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Resp.24a
Julio 8, 1998. Dr. Daniel Elizondo
Martínez. Hosp. IMSS, Reynosa,
Tamaulipas, México. Estimado colega: me interesó
mucho su pregunta. Yo soy anestesiólogo general, pero cerca del
80% de mis anestesias son pediátricas, sobre todo mis anestesias
privadas, ya que trabajo con tres cirujanos pediatras desde hace más
de 10 años. Desconozco esa técnica de flujos bajos. Quisiera
pedirle por favor, fuera Ud. tan amable en proporcionarme esa técnica
o, en su efecto, bibliografía donde consultarla, ya que parece
muy interesante. ¿Que circuitos usan?, ¿qué volúmenes
por minuto?, etc. Sin más, su amigo y colega Dr. Daniel Elizondo
Martínez [temas
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Resp.24b
Agosto 19, 1998. Dr. Carlos Segura
Ríos. Comisión Nacional
de Arbitraje Médico, Ciudad de México. Muy estimado
colega: La técnica denominada flujos bajos ha sido utilizada
con éxito en varios paises, EU, Inglaterra y algunos otros países
europeos. En particular, la Tesis con la que obtuve el título
de especialista en Anestesiología, se titula: "Estabilidad hemodinámica
durante la anestesia general balanceada con flujos bajos de oxígeno
y circuito circular". Puedo mencionarle lo siguiente: desde 1979, R.
Virtue, Aldrete y Lowe, publicaron un manual acerca de esta técnica,
la cual se basa en varios principios que ya conocemos de nuestra práctica
diaria que en resumen son los siguientes: La captación de los
agentes halogenados tales como el halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano,
etc., son captados en el organismo de acuerdo a dos factores, el MAC
y su coeficiente de partición sangre/gas; Eger en su publicación
acerca de los gases anestésicos propone que estos son absorbidos
a una velocidad determinada por la raíz cuadrada del tiempo,
éstos serán distribuídos a todo el sistema a través
del torrente sanguíneo, de ahí, cada compartimento captará
una fracción determinada en función de su concentracion
MAC y el coeficiente sangre/tejido, el uso de flujos semejantes a el
consumo metabólico ha sido utilizado, sin embargo, estos son
del orden de 242 ml para un paciente de aproximadamente 70 Kg de peso,
lo cual pudiera ser arriesgado si no se cuenta con un adecuado equipo,
máquina de anestesia con control de % de oxígeno, oxímetro,
alarmas de los mismos, capnografo etc. Uno de los principios básicos
de la Medicina es el no ser nocivo, basado en esto y en una de las reglas
de la anestesia de seguridad en el quirófano, es conveniente
utilizar flujos de 500 a 1000 ml de oxígeno, lo cual duplica
y cuatruplica respectivamente, el consumo de oxígeno de un paciente
de aproximadamente 70 kg. Bien, ¿en qué consiste la técnica?,
en calcular, de acuerdo al MAC y a la cantidad de agente vaporizado
el nivel óptimo de consumo del paciente, para esto se deben recordar
los coeficientes de particion sangre/gas y sangre/tejido del agente
que se va a administrar, ya que la técnica propone que, en función
de la raiz cuadrada del tiempo y de la concentración, el paciente
satura sus compartimentos y, por lo tanto es preferible disminuir el
regulador del dial hasta lograr un equilibrio entre el paciente y el
circuito, el cual debe de ser circular y cerrado o semicerrado, ya que
al ser poco oxígeno, la cal sodada captará el CO2 y reinhalará
el agente que de otra manera pasaría a la atmósfera al
rehinalar el agente y con el flujo de gas fresco administrar nuevo,
estas concentraciones se suman para finalmente generar una mayor, es
por ello que es necesario calcular el porcentaje de vaporización
el cual deberá ser regulado por el dial en función del
tiempo para evitar sobredosificación. Todo esto es un poco complejo,
sin embargo no lo es tanto, el plano anestésico que logra un
paciente se verá afectado además si coadyuva con narcótico,
siendo deseable balancear con fentanil. En general, si utilizaramos
flujos medios de 3 a 4 litros de oxígeno, y el dial del vaporizador
lo mantuvieramos en 1.5 a 2 %, se vaporizarán 15 a 20 ml del
agente por hora, con esta técnica se vaporiza solamente una tercera
parte o sea 5 a 7 ml por hora, el plano anestésico es excelente,
al ser poco agente halogenado, los efectos secundarios de los mismos
se disminuyen, tales como, la hipotensión, arritmias, etc. y
en la emersión al ser concentraciones menores el paciente emerge
mucho mas rápido de 10 minutos, ¡como normal de 3 a 4 minutos!,
inclusive algunos de los pacientes a quienes he aplicado dicha técnica,
no ha sido necesario cargarlos a la camilla de transporte a recuperación,
ellos sólos se encuentran con un nivel de conciencia y coordinación
tales, que con solicitarles que sólos lo hagan lo han logrado.
Espero que los comentarios anteriores le sean de utilidad, poseo suficiente
material bibliográfico si le interesa saber más acerca
de la técnica. ¿Como?, bien, supongamos primero a un adulto
de 70 kg de peso, habrá que calcular primero cuánto oxígeno
comsume por minuto de acuerdo al peso, lo cual es posible mediante la
fórmula propuesta por Lowe y Virtue. El peso es multiplicado
por sí mismo dos veces 70x70x70=343000, a este resultado se le
obtiene doble raíz cuadrada 343000/raiz 2 =585.66 / raíz
2 =24.2, éste último resultado se multiplica por 10: 24.2
x 10 = a 242, que corresponden a ml de oxígeno por minuto. para
obtener la cantidad de agente necesario se utiliza... [temas
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Resp.24c
Noviembre 6, 1998. Dr. Carlos
Segura Ríos. CONAMED, ciudad
de México. Los circuitos circulares con captador de
CO2 de cal sodada o baritada, sólo pueden ser usados en pacientes
de más de 20 kg de peso, asimismo los ventiladores mecánicos
que generalmente se utilizan en anestesia, no poseen la capacidad de
ventilar a los pacientes pediátricos (algunos modelos cuentan
con fuelles especiales) así como tampoco son factibles de manejar
sus parámetros adecuadamente, debido a lo anterior solamente
en infantes que superen los 20 kg, en los que sí se puede utilizar
el circuito circular con captador de CO2, cerrado o semicerrado puede
utilizarse dicha técnica con un margen de seguridad adecuado,
para mantener un adecuado margen de seguridad es imprecindible el uso
de oxímetro, capnógrafo y cardioscopio, así como
control gasométrico sanguíneo, estado ácido-base,
al menos su servidor no recuerda haber leído alguna publicación
de esta técnica en pacientes pediátricos. Es por ello
también un tema para multiples estudios [temas
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Resp.24d
Abril 9, 1999. Dr.
Ernesto Maldonado Carreño.
Centro Médico Quirúrgico, Celaya, Guanajuato, México.
Estimado Dr. Segura: Estoy de acuerdo en lo que señala, excepto
que crea confusión el hecho de señalar usted "al ser poco
agente halogenado, los efectos secundarios de los mismos se disminuyen,
tales como, la hipotensión, arritmias, etc...". Una cosa es que
el uso de circuitos semicerrados efectivamente da lugar a mayor consumo
de agente halogenado (desperdicio) y otra cosa es que el plano anestésico
apropiado no pueda obtenerse en forma adecuada (a pesar del desperdicio).
No debemos olvidar que el plano de anestesia quirúrgica (aún
en ausencia del Biespectral Monitor) puede lograrse mediante una adecuada
titulación de drogas (halogenados, narcóticos, benzodiacepinas,
etc., según dosis respuesta, y desde luego con un conocimiento
de la farmacocinética de las mismas). A manera de historia quiero
referirle que mi maestro Don Francisco García López, en
el Hospital de Pediatría del CMN, en 1971 utilizaba el metoxiflurano
en circuito cerrado en pacientes pediátricos SIN vaporizador,
de acuerdo a lo principios señalados por Eger. Desafortunadamente
el metoxiflurano fue retirado por nefrotóxico y Don Francisco
se apasionó por el sistema semicerrado que lleva su nombre [temas
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 Página
electrónica propiedad del Dr.
Luis Federico Higgins Guerra.
Derechos de autor para Anestesiología
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y logo. Las
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reflejan única y exclusivamente el
enfoque del autor. |
Junio
26, 1998. Dr. Miren E. Viteri.
Hospital de Niños "J. M. de los Ríos", Caracas,
Venezuela. Soy anestesiólogo pediátrico y
quisiera conocer la opinión de otros colegas en relación
al manejo de flujos bajos y mínimos en los pacientes
infantiles. En mi experiencia utilizo flujos entre700 ml y 1000
ml con buenos resultados, me gustaría conocer otras opiniones
y muy en particular si hay algún anestesiologo que los
utilice en cirugía cardiovascular [