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Resp.14a
Octubre 11, 1997. Dr. Fernando
Julio Colomb. Santa Fe, Argentina.
En la experiencia que que yo tengo sobre analgesia epidural contínua
me referiré a dos ítem: a) la de las parturientas, y b)
la de los que tienen patología cancerosa. En la primera depende
de la dilatación pero suponiendo que arraquemos de una dilatación
de 2 a 3 cm., lo primero que hago es trabajar mentalmente con la paciente
enseñándole técnicas de autocontrol ya que si no
han ido a gimnasia pre parto, éstas son la más difíciles
y, ni qué hablar si son primíparas. ¿Por qué
primero hago eso?, porque me lleva a reducir la dosis de medicación,
aquí antes de colocar el catéter introduzco 8 ml de lidocaína
al 2% con epinefrina y continúo con 1 cm.cada media a tres cuarto
de hora hasta el momento del parto. Una vez realizado éste, preparo
10 ml de bupivacaína al 0,5% más 10 ml de lidocaína
al 2% más 100 gammas de Fentanilo, y de esa preparación
le administro 1 a 3 cm. cada hora a hora y media de acuerdo al umbral
doloroso de la paciente, dejando el catéter 24 a 48 hrs. En los
pacientes con cáncer, la infusión la preparo con 5 ml
de lidocaína al 2% más 15 cm. de bupivacaína al
0,5% más 150 gamma de fentanilo más 100 mg.de ketamina.
De esta preparación administro, la primera vez 4 a 5 cm. y luego
de 1 a 3 cm. cada hora a hora y media [temas
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Resp.14b
Octubre 12, 1997. Dr.
Ernesto Maldonado Carreño. Celaya, Guanajuato, México.
¿A qué tipo de analgesia se refiere, obstétrica
o postoperatoria? [temas
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Resp.14c
Octubre 21, 1997. Dr. Gustavo
E. Chiodetti. Mar del Plata, Argentina.
Analgesia peridural contínua postoperatoria. En nuestro hospital
utilizamos una combinación de drogas que no es la más
frecuente en la literatura y, además ha sido criticada con fundamentos.
Trataré de explicar por qué la usamos. Preparación
básica: Bupivacaína al 0.5 % sin epinefrina = 20 ml. Fentanilo
= 500 µg. Solución fisiológica = 220 ml. Infusión
inicial: 6 a 12 ml/hora (luego de la dosis de carga de ambas drogas
en el intraoperatorio). Las dosis más bajas en catéteres
torácicos y las mayores en los lumbares. Estas dosis se aumentan
hasta 15 ml/hora si la analgesia es inadecuada. En caso de ser insuficiente
(especialmente en pacientes jóvenes) aumentamos la concentración
de bupivacaína al doble con o sin aumento del fentanilo un 50
%. Se ha criticado el uso de fentanilo en infusión contínua,
con el argumento de que, hacia las 24 horas es lo mismo que administrarlo
por vía endovenosa, que su efecto se ejerce a nivel supraespinal,
llegando a ese sitio por vía sanguínea y hasta podría
favorecer la aparición de taquifilaxia, por lo que la recomendación
general es utilizar morfina en su lugar (entre las opciones de bajo
costo). En nuestra experiencia (cercana a los 1000 casos) no hemos tenido
ninguna depresión respiratoria con el uso de fentanilo en estas
dosis, y la incidencia de los efectos secundarios más comunes
con esta técnica es realmente más baja, especialmente
con respecto a vómitos y retención urinaria. Lamentablemente
no llevamos estadísticas para mencionar cifras, pero la comparación
es con una minoría de casos en que utilizamos morfina. Sin duda
la calidad de la analgesia no es en todos los casos la ideal, pero muchas
veces solo basta agregar un AINE para resolver el problema. Estoy convencido
de que cuando uno trabaja en un medio donde no puede contar con suficiente
monitoreo y enfermería para detectar oportunamente una depresión
respiratoria en todos los pacientes durante las 48 a 72 horas de analgesia
peridural, se justifica sacrificar algo de potencia analgésica
para ganarla en seguridad. IMPORTANTE:
Lo antedicho NO significa que el riesgo se nulo. Enviamos a nuestros
pacientes las primeras 24 horas a un sector como mínimo de mediana
complejidad, y debemos tener presente que están descriptos casos
de depresión respiratoria por fentanilo peridural, especialmente
si se asocian otros depresores u opioides por vía sistémica.
Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata, Argentina [temas
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Resp.14d
Noviembre 8, 1997. Dr. José
Mario Martínez Marín.
Querétaro, Querétaro, México. Después
de observar el incremento de interés de PCA, demostrado en el
chatt pasado, estoy convencido de que estamos en los umbrales de su
conocimiento. Me gustaría mencionar que un factor importante
a la forma de preparación es la velocidad y volumen de nuestras
mezclas, en lo personal nosotros iniciamos las recomendaciones de los
trabajos del Dr. Cohen y Cols. de un promedio de 2.5 a 3 ml por hr.,
sin embargo al incrementar este volumen a 4-5 ml, disminuyendo incluso
concentración, observamos el confort de nuestro paciente. Me
refiero a mezcla lido-bupi-fenta-salina [temas
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Resp.14e
Junio 6, 1998. Dr. Humberto Pérez
Zapata. Hospital "Pablo Tobón
Uribe", Cd. Medellín, Antioquia, Colombia. Dr. Ivo Rudyard
Ferreira: su pregunta fue lanzada el año pasado, soy anestesiólogo
de este bello país, aunque pase en estos momentos por situación
difícil es bello para mí y me siento dichoso de poder
prestar mis servicios aquí. En nuestro hospital preparamos la
analgesia postoperatoria de varias formas: suero salino 70 ml + bupivacaina
0.5 % 20 ml + fentanyl 5 ml, lo pasamos en infusión continua
desde 4-8 ml/hora dependiendo del sitio de la cirugía, edad,
condición fisiológica del paciente. y pca dos ml c/20
min, aunque cada uno puede darle variación; en otros pacientes
se descarta el uso del fentanyl, dependiendo de la posibilidad de depresión
respiratoria. Buena suerte y ojalá podamos seguir en contacto
[temas
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 Página
electrónica propiedad del Dr.
Luis Federico Higgins Guerra.
Derechos de autor para Anestesiología
Mexicana en Internet® (www.anestesia.com.mx)
y logo. Las
afirmaciones y opiniones expresadas en esta página electrónica
reflejan única y exclusivamente el
enfoque del autor. |
Dr.
Rudyard Ferreira. Octubre 3, 97. Uruguay.
Alguno de los colegas podría contestarme, ¿cómo
preparan la infusión de anestésico para analgesia
continua peridural? [