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Resp.12a
Septiembre 8, 1997. Dr.
Luis Higgins Guerra. Hospital Santa Fe. México,
D.F. He visto (raras ocasiones), bajo anestesia local y sin sedación,
algunas cirugías en la nariz, es decir, paciente semiconsciente
y cooperador. En lo personal, nunca he manejado alguna cirugía
de nariz (rinoplastías, septoplastías, etc) con local
y sedación, siempre lo he hecho bajo anestesia general con paciente
intubado; de hecho, no es de mi agrado y tengo poca experiencia en anestesia
para cirugía otorrinolaringológica. Creo yo, a reserva
de otras experiencias y comentarios, que un paciente con narcótico
(morfínico) y propofol puede presentar depresión ventilatoria
severa y depresión de reflejos deglutorios y tusígeno,
que llevarían a apnea, regurgitación y vómito,
con la concomitante broncoaspiración y las complicaciones severas
que esta última conlleva. Definitivamente, para mí, la
técnica posee ciertos riesgos que no se presentan en el paciente
intubado con anestesia general (inhalada, endovenosa o mixta). En resumen,
para mí el mejor anestésico para la cirugía rinoseptoplástica
es la "tubocaína"; sin embargo, me gustaría saber de otras
opiniones y, sobre todo, de quien envía la tan interesante pregunta
y de quien sí tiene experiencia en la técnica local +
sedación [temas
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Resp.12b
Septiembre 15, 1997. Dr.
Ernesto Maldonado Carreño. Celaya, Guanajuato. México.
Como en todo procedimiento anestésico no se puede ser tajante.
Considero la sedación combinada con anestesia local como una
excelente alternativa en la Rinoplastía, siempre y cuando cumplan
las siguientes condiciones (en orden de importancia): 1. Que
el cirujano esté familiarizado con la técnica. 2.
Paciente ASA I o II, electivo y condicionado. 3. Que el cirujano
evite el paso de sangre a rinofrainge. 4. Empleo juicioso de
las drogas depresoras (especialmente fentanyl, ya que rara vez se requiere
de más de 1 mcg/kg). 5. Existen dos tiempos durante los
cuales la sedación debe ser óptima: a) durante
la infiltración del anestésico local y b) durante
la osteotomía. Esto se consigue con el propofol (PPF) (dosis
respuesta). 6. La monitorización es ESENCIAL. La siguiente
técnica nos resulta generalmente satisfactoria: I. Medicacion
preanestésica: ranitidina y metoclopramida IV, y midazolam (MDZ)
0.03 mg por kg. II. Colocación de monitores y preinducción
con otra dosis semejante de MDZ seguida de fentanyl 1 mcg/kg. (la administración
de ambas debe ser MUY LENTA. III. El cirujano efectúa
la infiltración (ideal con agujas dentales tipo carpula 27 o
30). Previo a este momento y si las condiciones lo permiten, administramos
una dosis de PPF necesaria para producir desaparición del relfejo
palpebral generalmente se logra con 3 a 6 ml de la solución comercial).
TIPS: aplicación de spray de lidocaína al 10% en
orofaringe, colocación de cánula orofaríngea embebida
en el spray y discreta posición de Rosiere . No olvide que la
sedación y anestesia local exige tanto o MAS vigilancia que una
anestesia general intubada. Otra alternativa es el empleo de la mascarilla
laríngea. COROLARIO: Trabajamos con un cirujano plástico
que TODAS las rinos las efectuamos así. Con otro TODAS las intubamos
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Resp.12c
Septiembre 22, 1997. Dr. Rubén
Nieto Cortés. Morelia, Michoacán, México.
En mi experiencia de ya varios años
utilizando esta técnica anestésica no he tenido dificultad
alguna en cuanto a laringoespasmo o vómito, quizá en escasas
ocasiones se ha presentado tos que cede aspirando la cavidad oral así
como incrementando el goteo de propofol. Estoy de acuerdo con el Dr.
Maldonado en casi todo. Yo generalmente uso fentanyl a 3 mcg/kg y, como
él dice, es importante administrarlo muy lentamente y en bolos
espaciados y diluído el fármaco.También es muy
cierto que va a depender del cirujano, que tiene que cuidar ciertos
detalles como el taponamiento de las fosas nasales en su tercio posterior
generalmente con torundas de algodón empapadas en lidocaína
en spray. En muchas ocasiones los médicos con flunitrazepán
a dosis pequeñas aprovechando su poder amnésico. Invariablemente,
coloco cánula de Guedell empapada en lidocaína spray y
aboco un catéter de oxígeno en el 100% de los pacientes
en el orificio de la cánula durante todo el acto quirúrgico.
Hago siempre la recomendación al ayudante que debe de aspirar
lo más de sangrado posible y le permito al cirujano incrementar
la dosis de adrenalina en la lidocaína para la infiltración
sin que, en ningún caso, se presentaran arritmias importantes,
sobre todo si únicamente se trata de cirugía cosmética,
ya que la infiltración del septum sí puede desencadenar
taquicardias sinusales. El despertar de los pacientes es bueno, con
bastante tranquilidad y el egreso de los mismos es 2 o 3 hr después.
Importante es que el cirujano sea hábil y no demore más
de 1.30 hr para que, con pequeñas dosis de propofol a goteo continuo
(generalmente no mas de 200 mg en una solución de 500 ml de Hartman-glucosa)
ha sido suficiente [temas
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Resp.12d
Octubre 8, 1997. Dr. Andrés
Reiniery Nuñez. San Pedro
Sula, Honduras. Estoy muy de acuerdo con el Dr. Higgins en cuanto
a los potenciales problemas que se pueden presentar en este tipo de
cirugías en un paciente que no se encuentre entubado. Secundario
a esto hay que tener en cuenta el estado emocional de los pacientes,
ya que si es muy ansioso nos veremos en la necesidad de utilizar dosis
mayores de benzodiazepínicos y narcóticos, aumentando
esto el riesgo de los pacientes. Soy un anestesiólogo graduado
en el Hospital "Manuel Gea González" de la ciudad de México,
y actualmente soy el jefe del departamento de anestesiología
del Hospital Nacvional "Mario C. Rivas" de la ciudad de San Pedro Sula,
Honduras [temas
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Resp.12e
Octubre 30, 1997. Dr.
Jorge Mier y Terán. México,
D. F. En relación al manejo que efectúa el Dr.
Rubén Nieto Cortés, estoy muy de acuerdo con el procedimiento
anestésico que efectúa, con algunas variantes. Medicación:
clonidina a 5 ug/kg., dimenhidrinato 50 mg. Sedación, previa
infiltración: 0.5 a 1 mg de Alfentanil. Propofol, dosis fraccionadas
de 20 a 30 mg, Infusión que varia entre 8 a 10 mg/kg./h, esto
nos una sedación adecuada durante el procedimiento y lógicamente
podemos variar la profundidad de la sedación, así como
controlar el nivel de presión arterial, las complicaciones como
arritmias son ocasionales y prácticamente el sangrado es mínimo,
la recuperación en un lapso no mayor a dos horas, sin nauseas
o vomito [temas
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Resp.12f
Enero 13, 1998. Dr. Enrique Mancha
Castañeda. Monterrey, Nuevo
León, México. La técnica de sedación
más anestesia local en las rinoplastías, requiere un alto
grado de cooperación por parte del paciente. Durante mi entrenamiento
se realizaban únicamente bajo anestesia general con el paciente
intubado. Posterirmente, en la práctica privada conocimos a cirujanos
y anestesiólogos que se entrenaron en otras partes del extranjero
que manejaban esta técnica. Tuvimos la necesidad de dominarla,
esto implicaba un alto grado de atención durante todo el procedimiento
debido a que no se contaba aun con la oximetría de pulso. A partir
de la oximetría, el concepto de la sedación cambió
por completo nuestro manejo. Después de la publicación
del Dr. Brain sobre la mascarilla laríngea todos nuestros pacientes
en esta y otras cirugías, se manejan con anestesia general, con
inducción de propofol y mantenimiento con ethrane o sevorane
en combinación con anestesia local. Ahora contamos con la mascarilla
laríngea de tubo con alma de acero flexible lo cual ha cambiado
completamente el curso y evolución postoperatoria de estos pacientes
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Resp.12g
Marzo 14, 1999. José Luis
Omaña Sánchez. Hosp.
Gral. ISSSTE, La Paz, Baja California Sur, México. Definitivamente
en la actualidad no me atrevo a dar un procedimiento de este tipo, debido
a la situación actual de tipo legal. Y, aunque durante mi entrenamiento
de residente este tipo de procedimientos era muy común con los
cirujanos plasticos. Considero que lo primero que se debe de asegurar
es la vía aérea de nuestro paciente para asegurar el éxito
de tu procedimiento, elegir qué técnica anestésica
se administrará de acuerdo a la experiencia y preferencia de
cada quien [temas
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Resp.12h
Marzo 23, 1999. Dr. Jorge Coppari.
Hosp. Presidente Plaza, La Rioja, Argentina. En estos momentos estoy
haciendo un trabajo en base a la meperidina, que la administro diluída
en 10 cm3 de solución fisiológica lentamente
ante de cualquier otra medicación no menos de 10 minutos, y luego
uso midazolan 15 mg diluído de la misma forma, en el momento
de la anestesia local puedo usar tiopental o propofol en bolo a dosis
baja o sea para potenciar la hipnosis y que no le duela al paciente.
La monitorización es continua y merece un mayor cuidado [temas
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Resp.12i
Mayo 5, 1999. Dr. Luis G. Lugardo
C. Centro Médico Nacional
del Noroeste, Cd. Obregón, Sonora, México. Dr.
Nieto, sí se pude realizar rinoseptoplastía con anestesia
local y sedación con narcóticos más propofol o
midazolam, mas no se puede predecir que no se lleguen a presentar complicaciones,
ya que el paciente se encuentra sin protección de vía
aérea (tubo endotraqueal o mascarilla laríngea). En lo
particular he manejado muy pocos casos bajo esta técnica, con
excelentes resultados, utilizando fentanil a dosis de 3 mcg/kg diluído
y fraccionado, y midazolam 0.06 mg/kg tambien fraccionado y diluído.
Pero también se tiene que tomar en cuenta la habilidad del cirujano
para infiltrar y realizar la cirugía, por mi parte solamente
he trabajado con cirujanos plásticos en esta técnica [temas
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Resp.12j
Mayo 26, 1999. Dr. Andrés
Cristóbal Vidales. Hosp.
Reg. ISSSTE, Culiacán, Sinaloa, México. Dr. Nieto,
estoy de acuerdo con cada una de las razones expuestas anteriormente.
Considero que es más seguro para el paciente administrar anestesia
general inhalatoria en las ahora diversas modalidades, ya sea de tipo
balanceada con los nuevos agentes inhalatorios como sevoflurano o desflurano,
o bien de tipo combinada con anestesia general endovenosa simultánea,
para reducir concentraciones y cantidades de anestésicos endovenosos;
administro esta útlima técnica con un cirujano plástico
y los pacientes se dán de alta en 2 a 3 horas después
de terminar el procedimiento, no hemos tenido complicaciones. También
trabajo con otro cirujano plástico que acostumbra la infiltración
con anestésicos locales y sedación endovenosa, hemos estado
usando premedicación con metoclopramida, ranitidina y fentanyl
1 mcg/kg, y antes de infiltrar uso midazolam 25 mcg/kg o propofol 1
mg/kg, con el midazolam nos ha ido mejor, ya que el cirujano se caracteriza
por realizar muy buena técnica de infiltración, también
se coloca taponamiento en todos los pacientes, y sólo se vuelve
a usar propofol o midazolam al momento de la osteotomía, mientras
maneja cartílago o piel no se infiltra y se le está hablando
al paciente para que degluta, se sienta mas tranquilo, y se mantienen
casi despiertos la mayor parte del tiempo, por lo que salen despiertos
al final de la cirugía y se egresan rápidamente a su domicilio
en un lapso menor de dos horas. Pero, como se refiere anteriormente,
hay que considerar el grado de cooperación de los pacientes,
estado físico, rapidez del cirujano y estar de acuerdo todo el
equipo quirúrgico en que el paciente debe estar en condiciones
completamente seguras, además se colocan monitores ECG, pulsoxímetro
y toma de TA invariablemente. Las opiniones y técnicas expresadas
anteriormente son adecuada de acuerdo a cada tipo de paciente [temas
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Resp.12k
Abril 2000. Dr.
Paulo Menezes. Brasilia, Brasil. O importante é
a seguran,ca dos pacientes que submentem-se ao procedimento anestesico,devemos
oferecer protecão as vias aereas, com uso de hipnoticos e opiaceos
e/ou benzodiazepinicos poderar levar a quadro de depressão respiratorias",
quando ocorre tais episodios de
depressao respiratorias ,traz transtornos para o anestesiologista e
cirurgião,chegando a contaminar o campo cirurgico com uso de
mascara para imediatamente se necessario realizar a intuba,cão
oro-traqueal, sugiro sempre anestesia geral balanceada induzindo
com propofol ,alfentanil vecuronio ou atracurio,monitorizado com ecg,
capnografo, pam não invasiva oximetro de pulso, pulso e perfusão
periferica [temas
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 Página
electrónica propiedad del Dr.
Luis Federico Higgins Guerra.
Derechos de autor para Anestesiología
Mexicana en Internet® (www.anestesia.com.mx)
y logo. Las
afirmaciones y opiniones expresadas en esta página electrónica
reflejan única y exclusivamente el
enfoque del autor. |
Dr.
Rubén Nieto Cortés. Septiembre
7, 1997. Morelia, Michoacán. México. ¿Es
en realidad la rinoplastía un procedimiento que puede
manejarse con sedación, a base de narcóticos y
propofol, sin intubación orotraqueal más la anestesia
local de la nariz, y sin que se presenten complicaciones trans
o postoperatorias?. Quisiera saber la experiencia de cada uno
de ustedes y posteriormente les platicaré la mía
propia. [