicos adversos de la morfina son prácticamente idénticos a los observados después de la inyección endovenosa de 0.1 mg/kg de histamina. Esto sugiere que la estabilidad cardiovascular con nalbufina podría relacionarse con la ausencia de liberación de histamina después de la administración del medicamento. Estudios en perros demuestran que la morfina como el fentanyl producen aumentos estadísticamente significativos (p<0.01) de la presión del colédoco. Al contrario, no se observó ningún aumento de presión después de la administración de nalbufina.
Farmacocinética: latencia: IV, 2-3 min, e IM/SC <15 min. Efecto máximo: IV, 5-15 min. Duración: IV/IM/SC, 3-6 hrs. En seres humanos, luego de una dosis IM de 10 mg de nalbufina, el nivel máximo sérico de 48 ng/ml se produce a los 30 min. La vida plasmática media en el hombre es alrededor de 5 horas.
Interacción y toxicidad: en el paciente no morfino-dependiente, la nalbufina potencia el efecto depresor de otros opiodes e hipnóticos, anestésicos volátiles y fenotiazinas. Puede precipitar síndrome de abstinencia en pacientes narcodependientes. Puede producir prurito, broncoespasmo, hipotensión e hipertensión arterial.
Lineamientos y precauciones: es conveniente reducir la dosis administrada en pacientes ancianos, hipovolémicos, hipoproteinémicos, anémicos, o en aquellos que están recibiendo hipnóticosedantes. La naloxona es el antídoto específico (IV 0.2-0.4 mg o más). La nalbufina puede empeorar el dolor del cólico de la vesícula biliar. Cruza la barrera placentaria y puede producir, en el trabajo de parto, depresión respiratoria neonatal, por lo que debe tenerse a la mano naloxona. Usarse con cuidado en aquellos pacientes que reciben crónicamente opiáceos, ya que altas dosis de nalbufina pueden precipitar síndrome de abstinencia como resultado de su efecto antagonista opiáceo.
Efectos colaterales: hipertensión e hipotensión arterial sistémicas, bradicardia, taquicardia, depresión respiratoria, disnea y asma, euforia, disforia, confusión, sedación, cólicos, dispepsia, sabor amargo, miosis, prurito, urticaria, irritante (administración IV dolorosa), dislalia, disopsia, rubicundez y urgencia urinaria  [INDICE][ARRIBA]



NALORFINA
 

Uso: se puede usar la nalorfina para antagonizar la depresión respiratoria y otros efectos colaterales de la morfina, meperidina, metadona y derivados, pero estos usos pueden ser desplazados si se cuenta con naloxona.
Farmacología: es un derivado parecido a la morfina en el cual el grupo CH3 está reemplazado por CH2-CH=CH2. Debe almacenarse en lugares oscuros y en envases muy bien cerrados. Las acciones de la nalorfina son similares a la morfina, pero difieren notablemente en grado. Tiene efectos sedantes y analgésicos muy leves, y la respiración y la presión arterial están deprimidas. Es frecuente la disforia. Es un antagonista competitivo de las acciones de la morfina y otros analgésicos narcóticos, y en la depresión establecida debida a estas substancias estimula la respiración y puede aumentar el volumen minuto hasta en un 200%-300%. También puede haber una mejoría en la presión arterial sistémica, y el sueño profundo se puede superficializar. La nalorfina no tiene efectos sobre la depresión respiratoria debida a barbitúricos y anestésicos generales. Atravieza la barrera placentaria y es eficaz en revertir la asfixia neonatal.
Dosis: se puede administrar por vía SC, IM o IV, de acuerdo a la velocidad de acción que se necesite, en dosis de 5-10 mg, siendo en general suficientes 3-5 mg por vía IV. En obstetricia se pueden administrar 5 mg por vía intravenosa para antagonizar los efectos de una dosis reciente de meperidina. En la asfixia neonatal debida a meperidina se inyectan 0.2-0.5 mg en la vena umbilical.
Precauciones: como al utilizar nalorfina sola se producirá depresión respiratoria, no deberá ser administrada a pacientes cuya respiración está deprimida por otros fármacos que se sabe que son antagonizados por ella. Como pueden aparecer síntomas de abstinencia, se debe cuidar especialmente a los pacientes tolerantes o adictos a los narcóticos. Es por sí misma una sustancia de adicción  [INDICE][ARRIBA]



NALOXONA
 

Uso: revertidor del efecto depresor de los morfínicos y del espasmo de vías biliares también por opiodes, como tratamiento para la sobredosificación de captopril, clonidina, codeína, dextrometorfán, difenoxilato y propoxifeno; como profiláctico y tratamiento de los efectos colaterales de los opiáceos (prurito, náusea, etc.); como fármaco adjunto en el tratamiento del choque séptico y cardiogénico.
Dosis: (a) para tratamiento de la depresión respiratoria por sobredosis de opiáceos: IV/IM/SC, 0.1-2 mg (en neonatos y niños de 10 a 100 mcg/kg), ir administrando la dosis según respuesta del paciente (dosis-respuesta). Puede repetirse la dosis por intervalos de 2 a 3 minutos. La respuesta debe presentarse con un máximo de 10 mg de naloxona. Infusión: 5-15 mcg/kg/hr (niños 10-150 mcg/kg/hr), según dosis-respuesta. (b) como tratamiento y profilaxis de los efectos secundarios de los opiáceos: IV/IM/SC, 0.1-0.8 mg; en infusión, 50-250 mcg/hr (1-5 mcg/kg/hr); la rapidez de infusión debe ser menor de 125 ml/hr si 1-2 ámpulas de naloxona (ámpula = 0.4 mg/1 ml) se diluyen en 1000 ml de la solución intravenosa actual del paciente. (c) en choque séptico: IV, 30 mcg/kg; infusión, 30-200 mcg/kg/hr (por 1 a 16 horas).
Eliminación: aunque se absorbe con facilidad por el tubo digestivo, la naloxona se metaboliza casi por completo en el hígado antes de llegar a la circulación general y, por tanto, debe administrarse por vía IV. Se metaboliza primordialmente por conjugación con ácido glucurónico; se producen otros metabolitos en cantidades muy pequeñas.
Dilución para infusión: para revertir el efecto depresor respiratorio de la sobredosis por opiáceos: IV, 1 mg en 100 ml de solución dextrosa 5% o salina fisiológica (10 mcg/ml). Para revertir los efectos indeseables o colaterales de opiáceos: IV, 0.4-0.8 mg (1-2 ampolletas) en 1000 ml de sol. dext.5% o salina fisiológica.
Farmacología: la naloxona es el N-alil derivado de la oximorfona. Es, por lo menos, 10 a 20 veces más activo que la nalorfina. La naloxona es un antagonista puro de los opiáceos sin ninguna actividad agonista. Inhibe competitivamente los narcóticos en los sitios receptores mu, delta y kappa, y revierte y previene los efectos indeseables y/o colaterales de los morfínicos, incluyendo la depresión respiratoria, la sedación, la hipotensión arterial sistémica, la analgesia y el espasmo de vías biliares. La naloxona puede revertir el efecto psicomimético y disfórico de algunos opiáceos agonistas antagonistas como la pentazocina (10-15 mg de naloxona). La depresión respiratoria y de la conciencia causadas por sobredosis de captopril, clonidina, dextrometorfán, codeína, difenoxilato y dextropropoxifeno también pueden revertirse con naloxona. Se requieren dosis más altas de naloxona para antagonizar los efectos de depresión respiratoria por buprenorfina; la administración intravenosa de 1 mg de naloxona bloquea por completo los efectos de 25 mg de heroína. La naloxona puede revertir la hipotensión arterial sistémica e inestabilidad cardiovascular secundaria a endorfinas endógenas (potentes vasodilatadores) liberadas en pacientes en choque séptico y cardiogénico. La naloxona no produce depresión respiratoria, efectos psicomiméticos, o constricción pupilar. Las dosis subcutáneas de naloxona (hasta 12 mg) no tienen efectos perceptibles en el ser humano, y la de 24 mg produce somnolencia ligera. Produce síntomas de síndrome de abstinencia en pacientes morfino-dependientes.
Farmacocinética: latencia: IV, 1-2 min; IM/SC, 2-5 min. Efecto máximo: IV/IM/SC, 5-15 min. Duración: IV/IM/SC, 1-4 hr.
Interacción y Toxicidad: reversión de la analgesia producida por opiáceos; incremento de la actividad del sistema nervioso simpático, incluyendo taquicardia, hipertensión arterial sistémica, edema pulmonar y arritmias cardiacas; náusea y vómito relacionados con la rapidez de adminstración y la dosis.
Lineamientos y Precauciones: úsese con precaución en pacientes cardiópatas o en quienes reciben medicamentos potencialmente cardiotóxicos. Administrar la naloxona siempre a dosis-respuesta, ya que una dosis excesiva de naloxona revierte el efecto analgésico de los opiáceos y provocando otros efectos colaterales indeseables (taquicardia, hipertensión arterial, arritmias cardiacas, edema agudo pulmonar, náusea, vómito, etc.). Los pacientes que han respondido satisfactoriamente a la naloxona deben ser cuidadosamente monitorizados pues la duración de acción de algunos opiáceos es mayor que la misma naloxona, pudiendo presentarse depresión respiratoria, apnea y muerte, a pesar de la reversión con naloxona. Deben administrarse las dosis repetidas necesarias para evitar esta depresión respiratoria tardía o "remorfinización". Si no se tiene acceso a una vía intravenosa la naloxona (diluída con sol. salina fisiológica 1:1) puede administrarse endotraquealmente. La absorción, duración y efectos farmacológicas de esta última vía son similares a la endovenosa. Se debe inyectar con cautela en aquellos pacientes con dependencia física crónica a opiáceos ya conocida, incluyendo a los recién nacidos de madres narcodependientes, ya que su administración provoca síndrome de privación de opiáceos.
Efectos Indeseables: taquicardia, hipertensión o hipotensión arterial, arritmias cardiacas, aumento de la presión intracraneana, edema pulmonar, sudoración, midriasis, náusea y vómito, temblor corporal generalizado, convulsiones y la reversión de la analgesia antes mencionada  [INDICE][ARRIBA]



NALTREXONA
 

Uso: antagonista morfínico por vía oral.
Metabolismo: La naltrexona se metaboliza hasta 6-naltrexol en el hígado, que es un antagonista más débil pero con una vida media más larga.
Farmacología: Antagonista opiode derivado de la oximorfona. La naltrexona parece también ser un antagonista relativamente puro, pero con mayor eficacia por vía oral y con mayor duración de acción. La naltrexona retiene mucho más su eficacia por vía oral, y la duración de sus efectos se aproxima a 24 hrs después de administrar dosis orales moderadas. Se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas en 1 a 2 horas, y a continuación disminuyen, con una vida aparente de cerca de 14 horas; este valor no cambia con el uso a largo plazo. El fármaco es mucho más potente que la naloxona y, en pacientes adictos a opioides, dosis orales de 100 mg producen concentraciones tisulares suficientes para bloquear los efectos euforígenos de las dosis intravenosas de 25 mg de heroína durante 48 hrs. Las dosis altas de naltrexona inducen disforia. Como cualquier antagonista, puede inducir síndrome de abstinencia a los morfínicos. La naltrexona se obtiene exclusivamente para uso experimental  [INDICE][ARRIBA]



NEOSTIGMINA
 

Historia: la neostigmina, el miembro más usado entre los anticolinesterásicos, fue incluída en la terapéutica médica en 1931 por su acción estimulante en el tubo gastrointestinal. Más tarde se informó su eficacia en el tratamiento sintomático de la miastenia grave.
Uso: revertidor de los relajantes musculares no despolarizantes, para el tratamiento de la miastenia gravis, glaucoma, tratamiento del íleo paralítico y retención urinaria postoperatorias, como tratamiento secundario de la taquicardia supraventricular sinusal. También se ha usado para potenciar los efectos de los analgésicos opiáceos y la relajación del espasmo muscular y para el diagnóstico del embarazo.
Dosis: La neostigmina se da por la boca como bromuro y parenteralmente o por vía intravenosa como metilsulfato. La solubilidad escasa en lípidos explica la alta proporción (15:1) entre la dosis oral y parenteral para efectos comparables. Reversión de los relajantes musculares no despolarizantes: lentamente IV, 0.05 mg/kg (dosis máxima de 5 mg) con atropina a 0.015 mg/kg o glicopirrolato a 0.010 mg/kg. En miastenia gravis: VO, 15-375 mg diariamente (dividido en 3 dosis); o IM/IV lento, 0.5 a 2 mg. Ileo y retención urinaria postoperatoria: IM/SC, 0.25 a 1 mg cada 4-6 hrs. Taquicardia supraventricular: IV, 0.25-0.5 mg (deben tratarse los precipitantes de la taquicardia, ej. deshidratación, hipovolemia, etc.). Monitorizarse probable hipotensión arterial y broncoespasmo.
Eliminación: las esterasas plasmáticas destruyen la neostigmina, y el alcohol cuaternario y el compuesto original se excretan por la orina. La vida media del fármaco es de 1 a 2 horas.
Farmacología: Es un inhibidor de la transferencia de ácido de la colinesterasa. Es un compuesto de amonio cuaternario y, por consiguiente, se absorbe poco por la boca y se ubica principalmente en la fase líquida extracelular. La acetilcolinesterasa hidroliza los fármacos que tienen un enlace esteárico carbamoil, como la fisostigmina y la neostigmina, pero con mucha mayor lentitud que para hidrolizar la sola molécula de acetilcolina. Tanto la amina cuaternaria neostigmina como la terciaria fisostigmina se encuentran como cationes a pH fisiológico. Al servir como sustratos alternativos con orientación de fijación semejante a la de la acetilcolina, el ataque del centro activo por la serina origina la enzima carbamoilada. La mitad carbamoil reside en el saco acilo definido por las fenilalaninas 295 y 297. En contraste con la enzima acetilada, la acetilcolina metilcarbamoílica, o dimetilcarbamoil-acetilcolina, es mucho más estable (t-1/2 para la hidrólisis de la enzima dimetilcarbamoílica en 15-30 min). El secuestro de la enzima en su forma carbamoilada impide, por lo tanto, la hidrólisis de la acetilcolina catalizada por la enzima durante períodos prolongados. In vivo, la duración de la inhibición de los agentes carbamoilantes es de 3 a 4 horas. Al inhibir la hidrólisis normal de la acetilcolina en los lugares donde ésta se libera, la neostigmina eleva su concentración y la duración de su acción. Esta acción excita o inhibe aquellos sectores del sistema nervioso donde la transmisión es colinérgica. También tiene acciones presinápticas y aumenta la frecuencia de las descargas repetitivas tras un impulso nervioso simple. Esto contribuye también a la formación de acetilcolina en las placas terminales. La neostigmina inhibe la hidrólisis de la acetilcolina. Esta última al acumularse en la placa neuromuscular facilita la transmisión de los impulsos nerviosos. En la miastenia gravis hay una respuesta y sensibilidad aumentadas del músculo esquelético a la acumulación de la acetilcolina por inhibición de la acetilcolinesterasa. La estimulación colinérgica es útil en el íleo paralítico postoperatorio, la retención urinaria y en la taquicardia supraventricular. Cuando se usa para revertir la acción relajante de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, los efectos colinérgicos muscarínicos (salivación, bradicardia, broncoespasmo, hipermotricidad intestinal, etc.) se contrarrestan con la administración previa de atropina o glicopirrolato. Para potenciar la acción analgésica de morfínicos se puede dar una dosis intramuscular de 0.5 mg.
Farmacocinética: Latencia: reversión de la relajación muscular: < 3 min, IV. En miastenia gravis: IM, <20min; VO, 45-75 min. Efecto máximo: reversión de la relajación muscular: IV, 3-14 min; miastenia gravis: IM, 20-30 min. Duración: reversión de la relajación muscular: IV, 40-60 min; miastenia gravis: IM/VO, 2-4 hrs.
Toxicidad e Interacciones: no antagoniza e inclusive prolonga la relajación muscular producida por relajantes musculares despolarizantes (suxametonio); antagoniza los efectos de relajantes musculares despolarizantes como d-tubocurarina, pancuronio, atracurio, vecuronio y rocuronio; el efecto antagónico de la neostigmina se reduce con la administración de antibióticos aminoglucósidos, hipotermia, hipokalemia, y la acidosis respiratoria y metabólica.
Lineamientos y Precauciones: se contraindica su uso en pacientes con peritonitis u obstrucción intestinal mecánica o del tracto genitourinario. La sobredosis de neostigmina puede provocar crisis colinérgica caracterizada por: náusea, vómito, cólicos intestinales, bradicardia (en algunos casos, taquicardia), hipersialorrea e hiperhidrosis, broncoespasmo, debilidad y parálisis. El tratamiento de esta crisis colinérgica incluye el retirar la administración de neostigmina y administrar atropina (10 mcg/kg IV cada 3-10 min hasta la desaparición de los síntomas colinérgicos muscarínicos), y si es necesario también se administrará pralidoxima (15 mg/kg en el transcurso de 2 min) para revertir los efectos colinérgicos nicotínicos. Se deben dar otro tipo de soportes vitales como ventilación mecánica respiratoria, traqueostomía, oxígenoterapia, etc. Debe usarse la prostigmina con mucho cuidado en aquellos pacientes con asma bronquial, bradicardia, epilepsia, arritmias cardiacas o con ulcus péptico.
Principales Reacciones Adversas: bradicardia, taquicardia, bloqueo aurículo-ventricular, ritmo nodal, hipotensión arterial, incremento de secreciones en la boca, faringe y traqueobronquiales; puede provocar broncoespasmo, depresión respiratoria (dosis tóxicas), síndrome convulsivo, disartria, cefalea, náusea, emesis, flatulencia, hiperperistalsis, urgencia urinaria, rash, urticaria, reacciones aléricas y anafilaxis  [INDICE][ARRIBA]



NICARDIPINA

Bloqueador de los canales lentos de calcio. Dehidropiridina que comparte muchos efectos vasculares similares a la nifedipina. Parece producir menos efectos adversos, como desvanecimientos, que la nifedipina, pero tiene eficacia antianginosa equivalente. La aplicación de nicardipino vía intravenosa u oral da como resultado decrementos de la presión sistólica y diastólica que se acompañan de incrementos del gasto cardiaco debido a reducción de la postcarga y aumentos compensadores de la frecuencia cardiaca y de la fracción de expulsión. También parece reducir la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo. La nicardipina disminuye la frecuencia de las crisis de angina y mejora la tolerancia al ejercicio en sujetos con angina inducida por el esfuerzo  [INDICE][ARRIBA]


NIFEDIPINA
 

Historia: en 1969 se demostró que un derivado del verapamilo, el galopamil y otros compuestos, como la nifedipina, bloquean el movimiento de calcio por el canal lento y, así, alteran la fase de meseta del potencial de acción cardiaco. Los nueve bloqueadores de los canales de calcio que se encuentran en uso clínico en los Estados Unidos son: verapamilo (fenilalquilamina), diltiazem (benzotiazepina), nicardipino, nifedipino, isradipino, amlodipino, felodipino y nimodipino (dehidropiridinas), y el bepridil (éter diarilaminopropilamina).
Uso: antianginoso, antihipertensivo, supresor del trabajo de parto pretérmino.
Dosis: antianginoso y antihipertensivo: VO, 10-30 mg (180 mg/día como dosis máxima); VO de acción prolongada, 30-60 mg una vez al día; vía sublingual, puncione la cápsula y aplique sobre venas raninas; vía oral, puncione 10 veces la cápsula y mastíquese. Como supresor de trabajo de parto pretérmino: 10 mg SL cada 20 minutos hasta la interrupción de las contracciones uterinas (como dosis máxima: 40 mg/1 hora), posteriormente 20 mg cada 8 hrs por 3 días.
Eliminación: hepática y renal.
Farmacología: la nifedipina es una dehidropiridina bloqueadora de los canales lentos del calcio. Inhibe el influjo transmembrana de los iones de calcio en el músculo cardíaco y en el músculo liso. Las concentraciones aumentadas de calcio citosólico originan aumentos en la contracción de las células de musculo liso cardiaco y vascular. La entrada de calcio extracelular tiene más importancia en el inicio de la contracción de las células miocárdicas, en tanto la liberación del calcio desde los sitios de almacenamiento intracelular también participa en la contracción del músculo liso vascular, sobre todo en algunos lechos vasculares. Además, la entrada de calcio extracelular puede desencadenar la liberación de más calcio desde las reservas intracelulares. Poseé mayores propiedades vasodilatadoras en las arterias coronarias y a nivel arterial periférico que el verapamilo y con mínimos efectos en la capacitancia venosa. No tiene, o tiene muy poco efecto depresor en el nodo sinoauricular o atrioventricular, es decir, casi no produce bradicardia. El efecto antihipertensivo es provocado muy probablemente por la disminución de las resistencias periféricas. Como reflejo ante la antihipertensión puede haber incremento en la frecuencia cardiaca, incremento en el gasto cardiaco y retención hídrica. Proporciona alivio sintomático en el vasoespasmo de la enfermedad de Raynaud. La nifedipina mejora la oxigenación miocárdica (mejorando abasto/demanda), por lo que es muy útil en el angor pectoris. La nifedipina, como otros calcio-antagonistas, produce vasodilatación cerebral. La perfusión cerebral y la presión intracraneana aumentan. La presión de perfusión cerebral disminuye (PPC = PAM - PIC).
Farmacocinética: latencia: VO, 20 min; SL, 5 min. Efecto máximo, VO, 30 min; VO-acción prolongada, 6 hrs; SL, 20-45 min. Duración: VO/SL, 4-12 hrs; VO de acción prolongada, 24 hrs.
Interacción y Toxicidad: potencia el efecto de los relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes; tiene efecto cardiodepresor aditivo con los agentes volátiles halogenados, y otros antihipertensivos como diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y otros vasodilatadores; incrementa la toxicidad de la digoxina, benzodiazepinas, carbamazepina, hipoglicemiantes orales y, posiblemente, quinidina y teofilina; administración adjunta con beta-bloqueadores puede producir insuficiencia cardiaca, bloqueos de conducción aurículoventricular, hipotensión y bradicardia severas. Con bupivacaína puede presentarse bradicardia e hipotensión arterial. Paro cardiaco si se administra con verapamilo o dantroleno endovenosos. Disminuye el efecto del litio; disminuye el aclaramiento renal de la cimetidina; químicamente incompatible con soluciones como bicarbonato de sodio y nafcilina; la molécula de nifedipina puede ser desplazada de sus sitios de acción por otras moléculas como anticoagulantes orales, difenilhidantoína, salicilatos, sulfonamidas y sulfonilureas.
Lineamientos y Precauciones: debe monitorizarse la presión arterial después de la administración de nifedipino; usarse con mucho cuidado en pacientes ancianos, hipovolémicos, en aquellos con infarto miocárdico agudo, angina inestable, depresión miocárdica severa o en presión intracraneana aumentada. Las tabletas de nifedipino de duración prolongada no deben dividirse ni masticarse.
Principales Reacciones Adversas: hipotensión arterial sistémica, palpitaciones, edema periférico, broncoespasmo, sensación de falta de aire, congestión nasal, dolor de cabeza, mareo, nerviosismo, náuseas, vómito, diarrea, rigidez articular, prurito, disestesia digital, urticaria, fiebre, escalofrío, sudoración  [INDICE][ARRIBA]



NIMODIPINA

Dehidropiridina que comparte muchos de los efectos cardiovasculares del nifedipino. Debido a su gran liposolubilidad, fue estudiada como fármaco para relajar la vasculatura cerebral. Es eficaz para inhibir el vasoespasmo cerebral y se usa de manera primaria en la terapéutica de pacientes con trastornos neurológicos que se cree dependen de vasoespasmo después de hemorragia subaracnoidea. La supresión de la contractilidad cardiaca y de la automaticidad del nodo senoatrial son mínimas, en cambio su poder vasodilatador coronario es muy potente. La nimodipina produce calambres musculares cuando se proporciona a grandes dosis que se requieren para obtener un efecto beneficioso en sujetos con hemorragia subaracnoidea  [INDICE][ARRIBA]


NITRAZEPAM
 

Uso: sedante, hipnótico, anticonvulsivo, relajación muscular, ansiolítico, amnésico.
Farmacología: benzodiazepina de acción prolongada, administración per os, está entre los compuestos con más actividad anticonvulsiva selectiva que la mayor parte de las otras benzodiazepinas. Se utiliza principalmente como hipnótico en una dosis de 5 a 10 mg por las noches (antes de acostarse). Se recomienda para administrar en ancianos y para el insomnio asociado con ansiedad y depresión.
Metabolismo: tiene una vida media de 24 a 31 hrs. y no parece dar lugar a la formación de un metabolito de acción prolongada. Se combina a proteínas plasmáticas en 88.97%. Metabolismo hepático. El nitrazepam administrado en forma crónica no estimula ni inhibe su propio metabolismo  [INDICE][ARRIBA]



NITROGLICERINA
 

Historia: la nitroglicerina fue sintetizada por primera vez en 1846 por Sobrero, quien observó que una pequeña cantidad de la sustancia oleosa colocada sobre la lengua desencadenaba cefalea intensa. En 1847, Constantin Hering creo la forma de dosificación sublingual. En 1857, el eminente médico T. Lauder Brunton, de Edimburgo, suministró nitrito de amilo, un vasodepresor conocido, mediante inhalación y notó que el dolor de origen anginoso se aliviaba en el transcurso de 30 a 60 seg. William Murrell concluyó que el efecto de la nitroglicerina imitaba al nitrito de amilo y estableció el uso de nitroglicerina por vía sublingual para el alivio del ataque anginoso agudo, y como profiláctico antes de hacer esfuerzos (Murrell 1879). Los nitratos orgánicos disponibles para uso clínico son: nitrito de amilo, nitroglicerina, dinitrato de isosorbide, isosorbide 5-mononitrato, y el tetranitrato de eritritil.
Uso: hipotensión controlada, antianginoso, tratamiento del edema pulmonar agudo e insuficiencia cardiaca congestiva asociados a infarto agudo del miocardio, miorrelajante uterino (para la extracción manual de la placenta retenida).
Dosis: Hipotensión arterial controlada - antianginoso - edema pulmonar - insuficiencia cardiaca congestiva: infusión IV, 5-200 mcg/min (0.1-4 mcg/kg/min). La nitroglicerina es absorbida por los tubos plásticos y de polivinilcloruro (PVC), por lo que deben usarse recipientes de vidrio. Bolo endovenoso lento, 25-100 mcg (0.5-2 mcg/kg), diluír 1 mg de la presentación del fármaco en 20 ml de sol. dext.5% o salina (50 mcg/ml). Antianginoso - insuficiencia cardiaca congestiva: tabletas sublingual, 0.15-0.60 mg cada 5 min hasta una dosis máxima de tres tomas en un período de 15 min.; tabletas de liberación prolongada, 1.3-9 mg cada 8 a 12 hrs.; cápsulas de liberación prolongada, 1.3-9 mg cada 8 a 12 hrs.; gel, 1/2-2 pulgadas cuadradas cada 8 hrs., como máximo 4-5 pulgadas cuadradas cada 4 hrs.; parche epidérmico, aplicar un parche cada 24 hrs. titulando la dosis máxima para un efecto óptimo; aerosol, 1-2 nebulizaciones en la mucosa oral, como máximo 3 dosis en 15 minutos. Relajación uterina: bolo endovenoso único lento de 50-100 mcg (1 a 2 mcg/kg), diluyendo 1 mg de la preparación comercial en 20 ml de sol. dext.5% o salina (50 mcg/ml).
Eliminación: la biotransformación de los nitratos orgánicos es el resultado de la hidrólisis reductiva catalizada por la enzima hepática glutatión-nitrato orgánico reductasa, que convierte los ésteres nitrato orgánicos liposolubles en metabolitos desnitrados hidrosolubles y nitrito orgánico.
Farmacología: este nitrato orgánico produce un efecto vasodilatador principalmente en los vasos de capacitancia venosos. Los nitratos y nitritos orgánicos y varios otros compuestos que tienen capacidad de desnitración para liberar óxido nítrico (NO) han sido denominados conjuntamente nitrovasodilatadores. El óxido nítrico activa a la guanilil ciclasa, lo que incrementa las concentraciones intracelulares de guanosín 3',5'-monofosfato cíclico (cGMP) y así produce vasodilatación. Los efectos farmacológicos y bioquímicos de los nitratos orgánicos parecen ser idénticos a los de un factor relajante derivado del endotelio vascular, que se ha demostrado es el óxido nítrico. La nitroglicerina produce estancamiento periférico de sangre, disminuyendo así el retorno venoso, reduciendo la precarga ventricular izquierda y la presión diastólica final. La disminución del diámetro ventricular izquierdo disminuye la tensión de la pared de acuerdo a la ley de Laplace, disminuyendo también el trabajo cardiaco. A dosis más altas, la relajación de las arteriolas reduce la presión arterial sistémica por disminución de las resistencias vasculares arteriales, disminuyendo la postcarga. Todos estos factores producen un mejoramiento en la oxigenación cardiaca. Este fármaco también produce redistribución sanguínea a áreas isquémicas del subendocardio en la angina pectoris, disminuyendo de esta forma el área dañada (isquémica) en el infarto del miocardio. Se atribuye el alivio (inducido por nitrato) de tipo anginoso a un decremento del trabajo cardiaco, a consecuencia de la disminución de la presión arterial sistémica. Los nitratos dilatan las coronarias epicárdicas, incluso en áreas de estenosis aterosclerótica, pero la mayor parte de pruebas sigue favoreciendo una reducción del trabajo miocárdico y, así, de la demanda miocárdica de oxígeno, como su efecto primario en angina crónica estable. De manera paradójica, las grandes dosis de nitratos orgánicos reducen la presión arterial a tal grado que hay alteraciones del flujo coronario; también ocurren taquicardia refleja y aumento adrenérgico de la contractilidad. La nitroglicerina puede alterar el cociente ventilación/perfusión en el pulmón y aumenta la perfusión cerebral de sangre. Induce una relajación breve y no muy potente del músculo liso uterino, cervical y vaginal. La perfusión sanguínea uterina aumenta.
Farmacocinética: latencia: IV, 1 a 2 min; SL, 1 a 3 min.; VO (liberación prolongada), 20 a 45 min; transdérmico, 40 a 60 min. Efecto pico: IV, 1 a 5 min. Duración: IV, 3 a 5 min; SL, 30 a 60 min; VO (liberación prolongada), 3 a 8 hrs; transdérmico, 18 a 24 hrs; aerosol translingual, 30 a 60 min.
Interacción y Toxicidad: los efectos hipotensores son potenciados por el alcohol, fenotiazinas, bloqueadores de los canales de calcio, bloqueadores beta adrenérgicos, otros nitratos y nitritos, antihipertensivos; pueden antagonizar el efecto anticoagulante de la heparina; altas dosis pueden inducir metahemoglobinemia.
Lineamientos y Precauciones: usarse con cuidado en pacientes hipotensos, hipovolémicos, hipertensión intracraneana, pericarditis constrictiva y tamponale, en problemas circulatorios cerebrales. La metahemoglobinemia causada por altas dosis, especialmente en aquellos individuos con deficiencia de metahemoglobina reductasa. Esta metahemoglobinemia se trata con altos flujos de oxígeno y con azul de metileno endovenoso a dosis de 0.1-0.2 ml/kg (1 a 2 mg/kg). Ya que las presentaciones IV de nitroglicerina contienen alcohol, la administración prolongada de altas dosis puede resultar en intoxicación alcohólica leve. Se recomienda la prehidratación IV con soluciones cristaloides para minimizar la hipotensión arterial en la paciente obstétrica.
Reacciones adversas: taquicardia, palpitaciones, hipotensión arterial sistémica, bradicardia paradójica e incremento del angor pectoris, lipotimia, cefalea, vértigo, mareo, náusea, vómito, dolor abdominal, rubicundez, dermatitis exfoliativa por contacto, metahemoglobinemia  [INDICE][ARRIBA]



NITROPRUSIATO
 

Historia: aunque el nitroprusiato de sodio se conoce desde 1850, y en 1929 se describió su efecto hipotensivo en seres humanos, no fue sino hasta mediados del decenio de 1950 que se demostró su seguridad y utilidad en el control a corto plazo de hipertensión grave.
Uso: antihipertensivo, hipotensión arterial controlada y tratamiento del edema pulmonar cardiogénico.
Dosis: infusión, 10-300 mcg/min (0.25-10 mcg/kg/min) (dosis máxima de 10 mcg/kg/min por 10 min o infusión crónica constante de 0.5 mcg/kg/min). No se debe permitir que la solución de nitroprusiato esté expuesta a la luz, por lo que, tanto el frasco como el tubo de infusión deben ser envueltos en papel aluminio para protejerlos de la luz.
Eliminación: el metabolismo del nitroprusiato en el músculo liso se inicia por su reducción, que va seguida por liberación de cianuro y después de óxido nítrico. El cianuro se metaboliza más mediante la rodanasa hepática hacia tiocianato, que se elimina casi por completo en la orina. La vida media de eliminación del tiocianato es de 3 días en pacientes con función renal normal y puede ser mucho más prolongada en sujetos con insuficiencia renal.
Farmacología: el nitroprusiato es un vasodilatador periférico muy potente que actúa, tanto en el músculo liso arterial como en el venoso. Sus propiedades vasodilatadoras son a causa de la formación de óxido nítrico, el cual es un factor de relajación muscular del endotelio vascular. El óxido nítrico activa la guanilato ciclasa, lo cual genera formación de cGMP y vasodilatación. La activación metabólica del nitroprusiato es catalizada por un sistema generador de óxido nítrico diferente al que opera para la nitroglicerina, lo cual tal vez explica la potencia diferente de esos compuestos en sitios vasculares distintos, y el hecho de que aparece tolerancia a la nitroglicerina pero no al nitroprusiato. Este fármaco dilata tanto las arteriolas como las vénulas, y la respuesta hemodinámica a su administración depende de una combinación de estancamiento venoso e impedancia arterial reducida. La disminución en las resistencias vasculares periféricas se asocian con una disminución de la presión arterial sistémica y activación de los barorreceptores, produciéndose de esta forma, taquicardia refleja. En general, se conservan el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular y aumenta la actividad de la renina plasmática. Altera el cociente ventilación/perfusión (incrementando los cortocircuitos) e incrementa el flujo sanguíneo cerebral. El flujo sanguíneo uterino disminuye. Cuando se suspende la administración de nitroprusiato, el efecto desaparece antes de 3 minutos. El nitroprusiato es rápidamente metabolizado a cianuro, el cual es convertido a tiocianato por la enzima rodanasa del hígado y riñón. Esta reacción metabólica de desintoxicación depende de la disponibilidad de donación de azufre (tiosulfato endógeno).
Farmacocinética: latencia: 30-60 seg; efecto máximo, 1 a 2 min; duración: 1 a 10 min.
Interacción y Toxicidad: sus efectos hipotensores se potencian con los anestésicos volátiles halogenados, agentes bloqueadores ganglionares, fármacos antihipertensivos y depresores cardiocirculatorios. Puede ocurrir acumulación tóxica de cianuro que genera acidosis láctica grave si se proporcionan más de 5 mcg/kg/min. El factor limitante del metabolismo del cianuro parece ser la disponibilidad de sustratos que contienen azufre en el organismo (principalmente tiosulfato). El suministrar de manera concomitante tiosulfato de sodio evita la acumulación de cianuro en quienes reciben nitroprusiato de sodio a dosis más altas de las recomendadas, y, además, no cambia la eficacia del medicamento. La toxicidad por cianuro se manifiesta por taquifilaxis, elevación de la presión parcial de oxígeno en la sangre venosa mixta, y acidosis metabólica. La intoxicación por tiocianatos (arriba de 10 mg/100 ml) se manifiesta por debilidad musculoesquelética, náusea, confusión mental e hipotiroidismo.
Lineamientos y Precauciones: hay riesgo de envenenamiento por cianuro incluso a dosis relativamente bajas, por lo que el paciente debe estar muy bien monitorizado. El tratamiento de la intoxicación por cianuro se trata suspendiendo inmediatamente la infusión de nitroprusiato, administración de vitamina B12 (1 gr por cada 50 mg de nitroprusiato) o la inhalación de nitrito de amilo durante 15 a 30 seg cada minuto hasta la iniciación de una infusión lenta de nitrito de sodio (5 mg/kg) al 3% durante 5 minutos, para convertir la hemoglobina a metahemoglobina. Después de esto, continuar con la infusión de una solución de tiosulfato de sodio (150 mg/kg en 50 ml de dextrosa 5% durante 15 minutos). Debe monitorizarse los niveles de tiocianato en plasma en cualquier paciente que esté recibiendo nitroprusiato por 48 hrs o más. La retención de tiocianatos se ve más en aquellos pacientes con algún desorden renal o hiponatremia y puede presentarse con síntomas de hipotiroidismo. Casi nunca las concentraciones excesivas de tiocianato causan hipotiroidismo por inhibición de la captación de yodo por la tiroides. Los iones de tiocianato pueden ser retirados de la circulación sanguínea por medio de diálisis peritoneal o hemodiálisis. En pacientes embarazadas con hipertensión arterial sistémica, no se recomienda la administración de nitroprusiato después de la inducción de la anestesia general por el alto riesgo de envenenamiento por cianuro del feto. Se contraindica su uso en aquellos pacientes con hipertensión arterial compensatoria (cortocircuitos arteriovenosos, coartación aórtica, etc.) y en aquellos con desórdenes circulatorios cerebrales. Es conveniente administrar este fármaco por medio de bombas de infusión.
Principales Reacciones Adversas: hipotensión arterial sistémica, lipotimia, palpitaciones y taquicardia, cefalea, aprensión, ansiedad, elevación de la presión intracraneana, náusea, vómito, metahemoglobinemia, toxicidad por cianuro, hipotiroidismo y efecto antiplaquetario  [INDICE][ARRIBA]



NORADRENALINA
 

Uso: vasoconstrictor, inotrópico.
Dosis: infusión, 2-20 mcg/min (0.04-0.40 mcg/kg/min).
Eliminación: la noradrenalina (levarterenol), al igual que la adrenalina, es ineficaz si se administra per os, y se absorbe mal en los sitios de inyección subcutánea. La inactivan con rapidez en el cuerpo las mismas enzimas que metilan y desaminan por oxidación a la adrenalina (COMT y MAO). En condiciones normales, se encuentran pequeñas cantidades en la orina. La tasa de excreción puede incrementarse en gran medida en pacientes con feocromocitoma.
Farmacología: la noradrenalina es el mediador químico liberado por los nervios adrenérgicos postganglionares de los mamíferos. Difiere de la adrenalina sólo en que carece del sustitutivo metilo en el grupo amino. La noradrenalina constituye 10 a 20% del contenido de catecolaminas de la médula suprarrenal humana, y hasta el 97% en algunos feocromocitomas, pero quizá no exprese la enzima feniletanolamina-N-metil transferasa. Tanto la adrenalina como la noradrenalina son agonistas directos en las células efectoras, y sus acciones difieren sobre todo en su eficacia para estimular receptores alfa y beta2. En esencia, son equipotentes para estimular a los receptores beta1. La noradrenalina es un agonista potente a nivel de receptores alfa, y tiene relativamente poca acción en los receptores beta2; sin embargo, es un tanto menos potente que la adrenalina en los receptores alfa de casi todos los órganos. Esta catecolamina produce una vasoconstricción periférica muy potente, tanto en el lecho arterial como el venoso, por acción alfa-adrenérgica. También es un potente estimulador del inotropismo cardiaco, por su acción beta-1-adrenérgica, pero en un grado menor que la epinefrina y el isoproterenol. La norepinefrina no estimula a los receptores beta-2-adrenérgicos de los bronquios o de la vasculatura venosa periférica. Las presiones arteriales sistólica y diastólica y el flujo sanguíneo coronario se incrementan. En algunas ocasiones, el aumento de la actividad refleja de los barorreceptores produce una disminución de la frecuencia cardiaca. Este fármaco disminuye los flujos sanguíneos en el riñón, hígado, cerebro y músculo esquelético. La venoconstricción notable contribuye a un aumento de las resistencias periféricas totales. Aumenta en forma importante el flujo de las arterias coronarias, tal vez por dilatación coronaria inducida de manera indirecta, como sucede con la adrenalina, y de la presión arterial alta. Sin embargo, los pacientes que tienen angina variante de Prinzmetal pueden ser hipersensibles a los efectos vasoconstrictores alfa-adrenérgicos de la noradrenalina, la adrenalina y la descarga nerviosa simpática. El volumen sanguíneo circulante se reduce por pérdida de líquido libre en proteínas hacia el espacio extracelular, probablemente por venoconstricción postcapilar.
Farmacocinética: latencia, <1 min; efecto máximo, 1-2 min; duración, 2-10 min.
Interacción y Toxicidad: se incrementa la aparición de arritmias cardiacas con el uso concomitente de agentes inhalados volátiles halogenados, con tosilato de bretilio, hipoxemia o hipercarbia; su extracción pulmonar disminuye y su efecto presor aumenta con el uso de halotano y óxido nitroso; también se incrementa su efecto vasopresor en aquellos pacientes que reciben inhibidores de la monoamino-oxidasa, antidepresivos tricíclicos, guanetidina y ocitócicos; puede ocurrir gangrena o necrosis si se extravasa en los tejidos.
Lineamientos y Precauciones: la noradrenalina debe administrarse por catéter largo y en vena de gran calibre para evitar infiltración del fármaco en los tejidos y su consecuente gangrena y esfacelación; en caso de extravasación, infiltrar en los tejidos fentolamina (5 a 10 mg en 10 ml de sol. salina) o efectuar bloqueo simpático del miembro comprometido. Su uso definitivamente no substituye el reemplazo de sangre, plasma, líquidos y electrolitos, los cuales deben infundirse lo más pronto posible en caso de pérdida sanguínea. Su uso está contraindicado en pacientes con trombosis vascular periférica y/o mesentérica.
Principales Reacciones Adversas: bradicardia, taquiarritmias, hipertensión arterial sistémica, disminución del gasto cardiaco, cefalea  [INDICE][ARRIBA]



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