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N
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Uso:
analgesia y anestesia.Dosis:
sedación/analgesia:
IV/IM/SC, 5-10 mg (0.1-0.3 mg/kg). Inducción: IV, 0.3-3 mg/kg.
Analgesia
intravenosa controlada por el paciente: bolo de 1 a 5 mg (0.02-0.1
mg/kg); infusión, 1-8 mg/hr (0.02-0.15 mg/kg/h).Eliminación:
alrededor de un 7% de nalbufina
se excreta por orina sin modificar junto con dos productos metabólicos.
También en materia fecal. Se metaboliza en el hígado.Farmacología:
la nalbufina es un opiode sintético
agonista-antagonista y potente analgésico. En 1956, comenzaron las
investigaciones que condujeron al desarrollo de este opiáceo (nalbufina),
modificando la estructura química de un analgésico potente,
la oximorfona. Esta investigación culmina con la síntesis
de nalbufina en 1965. Relacionado químicamente con la oximorfona
y la naloxona. Se postula que el clorhidrato de nalbufina ejerce una acción
mu-antagonista o parcialmente agonista y kappa-agonista sin acción
sobre los demás receptores. En la práctica clínica,
su acción antagonista sobre el receptor mu queda demostrada por
producir reversión de la depresión respiratoria causada por
morfínicos, manteniendo la analgesia espinal. También en
la práctica clínica se observa claramente la acción
kappa agonista de nalbufina al ejercer una analgesia profunda, miosis y
sedación con una limitada depresión respiratoria. La nalbufina
es tan potente como analgésico como la morfina y, como antagonista
tiene la cuarta parte de potencia que la nalorfina, bajo potencial de adicción
y mínimas posibilidades de producción de efectos psicomiméticos.
A las dosis usuales... de 10 mg/70kg, la depresión respiratoria
es similar a la provocada por la misma dosis de morfina. Produce menor
incidencia de náusea y vómito que la morfina, meperidina,
buprenorfina y pentazocina. Presenta "efecto techo" hasta los 30 mg, tanto
para efecto analgésico como depresor respiratorio. Tiene el poder
de revertir la depresión respiratoria de los agonistas opiodes como
el fentanyl y sin revertir el efecto analgésico. La estabilidad
cardiovascular que produce es buena. Las investigaciones han determinado
que los efectos hemodinámicos adversos de la morfina son prácticamente
idénticos a los observados después de la inyección
endovenosa de 0.1 mg/kg de histamina. Esto sugiere que la estabilidad cardiovascular
con nalbufina podría relacionarse con la ausencia de liberación
de histamina después de la administración del medicamento.
Estudios en perros demuestran que la morfina como el fentanyl producen
aumentos estadísticamente significativos (p<0.01) de la presión
del colédoco. Al contrario, no se observó ningún aumento
de presión después de la administración de nalbufina.Farmacocinética:
latencia: IV, 2-3 min,
e IM/SC <15 min. Efecto máximo: IV, 5-15 min. Duración:
IV/IM/SC, 3-6 hrs. En seres humanos, luego de una dosis IM de 10 mg
de nalbufina, el nivel máximo sérico de 48 ng/ml se produce
a los 30 min. La vida plasmática media en el hombre es alrededor
de 5 horas.Interacción
y toxicidad: en el paciente
no morfino-dependiente, la nalbufina potencia el efecto depresor de otros
opiodes e hipnóticos, anestésicos volátiles y fenotiazinas.
Puede precipitar síndrome de abstinencia en pacientes narcodependientes.
Puede producir prurito, broncoespasmo, hipotensión e hipertensión
arterial.Lineamientos
y precauciones: es conveniente
reducir la dosis administrada en pacientes ancianos, hipovolémicos,
hipoproteinémicos, anémicos, o en aquellos que están
recibiendo hipnóticosedantes. La naloxona es el antídoto
específico (IV 0.2-0.4 mg o más). La nalbufina puede empeorar
el dolor del cólico de la vesícula biliar. Cruza la barrera
placentaria y puede producir, en el trabajo de parto, depresión
respiratoria neonatal, por lo que debe tenerse a la mano naloxona. Usarse
con cuidado en aquellos pacientes que reciben crónicamente opiáceos,
ya que altas dosis de nalbufina pueden precipitar síndrome de abstinencia
como resultado de su efecto antagonista opiáceo.Efectos
colaterales: hipertensión
e hipotensión arterial sistémicas, bradicardia, taquicardia,
depresión respiratoria, disnea y asma, euforia, disforia, confusión,
sedación, cólicos, dispepsia, sabor amargo, miosis, prurito,
urticaria, irritante (administración IV dolorosa), dislalia, disopsia,
rubicundez y urgencia urinaria [INDICE][ARRIBA]
Uso:
se puede usar la nalorfina para
antagonizar la depresión respiratoria y otros efectos colaterales
de la morfina, meperidina, metadona y derivados, pero estos usos pueden
ser desplazados si se cuenta con naloxona.Farmacología:
es un derivado parecido a la
morfina en el cual el grupo CH3 está reemplazado por CH2-CH=CH2.
Debe almacenarse en lugares oscuros y en envases muy bien cerrados. Las
acciones de la nalorfina son similares a la morfina, pero difieren notablemente
en grado. Tiene efectos sedantes y analgésicos muy leves, y la respiración
y la presión arterial están deprimidas. Es frecuente la disforia.
Es un antagonista competitivo de las acciones de la morfina y otros analgésicos
narcóticos, y en la depresión establecida debida a estas
substancias estimula la respiración y puede aumentar el volumen
minuto hasta en un 200%-300%. También puede haber una mejoría
en la presión arterial sistémica, y el sueño profundo
se puede superficializar. La nalorfina no tiene efectos sobre la depresión
respiratoria debida a barbitúricos y anestésicos generales.
Atravieza la barrera placentaria y es eficaz en revertir la asfixia neonatal.Dosis:
se puede administrar por vía
SC, IM o IV, de acuerdo a la velocidad de acción que se necesite,
en dosis de 5-10 mg, siendo en general suficientes 3-5 mg por vía
IV. En obstetricia se pueden administrar 5 mg por vía intravenosa
para antagonizar los efectos de una dosis reciente de meperidina. En la
asfixia neonatal debida a meperidina se inyectan 0.2-0.5 mg en la vena
umbilical.Precauciones:
como al utilizar nalorfina sola
se producirá depresión respiratoria, no deberá ser
administrada a pacientes cuya respiración está deprimida
por otros fármacos que se sabe que son antagonizados por ella. Como
pueden aparecer síntomas de abstinencia, se debe cuidar especialmente
a los pacientes tolerantes o adictos a los narcóticos. Es por sí
misma una sustancia de adicción [INDICE][ARRIBA]
Uso:
revertidor del efecto depresor
de los morfínicos y del espasmo de vías biliares también
por opiodes, como tratamiento para la sobredosificación de captopril,
clonidina, codeína, dextrometorfán, difenoxilato y propoxifeno;
como profiláctico y tratamiento de los efectos colaterales de los
opiáceos (prurito, náusea, etc.); como fármaco adjunto
en el tratamiento del choque séptico y cardiogénico.Dosis:
(a) para tratamiento
de la depresión respiratoria por sobredosis de opiáceos:
IV/IM/SC, 0.1-2 mg (en neonatos y niños de 10 a 100 mcg/kg), ir
administrando la dosis según respuesta del paciente (dosis-respuesta).
Puede repetirse la dosis por intervalos de 2 a 3 minutos. La respuesta
debe presentarse con un máximo de 10 mg de naloxona. Infusión:
5-15 mcg/kg/hr (niños 10-150 mcg/kg/hr), según dosis-respuesta.
(b) como tratamiento y profilaxis de los efectos secundarios de
los opiáceos: IV/IM/SC, 0.1-0.8 mg; en infusión, 50-250 mcg/hr
(1-5 mcg/kg/hr); la rapidez de infusión debe ser menor de 125 ml/hr
si 1-2 ámpulas de naloxona (ámpula = 0.4 mg/1 ml) se diluyen
en 1000 ml de la solución intravenosa actual del paciente. (c)
en choque séptico: IV, 30 mcg/kg; infusión, 30-200 mcg/kg/hr
(por 1 a 16 horas).Eliminación:
aunque se absorbe con facilidad
por el tubo digestivo, la naloxona se metaboliza casi por completo en el
hígado antes de llegar a la circulación general y, por tanto,
debe administrarse por vía IV. Se metaboliza primordialmente por
conjugación con ácido glucurónico; se producen otros
metabolitos en cantidades muy pequeñas.Dilución
para infusión: para
revertir el efecto depresor respiratorio de la sobredosis por opiáceos:
IV, 1 mg en 100 ml de solución dextrosa 5% o salina fisiológica
(10 mcg/ml). Para revertir los efectos indeseables o colaterales de opiáceos:
IV, 0.4-0.8 mg (1-2 ampolletas) en 1000 ml de sol. dext.5% o salina fisiológica.Farmacología:
la naloxona es el N-alil derivado
de la oximorfona. Es, por lo menos, 10 a 20 veces más activo que
la nalorfina. La naloxona es un antagonista puro de los opiáceos
sin ninguna actividad agonista. Inhibe competitivamente los narcóticos
en los sitios receptores mu, delta y kappa, y revierte y previene los efectos
indeseables y/o colaterales de los morfínicos, incluyendo la depresión
respiratoria, la sedación, la hipotensión arterial sistémica,
la analgesia y el espasmo de vías biliares. La naloxona puede revertir
el efecto psicomimético y disfórico de algunos opiáceos
agonistas antagonistas como la pentazocina (10-15 mg de naloxona). La depresión
respiratoria y de la conciencia causadas por sobredosis de captopril, clonidina,
dextrometorfán, codeína, difenoxilato y dextropropoxifeno
también pueden revertirse con naloxona. Se requieren dosis más
altas de naloxona para antagonizar los efectos de depresión respiratoria
por buprenorfina; la administración intravenosa de 1 mg de naloxona
bloquea por completo los efectos de 25 mg de heroína. La naloxona
puede revertir la hipotensión arterial sistémica e inestabilidad
cardiovascular secundaria a endorfinas endógenas (potentes vasodilatadores)
liberadas en pacientes en choque séptico y cardiogénico.
La naloxona no produce depresión respiratoria, efectos psicomiméticos,
o constricción pupilar. Las dosis subcutáneas de naloxona
(hasta 12 mg) no tienen efectos perceptibles en el ser humano, y la de
24 mg produce somnolencia ligera. Produce síntomas de síndrome
de abstinencia en pacientes morfino-dependientes.Farmacocinética:
latencia: IV, 1-2 min;
IM/SC, 2-5 min. Efecto máximo: IV/IM/SC, 5-15 min. Duración:
IV/IM/SC, 1-4 hr.Interacción
y Toxicidad: reversión
de la analgesia producida por opiáceos; incremento de la actividad
del sistema nervioso simpático, incluyendo taquicardia, hipertensión
arterial sistémica, edema pulmonar y arritmias cardiacas; náusea
y vómito relacionados con la rapidez de adminstración y la
dosis.Lineamientos
y Precauciones: úsese
con precaución en pacientes cardiópatas o en quienes reciben
medicamentos potencialmente cardiotóxicos. Administrar la naloxona
siempre a dosis-respuesta, ya que una dosis excesiva de naloxona revierte
el efecto analgésico de los opiáceos y provocando otros efectos
colaterales indeseables (taquicardia, hipertensión arterial, arritmias
cardiacas, edema agudo pulmonar, náusea, vómito, etc.). Los
pacientes que han respondido satisfactoriamente a la naloxona deben ser
cuidadosamente monitorizados pues la duración de acción de
algunos opiáceos es mayor que la misma naloxona, pudiendo presentarse
depresión respiratoria, apnea y muerte, a pesar de la reversión
con naloxona. Deben administrarse las dosis repetidas necesarias para evitar
esta depresión respiratoria tardía o "remorfinización".
Si no se tiene acceso a una vía intravenosa la naloxona (diluída
con sol. salina fisiológica 1:1) puede administrarse endotraquealmente.
La absorción, duración y efectos farmacológicas de
esta última vía son similares a la endovenosa. Se debe inyectar
con cautela en aquellos pacientes con dependencia física crónica
a opiáceos ya conocida, incluyendo a los recién nacidos de
madres narcodependientes, ya que su administración provoca síndrome
de privación de opiáceos.Efectos
Indeseables: taquicardia,
hipertensión o hipotensión arterial, arritmias cardiacas,
aumento de la presión intracraneana, edema pulmonar, sudoración,
midriasis, náusea y vómito, temblor corporal generalizado,
convulsiones y la reversión de la analgesia antes mencionada
[INDICE][ARRIBA]
Uso:
antagonista morfínico
por vía oral.Metabolismo:
La naltrexona se metaboliza
hasta 6-naltrexol en el hígado, que es un antagonista más
débil pero con una vida media más larga.Farmacología:
Antagonista opiode derivado
de la oximorfona. La naltrexona parece también ser un antagonista
relativamente puro, pero con mayor eficacia por vía oral y con mayor
duración de acción. La naltrexona retiene mucho más
su eficacia por vía oral, y la duración de sus efectos se
aproxima a 24 hrs después de administrar dosis orales moderadas.
Se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas en 1 a 2
horas, y a continuación disminuyen, con una vida aparente de cerca
de 14 horas; este valor no cambia con el uso a largo plazo. El fármaco
es mucho más potente que la naloxona y, en pacientes adictos a opioides,
dosis orales de 100 mg producen concentraciones tisulares suficientes para
bloquear los efectos euforígenos de las dosis intravenosas de 25
mg de heroína durante 48 hrs. Las dosis altas de naltrexona inducen
disforia. Como cualquier antagonista, puede inducir síndrome de
abstinencia a los morfínicos. La naltrexona se obtiene exclusivamente
para uso experimental [INDICE][ARRIBA]
Historia:
la neostigmina, el miembro más
usado entre los anticolinesterásicos, fue incluída en la
terapéutica médica en 1931 por su acción estimulante
en el tubo gastrointestinal. Más tarde se informó su eficacia
en el tratamiento sintomático de la miastenia grave.Uso:
revertidor de los relajantes
musculares no despolarizantes, para el tratamiento de la miastenia gravis,
glaucoma, tratamiento del íleo paralítico y retención
urinaria postoperatorias, como tratamiento secundario de la taquicardia
supraventricular sinusal. También se ha usado para potenciar los
efectos de los analgésicos opiáceos y la relajación
del espasmo muscular y para el diagnóstico del embarazo.Dosis:
La neostigmina se da por
la boca como bromuro y parenteralmente o por vía intravenosa como
metilsulfato. La solubilidad escasa en lípidos explica la alta proporción
(15:1) entre la dosis oral y parenteral para efectos comparables. Reversión
de los relajantes musculares no despolarizantes: lentamente IV, 0.05
mg/kg (dosis máxima de 5 mg) con atropina a 0.015 mg/kg o glicopirrolato
a 0.010 mg/kg. En miastenia gravis: VO, 15-375 mg diariamente (dividido
en 3 dosis); o IM/IV lento, 0.5 a 2 mg. Ileo y retención urinaria
postoperatoria: IM/SC, 0.25 a 1 mg cada 4-6 hrs. Taquicardia supraventricular:
IV, 0.25-0.5 mg (deben tratarse los precipitantes de la taquicardia, ej.
deshidratación, hipovolemia, etc.). Monitorizarse probable hipotensión
arterial y broncoespasmo.Eliminación:
las esterasas plasmáticas
destruyen la neostigmina, y el alcohol cuaternario y el compuesto original
se excretan por la orina. La vida media del fármaco es de 1 a 2
horas.Farmacología:
Es un inhibidor de la transferencia
de ácido de la colinesterasa. Es un compuesto de amonio cuaternario
y, por consiguiente, se absorbe poco por la boca y se ubica principalmente
en la fase líquida extracelular. La acetilcolinesterasa hidroliza
los fármacos que tienen un enlace esteárico carbamoil, como
la fisostigmina y la neostigmina, pero con mucha mayor lentitud que para
hidrolizar la sola molécula de acetilcolina. Tanto la amina cuaternaria
neostigmina como la terciaria fisostigmina se encuentran como cationes
a pH fisiológico. Al servir como sustratos alternativos con orientación
de fijación semejante a la de la acetilcolina, el ataque del centro
activo por la serina origina la enzima carbamoilada. La mitad carbamoil
reside en el saco acilo definido por las fenilalaninas 295 y 297. En contraste
con la enzima acetilada, la acetilcolina metilcarbamoílica, o dimetilcarbamoil-acetilcolina,
es mucho más estable (t-1/2 para la hidrólisis de la enzima
dimetilcarbamoílica en 15-30 min). El secuestro de la enzima en
su forma carbamoilada impide, por lo tanto, la hidrólisis de la
acetilcolina catalizada por la enzima durante períodos prolongados.
In vivo, la duración de la inhibición de los agentes carbamoilantes
es de 3 a 4 horas. Al inhibir la hidrólisis normal de la acetilcolina
en los lugares donde ésta se libera, la neostigmina eleva su concentración
y la duración de su acción. Esta acción excita o inhibe
aquellos sectores del sistema nervioso donde la transmisión es colinérgica.
También tiene acciones presinápticas y aumenta la frecuencia
de las descargas repetitivas tras un impulso nervioso simple. Esto contribuye
también a la formación de acetilcolina en las placas terminales.
La neostigmina inhibe la hidrólisis de la acetilcolina. Esta última
al acumularse en la placa neuromuscular facilita la transmisión
de los impulsos nerviosos. En la miastenia gravis hay una respuesta y sensibilidad
aumentadas del músculo esquelético a la acumulación
de la acetilcolina por inhibición de la acetilcolinesterasa. La
estimulación colinérgica es útil en el íleo
paralítico postoperatorio, la retención urinaria y en la
taquicardia supraventricular. Cuando se usa para revertir la acción
relajante de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, los efectos
colinérgicos muscarínicos (salivación, bradicardia,
broncoespasmo, hipermotricidad intestinal, etc.) se contrarrestan con la
administración previa de atropina o glicopirrolato. Para potenciar
la acción analgésica de morfínicos se puede dar una
dosis intramuscular de 0.5 mg.Farmacocinética:
Latencia: reversión
de la relajación muscular: < 3 min, IV. En miastenia gravis:
IM, <20min; VO, 45-75 min. Efecto máximo: reversión
de la relajación muscular: IV, 3-14 min; miastenia gravis: IM, 20-30
min. Duración: reversión de la relajación muscular:
IV, 40-60 min; miastenia gravis: IM/VO, 2-4 hrs.Toxicidad
e Interacciones: no antagoniza
e inclusive prolonga la relajación muscular producida por relajantes
musculares despolarizantes (suxametonio); antagoniza los efectos de relajantes
musculares despolarizantes como d-tubocurarina, pancuronio, atracurio,
vecuronio y rocuronio; el efecto antagónico de la neostigmina se
reduce con la administración de antibióticos aminoglucósidos,
hipotermia, hipokalemia, y la acidosis respiratoria y metabólica.Lineamientos
y Precauciones: se contraindica
su uso en pacientes con peritonitis u obstrucción intestinal mecánica
o del tracto genitourinario. La sobredosis de neostigmina puede provocar
crisis colinérgica caracterizada por: náusea, vómito,
cólicos intestinales, bradicardia (en algunos casos, taquicardia),
hipersialorrea e hiperhidrosis, broncoespasmo, debilidad y parálisis.
El tratamiento de esta crisis colinérgica incluye el retirar la
administración de neostigmina y administrar atropina (10 mcg/kg
IV cada 3-10 min hasta la desaparición de los síntomas colinérgicos
muscarínicos), y si es necesario también se administrará
pralidoxima (15 mg/kg en el transcurso de 2 min) para revertir los efectos
colinérgicos nicotínicos. Se deben dar otro tipo de soportes
vitales como ventilación mecánica respiratoria, traqueostomía,
oxígenoterapia, etc. Debe usarse la prostigmina con mucho cuidado
en aquellos pacientes con asma bronquial, bradicardia, epilepsia, arritmias
cardiacas o con ulcus péptico.Principales
Reacciones Adversas: bradicardia,
taquicardia, bloqueo aurículo-ventricular, ritmo nodal, hipotensión
arterial, incremento de secreciones en la boca, faringe y traqueobronquiales;
puede provocar broncoespasmo, depresión respiratoria (dosis tóxicas),
síndrome convulsivo, disartria, cefalea, náusea, emesis,
flatulencia, hiperperistalsis, urgencia urinaria, rash, urticaria, reacciones
aléricas y anafilaxis [INDICE][ARRIBA]
Bloqueador
de los canales lentos de calcio. Dehidropiridina que comparte muchos efectos
vasculares similares a la nifedipina. Parece producir menos efectos adversos,
como desvanecimientos, que la nifedipina, pero tiene eficacia antianginosa
equivalente. La aplicación de nicardipino vía intravenosa
u oral da como resultado decrementos de la presión sistólica
y diastólica que se acompañan de incrementos del gasto cardiaco
debido a reducción de la postcarga y aumentos compensadores de la
frecuencia cardiaca y de la fracción de expulsión. También
parece reducir la disfunción diastólica del ventrículo
izquierdo. La nicardipina disminuye la frecuencia de las crisis de angina
y mejora la tolerancia al ejercicio en sujetos con angina inducida por
el esfuerzo [INDICE][ARRIBA]
Historia:
en 1969 se demostró que
un derivado del verapamilo, el galopamil y otros compuestos, como la nifedipina,
bloquean el movimiento de calcio por el canal lento y, así, alteran
la fase de meseta del potencial de acción cardiaco. Los nueve bloqueadores
de los canales de calcio que se encuentran en uso clínico en los
Estados Unidos son: verapamilo (fenilalquilamina), diltiazem (benzotiazepina),
nicardipino, nifedipino, isradipino, amlodipino, felodipino y nimodipino
(dehidropiridinas), y el bepridil (éter diarilaminopropilamina).Eliminación:
hepática y renal.Farmacología:
la nifedipina es una dehidropiridina
bloqueadora de los canales lentos del calcio. Inhibe el influjo transmembrana
de los iones de calcio en el músculo cardíaco y en el músculo
liso. Las concentraciones aumentadas de calcio citosólico originan
aumentos en la contracción de las células de musculo liso
cardiaco y vascular. La entrada de calcio extracelular tiene más
importancia en el inicio de la contracción de las células
miocárdicas, en tanto la liberación del calcio desde los
sitios de almacenamiento intracelular también participa en la contracción
del músculo liso vascular, sobre todo en algunos lechos vasculares.
Además, la entrada de calcio extracelular puede desencadenar la
liberación de más calcio desde las reservas intracelulares.
Poseé mayores propiedades vasodilatadoras en las arterias coronarias
y a nivel arterial periférico que el verapamilo y con mínimos
efectos en la capacitancia venosa. No tiene, o tiene muy poco efecto depresor
en el nodo sinoauricular o atrioventricular, es decir, casi no produce
bradicardia. El efecto antihipertensivo es provocado muy probablemente
por la disminución de las resistencias periféricas. Como
reflejo ante la antihipertensión puede haber incremento en la frecuencia
cardiaca, incremento en el gasto cardiaco y retención hídrica.
Proporciona alivio sintomático en el vasoespasmo de la enfermedad
de Raynaud. La nifedipina mejora la oxigenación miocárdica
(mejorando abasto/demanda), por lo que es muy útil en el angor pectoris.
La nifedipina, como otros calcio-antagonistas, produce vasodilatación
cerebral. La perfusión cerebral y la presión intracraneana
aumentan. La presión de perfusión cerebral disminuye (PPC
= PAM - PIC).Farmacocinética:
latencia: VO, 20 min;
SL, 5 min. Efecto máximo, VO, 30 min; VO-acción prolongada,
6 hrs; SL, 20-45 min. Duración: VO/SL, 4-12 hrs; VO de acción
prolongada, 24 hrs.Interacción
y Toxicidad: potencia el
efecto de los relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes;
tiene efecto cardiodepresor aditivo con los agentes volátiles halogenados,
y otros antihipertensivos como diuréticos, inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina y otros vasodilatadores; incrementa la
toxicidad de la digoxina, benzodiazepinas, carbamazepina, hipoglicemiantes
orales y, posiblemente, quinidina y teofilina; administración adjunta
con beta-bloqueadores puede producir insuficiencia cardiaca, bloqueos de
conducción aurículoventricular, hipotensión y bradicardia
severas. Con bupivacaína puede presentarse bradicardia e hipotensión
arterial. Paro cardiaco si se administra con verapamilo o dantroleno endovenosos.
Disminuye el efecto del litio; disminuye el aclaramiento renal de la cimetidina;
químicamente incompatible con soluciones como bicarbonato de sodio
y nafcilina; la molécula de nifedipina puede ser desplazada de sus
sitios de acción por otras moléculas como anticoagulantes
orales, difenilhidantoína, salicilatos, sulfonamidas y sulfonilureas.Lineamientos
y Precauciones: debe monitorizarse
la presión arterial después de la administración de
nifedipino; usarse con mucho cuidado en pacientes ancianos, hipovolémicos,
en aquellos con infarto miocárdico agudo, angina inestable, depresión
miocárdica severa o en presión intracraneana aumentada. Las
tabletas de nifedipino de duración prolongada no deben dividirse
ni masticarse.Principales
Reacciones Adversas: hipotensión
arterial sistémica, palpitaciones, edema periférico, broncoespasmo,
sensación de falta de aire, congestión nasal, dolor de cabeza,
mareo, nerviosismo, náuseas, vómito, diarrea, rigidez articular,
prurito, disestesia digital, urticaria, fiebre, escalofrío, sudoración
[INDICE][ARRIBA]
Dehidropiridina
que comparte muchos de los efectos cardiovasculares del nifedipino. Debido
a su gran liposolubilidad, fue estudiada como fármaco para relajar
la vasculatura cerebral. Es eficaz para inhibir el vasoespasmo cerebral
y se usa de manera primaria en la terapéutica de pacientes con trastornos
neurológicos que se cree dependen de vasoespasmo después
de hemorragia subaracnoidea. La supresión de la contractilidad cardiaca
y de la automaticidad del nodo senoatrial son mínimas, en cambio
su poder vasodilatador coronario es muy potente. La nimodipina produce
calambres musculares cuando se proporciona a grandes dosis que se requieren
para obtener un efecto beneficioso en sujetos con hemorragia subaracnoidea
[INDICE][ARRIBA]
Uso:
sedante, hipnótico,
anticonvulsivo, relajación muscular, ansiolítico, amnésico.Farmacología:
benzodiazepina de acción
prolongada, administración per os, está entre los
compuestos con más actividad anticonvulsiva selectiva que la mayor
parte de las otras benzodiazepinas. Se utiliza principalmente como hipnótico
en una dosis de 5 a 10 mg por las noches (antes de acostarse). Se recomienda
para administrar en ancianos y para el insomnio asociado con ansiedad y
depresión.Metabolismo:
tiene una vida media de 24 a
31 hrs. y no parece dar lugar a la formación de un metabolito de
acción prolongada. Se combina a proteínas plasmáticas
en 88.97%. Metabolismo hepático. El nitrazepam administrado en forma
crónica no estimula ni inhibe su propio metabolismo
[INDICE][ARRIBA]
Historia:
la nitroglicerina fue sintetizada
por primera vez en 1846 por Sobrero, quien observó que una pequeña
cantidad de la sustancia oleosa colocada sobre la lengua desencadenaba
cefalea intensa. En 1847, Constantin Hering creo la forma de dosificación
sublingual. En 1857, el eminente médico T. Lauder Brunton, de Edimburgo,
suministró nitrito de amilo, un vasodepresor conocido, mediante
inhalación y notó que el dolor de origen anginoso se aliviaba
en el transcurso de 30 a 60 seg. William Murrell concluyó que el
efecto de la nitroglicerina imitaba al nitrito de amilo y estableció
el uso de nitroglicerina por vía sublingual para el alivio del ataque
anginoso agudo, y como profiláctico antes de hacer esfuerzos (Murrell
1879). Los nitratos orgánicos disponibles para uso clínico
son: nitrito de amilo, nitroglicerina, dinitrato de isosorbide, isosorbide
5-mononitrato, y el tetranitrato de eritritil.Uso:
hipotensión controlada,
antianginoso, tratamiento del edema pulmonar agudo e insuficiencia cardiaca
congestiva asociados a infarto agudo del miocardio, miorrelajante uterino
(para la extracción manual de la placenta retenida).Dosis:
Hipotensión arterial
controlada - antianginoso - edema pulmonar - insuficiencia cardiaca congestiva:
infusión IV, 5-200 mcg/min (0.1-4 mcg/kg/min). La nitroglicerina
es absorbida por los tubos plásticos y de polivinilcloruro (PVC),
por lo que deben usarse recipientes de vidrio. Bolo endovenoso lento, 25-100
mcg (0.5-2 mcg/kg), diluír 1 mg de la presentación del fármaco
en 20 ml de sol. dext.5% o salina (50 mcg/ml). Antianginoso - insuficiencia
cardiaca congestiva: tabletas sublingual, 0.15-0.60 mg cada 5 min hasta
una dosis máxima de tres tomas en un período de 15 min.;
tabletas de liberación prolongada, 1.3-9 mg cada 8 a 12 hrs.; cápsulas
de liberación prolongada, 1.3-9 mg cada 8 a 12 hrs.; gel, 1/2-2
pulgadas cuadradas cada 8 hrs., como máximo 4-5 pulgadas cuadradas
cada 4 hrs.; parche epidérmico, aplicar un parche cada 24 hrs. titulando
la dosis máxima para un efecto óptimo; aerosol, 1-2 nebulizaciones
en la mucosa oral, como máximo 3 dosis en 15 minutos. Relajación
uterina: bolo endovenoso único lento de 50-100 mcg (1 a 2 mcg/kg),
diluyendo 1 mg de la preparación comercial en 20 ml de sol. dext.5%
o salina (50 mcg/ml).Eliminación:
la biotransformación
de los nitratos orgánicos es el resultado de la hidrólisis
reductiva catalizada por la enzima hepática glutatión-nitrato
orgánico reductasa, que convierte los ésteres nitrato orgánicos
liposolubles en metabolitos desnitrados hidrosolubles y nitrito orgánico.Farmacología:
este nitrato orgánico
produce un efecto vasodilatador principalmente en los vasos de capacitancia
venosos. Los nitratos y nitritos orgánicos y varios otros compuestos
que tienen capacidad de desnitración para liberar óxido nítrico
(NO) han sido denominados conjuntamente nitrovasodilatadores. El óxido
nítrico activa a la guanilil ciclasa, lo que incrementa las concentraciones
intracelulares de guanosín 3',5'-monofosfato cíclico (cGMP)
y así produce vasodilatación. Los efectos farmacológicos
y bioquímicos de los nitratos orgánicos parecen ser idénticos
a los de un factor relajante derivado del endotelio vascular, que se ha
demostrado es el óxido nítrico. La nitroglicerina produce
estancamiento periférico de sangre, disminuyendo así el retorno
venoso, reduciendo la precarga ventricular izquierda y la presión
diastólica final. La disminución del diámetro ventricular
izquierdo disminuye la tensión de la pared de acuerdo a la ley de
Laplace, disminuyendo también el trabajo cardiaco. A dosis más
altas, la relajación de las arteriolas reduce la presión
arterial sistémica por disminución de las resistencias vasculares
arteriales, disminuyendo la postcarga. Todos estos factores producen un
mejoramiento en la oxigenación cardiaca. Este fármaco también
produce redistribución sanguínea a áreas isquémicas
del subendocardio en la angina pectoris, disminuyendo de esta forma el
área dañada (isquémica) en el infarto del miocardio.
Se atribuye el alivio (inducido por nitrato) de tipo anginoso a un decremento
del trabajo cardiaco, a consecuencia de la disminución de la presión
arterial sistémica. Los nitratos dilatan las coronarias epicárdicas,
incluso en áreas de estenosis aterosclerótica, pero la mayor
parte de pruebas sigue favoreciendo una reducción del trabajo miocárdico
y, así, de la demanda miocárdica de oxígeno, como
su efecto primario en angina crónica estable. De manera paradójica,
las grandes dosis de nitratos orgánicos reducen la presión
arterial a tal grado que hay alteraciones del flujo coronario; también
ocurren taquicardia refleja y aumento adrenérgico de la contractilidad.
La nitroglicerina puede alterar el cociente ventilación/perfusión
en el pulmón y aumenta la perfusión cerebral de sangre. Induce
una relajación breve y no muy potente del músculo liso uterino,
cervical y vaginal. La perfusión sanguínea uterina aumenta.Farmacocinética:
latencia: IV, 1 a
2 min; SL, 1 a 3 min.; VO (liberación prolongada), 20 a 45 min;
transdérmico, 40 a 60 min. Efecto pico: IV, 1 a 5 min. Duración:
IV, 3 a 5 min; SL, 30 a 60 min; VO (liberación prolongada), 3 a
8 hrs; transdérmico, 18 a 24 hrs; aerosol translingual, 30 a 60
min.Interacción
y Toxicidad: los efectos
hipotensores son potenciados por el alcohol, fenotiazinas, bloqueadores
de los canales de calcio, bloqueadores beta adrenérgicos, otros
nitratos y nitritos, antihipertensivos; pueden antagonizar el efecto anticoagulante
de la heparina; altas dosis pueden inducir metahemoglobinemia.Lineamientos
y Precauciones: usarse con
cuidado en pacientes hipotensos, hipovolémicos, hipertensión
intracraneana, pericarditis constrictiva y tamponale, en problemas circulatorios
cerebrales. La metahemoglobinemia causada por altas dosis, especialmente
en aquellos individuos con deficiencia de metahemoglobina reductasa. Esta
metahemoglobinemia se trata con altos flujos de oxígeno y con azul
de metileno endovenoso a dosis de 0.1-0.2 ml/kg (1 a 2 mg/kg). Ya que las
presentaciones IV de nitroglicerina contienen alcohol, la administración
prolongada de altas dosis puede resultar en intoxicación alcohólica
leve. Se recomienda la prehidratación IV con soluciones cristaloides
para minimizar la hipotensión arterial en la paciente obstétrica.Reacciones
adversas: taquicardia, palpitaciones,
hipotensión arterial sistémica, bradicardia paradójica
e incremento del angor pectoris, lipotimia, cefalea, vértigo, mareo,
náusea, vómito, dolor abdominal, rubicundez, dermatitis exfoliativa
por contacto, metahemoglobinemia [INDICE][ARRIBA]
Historia:
aunque el nitroprusiato
de sodio se conoce desde 1850, y en 1929 se describió su efecto
hipotensivo en seres humanos, no fue sino hasta mediados del decenio de
1950 que se demostró su seguridad y utilidad en el control a corto
plazo de hipertensión grave.Uso:
antihipertensivo, hipotensión
arterial controlada y tratamiento del edema pulmonar cardiogénico.Dosis:
infusión, 10-300 mcg/min
(0.25-10 mcg/kg/min) (dosis máxima de 10 mcg/kg/min por 10 min o
infusión crónica constante de 0.5 mcg/kg/min). No se debe
permitir que la solución de nitroprusiato esté expuesta a
la luz, por lo que, tanto el frasco como el tubo de infusión deben
ser envueltos en papel aluminio para protejerlos de la luz.Eliminación:
el metabolismo del nitroprusiato
en el músculo liso se inicia por su reducción, que va seguida
por liberación de cianuro y después de óxido nítrico.
El cianuro se metaboliza más mediante la rodanasa hepática
hacia tiocianato, que se elimina casi por completo en la orina. La vida
media de eliminación del tiocianato es de 3 días en pacientes
con función renal normal y puede ser mucho más prolongada
en sujetos con insuficiencia renal.Farmacología:
el nitroprusiato es un vasodilatador
periférico muy potente que actúa, tanto en el músculo
liso arterial como en el venoso. Sus propiedades vasodilatadoras son a
causa de la formación de óxido nítrico, el cual es
un factor de relajación muscular del endotelio vascular. El óxido
nítrico activa la guanilato ciclasa, lo cual genera formación
de cGMP y vasodilatación. La activación metabólica
del nitroprusiato es catalizada por un sistema generador de óxido
nítrico diferente al que opera para la nitroglicerina, lo cual tal
vez explica la potencia diferente de esos compuestos en sitios vasculares
distintos, y el hecho de que aparece tolerancia a la nitroglicerina pero
no al nitroprusiato. Este fármaco dilata tanto las arteriolas como
las vénulas, y la respuesta hemodinámica a su administración
depende de una combinación de estancamiento venoso e impedancia
arterial reducida. La disminución en las resistencias vasculares
periféricas se asocian con una disminución de la presión
arterial sistémica y activación de los barorreceptores, produciéndose
de esta forma, taquicardia refleja. En general, se conservan el flujo sanguíneo
renal y la filtración glomerular y aumenta la actividad de la renina
plasmática. Altera el cociente ventilación/perfusión
(incrementando los cortocircuitos) e incrementa el flujo sanguíneo
cerebral. El flujo sanguíneo uterino disminuye. Cuando se suspende
la administración de nitroprusiato, el efecto desaparece antes de
3 minutos. El nitroprusiato es rápidamente metabolizado a cianuro,
el cual es convertido a tiocianato por la enzima rodanasa del hígado
y riñón. Esta reacción metabólica de desintoxicación
depende de la disponibilidad de donación de azufre (tiosulfato endógeno).Farmacocinética:
latencia: 30-60 seg;
efecto máximo, 1 a 2 min; duración: 1 a 10
min.Interacción
y Toxicidad: sus efectos
hipotensores se potencian con los anestésicos volátiles halogenados,
agentes bloqueadores ganglionares, fármacos antihipertensivos y
depresores cardiocirculatorios. Puede ocurrir acumulación tóxica
de cianuro que genera acidosis láctica grave si se proporcionan
más de 5 mcg/kg/min. El factor limitante del metabolismo del cianuro
parece ser la disponibilidad de sustratos que contienen azufre en el organismo
(principalmente tiosulfato). El suministrar de manera concomitante tiosulfato
de sodio evita la acumulación de cianuro en quienes reciben nitroprusiato
de sodio a dosis más altas de las recomendadas, y, además,
no cambia la eficacia del medicamento. La toxicidad por cianuro se manifiesta
por taquifilaxis, elevación de la presión parcial de oxígeno
en la sangre venosa mixta, y acidosis metabólica. La intoxicación
por tiocianatos (arriba de 10 mg/100 ml) se manifiesta por debilidad musculoesquelética,
náusea, confusión mental e hipotiroidismo.Lineamientos
y Precauciones: hay riesgo
de envenenamiento por cianuro incluso a dosis relativamente bajas, por
lo que el paciente debe estar muy bien monitorizado. El tratamiento de
la intoxicación por cianuro se trata suspendiendo inmediatamente
la infusión de nitroprusiato, administración de vitamina
B12 (1 gr por cada 50 mg de nitroprusiato) o la inhalación de nitrito
de amilo durante 15 a 30 seg cada minuto hasta la iniciación de
una infusión lenta de nitrito de sodio (5 mg/kg) al 3% durante 5
minutos, para convertir la hemoglobina a metahemoglobina. Después
de esto, continuar con la infusión de una solución de tiosulfato
de sodio (150 mg/kg en 50 ml de dextrosa 5% durante 15 minutos). Debe monitorizarse
los niveles de tiocianato en plasma en cualquier paciente que esté
recibiendo nitroprusiato por 48 hrs o más. La retención de
tiocianatos se ve más en aquellos pacientes con algún desorden
renal o hiponatremia y puede presentarse con síntomas de hipotiroidismo.
Casi nunca las concentraciones excesivas de tiocianato causan hipotiroidismo
por inhibición de la captación de yodo por la tiroides. Los
iones de tiocianato pueden ser retirados de la circulación sanguínea
por medio de diálisis peritoneal o hemodiálisis. En pacientes
embarazadas con hipertensión arterial sistémica, no se recomienda
la administración de nitroprusiato después de la inducción
de la anestesia general por el alto riesgo de envenenamiento por cianuro
del feto. Se contraindica su uso en aquellos pacientes con hipertensión
arterial compensatoria (cortocircuitos arteriovenosos, coartación
aórtica, etc.) y en aquellos con desórdenes circulatorios
cerebrales. Es conveniente administrar este fármaco por medio de
bombas de infusión.Principales
Reacciones Adversas: hipotensión
arterial sistémica, lipotimia, palpitaciones y taquicardia, cefalea,
aprensión, ansiedad, elevación de la presión intracraneana,
náusea, vómito, metahemoglobinemia, toxicidad por cianuro,
hipotiroidismo y efecto antiplaquetario [INDICE][ARRIBA]
Uso:
vasoconstrictor, inotrópico.Dosis:
infusión, 2-20 mcg/min
(0.04-0.40 mcg/kg/min).Eliminación:
la noradrenalina (levarterenol),
al igual que la adrenalina, es ineficaz si se administra per os, y se absorbe
mal en los sitios de inyección subcutánea. La inactivan con
rapidez en el cuerpo las mismas enzimas que metilan y desaminan por oxidación
a la adrenalina (COMT y MAO). En condiciones normales, se encuentran pequeñas
cantidades en la orina. La tasa de excreción puede incrementarse
en gran medida en pacientes con feocromocitoma.Farmacología:
la noradrenalina es el mediador
químico liberado por los nervios adrenérgicos postganglionares
de los mamíferos. Difiere de la adrenalina sólo en que carece
del sustitutivo metilo en el grupo amino. La noradrenalina constituye 10
a 20% del contenido de catecolaminas de la médula suprarrenal humana,
y hasta el 97% en algunos feocromocitomas, pero quizá no exprese
la enzima feniletanolamina-N-metil transferasa. Tanto la adrenalina como
la noradrenalina son agonistas directos en las células efectoras,
y sus acciones difieren sobre todo en su eficacia para estimular receptores
alfa y beta2. En esencia, son equipotentes para estimular a los receptores
beta1. La noradrenalina es un agonista potente a nivel de receptores alfa,
y tiene relativamente poca acción en los receptores beta2; sin embargo,
es un tanto menos potente que la adrenalina en los receptores alfa de casi
todos los órganos. Esta catecolamina produce una vasoconstricción
periférica muy potente, tanto en el lecho arterial como el venoso,
por acción alfa-adrenérgica. También es un potente
estimulador del inotropismo cardiaco, por su acción beta-1-adrenérgica,
pero en un grado menor que la epinefrina y el isoproterenol. La norepinefrina
no estimula a los receptores beta-2-adrenérgicos de los bronquios
o de la vasculatura venosa periférica. Las presiones arteriales
sistólica y diastólica y el flujo sanguíneo coronario
se incrementan. En algunas ocasiones, el aumento de la actividad refleja
de los barorreceptores produce una disminución de la frecuencia
cardiaca. Este fármaco disminuye los flujos sanguíneos en
el riñón, hígado, cerebro y músculo esquelético.
La venoconstricción notable contribuye a un aumento de las resistencias
periféricas totales. Aumenta en forma importante el flujo de las
arterias coronarias, tal vez por dilatación coronaria inducida de
manera indirecta, como sucede con la adrenalina, y de la presión
arterial alta. Sin embargo, los pacientes que tienen angina variante de
Prinzmetal pueden ser hipersensibles a los efectos vasoconstrictores alfa-adrenérgicos
de la noradrenalina, la adrenalina y la descarga nerviosa simpática.
El volumen sanguíneo circulante se reduce por pérdida de
líquido libre en proteínas hacia el espacio extracelular,
probablemente por venoconstricción postcapilar.Farmacocinética:
latencia, <1 min;
efecto máximo, 1-2 min; duración, 2-10 min.Interacción
y Toxicidad: se incrementa
la aparición de arritmias cardiacas con el uso concomitente de agentes
inhalados volátiles halogenados, con tosilato de bretilio, hipoxemia
o hipercarbia; su extracción pulmonar disminuye y su efecto presor
aumenta con el uso de halotano y óxido nitroso; también se
incrementa su efecto vasopresor en aquellos pacientes que reciben inhibidores
de la monoamino-oxidasa, antidepresivos tricíclicos, guanetidina
y ocitócicos; puede ocurrir gangrena o necrosis si se extravasa
en los tejidos.Lineamientos
y Precauciones: la noradrenalina
debe administrarse por catéter largo y en vena de gran calibre para
evitar infiltración del fármaco en los tejidos y su consecuente
gangrena y esfacelación; en caso de extravasación, infiltrar
en los tejidos fentolamina (5 a 10 mg en 10 ml de sol. salina) o efectuar
bloqueo simpático del miembro comprometido. Su uso definitivamente
no substituye el reemplazo de sangre, plasma, líquidos y electrolitos,
los cuales deben infundirse lo más pronto posible en caso de pérdida
sanguínea. Su uso está contraindicado en pacientes con trombosis
vascular periférica y/o mesentérica.Principales
Reacciones Adversas: bradicardia,
taquiarritmias, hipertensión arterial sistémica, disminución
del gasto cardiaco, cefalea [INDICE][ARRIBA]
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