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Resp.35a
Mayo 14, 1999. Dr. Mario Martínez
Marín. Santiago de Querétaro,
Querétaro, México. Estimado Dr. Castañeda,
con mucho afecto saludo a todos los grandes amigos de Durango. Aunque
no soy de otro país, me atrevo a contestarle un rotundo NO SE
DEBE SEGUIR USANDO OXIDO NITROSO, al menos para fines anestesiológicos.
Quien le remite tiene desempeñándose desde 1983, cuando
siendo residente intercambiabamos experiencias de Centros Médicos,
yo en Guadalajara en aquel entonces, los compañeros de La Raza,
aportaban casos interesantes de neoplasias relacionadas con su uso.
Existe un texto del Dr. Eger muy importante que al menos cuestiona su
consumo. Pero hace más de diez años se demostró
los efectos deletéreos sobre la capacidad de respuesta intelectual
y motora en quienes, por su oficio, como nosotros lo tenían presente
en su entorno, entendiéndose sala de quirófano. También
se ha demostrado la disminución en la producción de leucocitos
en los practicantes. Yo, personalmente, desde entonces que he dejado
de usarlo, observé una mejor resistencia a cuadros virales. Con
todos estos argumentos y los que Ud. atinadamente menciona, definitivamente
creo incuestionable el aprovechamiento del sinnúmero de alternativas
con las que afortunadamente contamos en este cercano año 2000
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Resp.35b
Mayo 14, 1999. Dr. Libkind Alejandro.
Sanatorio San Carlos, Cd. San Carlos Bariloche, Argentina. Suponiendo
de que sí tengamos monitorización eficaz, queda una duda
que se ha planteado últimamente sobre la contribucion del N20
a la destrucción de la capa de ozono, que pareciera ser muy importante.
Otros trabajos indicarían que luego de 2 hs dejaría de
ser eficaz. ¿Alguien tiene alguna cita concreta? [temas
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Resp.35c
Mayo 14, 1999. Dr.
Ernesto Maldonado Carreño.
Centro Médico Quirúrgico, Celaya, Guanajuato, México.
Estimado Dr. Castañeda: Creo que en su planteamiento, está
prácticamente contestada su pregunta. Personalmente aprendí
a utilizar el N2O en todos los pacientes sometidos a anestesia general
durante mi entrenamiento en el Centro Médico Nacional (hoy Siglo
XXI) hace 28 años. Sin embargo tengo 19 años de no emplearlo
absolutamente para nada y desde hace 12 me he vuelto un opositor a su
uso en los quirófanos donde laboro. Si la hipoxia es la causa
número 1 de morbimortalidad en anestesia y el N2O es hipoxemiante
por antonomasia y sus supuestos beneficios son ampliamente superados
por los farmacos en uso. No le veo ningún caso seguirlo empleando.
Si se tiene temor de la toxicidad al O2, dilúyalo con aire. Sin
embargo, en países del 1er mundo donde nos dicen practican la
mejor medicina, lo siguen empleando, igual que la succinilcolina, pero
eso es otro asunto [temas
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Resp.35d
Mayo 15, 1999. Dr. Amado Torres
M. Hosp. Obrero No.7, Tarija,
Bolivia. No sé a qué altura se encuentra el lugar
donde trabaja Ud. Pero creo que lo mejor sería obtener los monitores
que sean necesarios y usar este gas por sus bondades anestésicas
y costo; además los equipos le servirán para trabajar
en mejores condiciones con cualquier procedimiento anestesiológico
que realice. Saludos Dr. Catañeda [temas
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Resp.35e
Mayo 24, 1999. Dr. Rubén
Fco. Dávila Pérez.
Hospital "San José", Monterrey, Nuevo León, México.
Considero categórico el proscribir al vapor anestésico
óxido nitroso. En realidad, existen sistemas enteros para evitar
las mezclas hipóxicas, que son de la misma máquina de
anestesia, que por lo menos son 3 diferentes mecanismos según
la marca (Dragger u Ohmeda), el detector de O2 en circuito y, ya en
última instancia, la saturacion del paciente (la cianosis es
algo ya medio tarde). Sé que todo esto implica EQUIPO, pero usándose
así se da SEGURIDAD. Esto no es en contra de nadie, es en contra
de ciertos lugares donde no se invierte en equipo. En resumen, las complicaciones
de N2O son mínimas si se oxigena bien al paciente y cerrarlo
en las situaciones clínicas que no deba usarse. Fuera de eso
tiene ventajas en anestesia inhalatoria y como analgésico debil.
La contaminación en quirófano es de todos los gases, el
contar con un sistema de salida de gases y vapores fuera de quirófano
es lo ideal. Una posibilidad es usar el circuito circular con flujos
bajos, bueno, se vuelve a lo mismo, esto no lo hago si no tengo equipo
de monitoreo de O2 [temas
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Resp.35f
Mayo 31, 1999. Dr. Marcelino
Téllez A. Hosp. ISSSTE,
Tijuana, Baja California Norte, México. NO
SE DEBE SEGUIR UTILIZANDO. Se ha demostrado el efecto de bloqueo de
la enzima metionina sintetasa por acción del óxido nitroso
(Frasca, Riazzi, Matthews,1986), el bloqueo de la reacción ocasiona
acumulación de homocisteína plasmática y atrapamiento
de folatos reducidos (Shane, Stokstad,1985), la homocisteína
plasmática se eleva progresivamente dentro de la primera hora
del inicio de la anestesia con N2O y puede permanecer elevada aún
una semana después. La hiperhomocisteinemia leve (15 micromol/L,
sólo 12% arriba del límite superior normal), se ha asociado
a un triple incremento en el riesgo de infarto agudo al miocardio (Nygärd
O, et al,1997), además de que es un factor de riesgo importante
e independiente para enfermedades tromboembólicas y cardiovasculares
de reciente identificación (Ueland PM,1989; Kang SS,1992; Robinson
K,1998). Conociendo éstos antecedentes, ¿lo utilizarías
en la administración de anestesia en alguien de tu familia? [temas
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Resp.35h
Junio 27, 1999. Dr. Raul Schabas.
Hosp. Sanatorio Antártida, Cd. Buenos Aires, Argentina. Las
bondades del N2O son fácilmente reemplazables y afecta la capa
de ozono, contamina nuestros quirófanos, y no siempre tenemos
equipamiento adecuado o bién mantenido, aumenta los riesgos de
hipoxia, por lo que creo que se debe dejar de usar. Personalmente me
formé hace más de diez años y sigo contando con
N2O en mi lugar de trabajo, pero desde 1994 no lo uso más [temas
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Resp.35i
Agosto 3, 1999. Dr. Joaquín
Mora Fuster. Hosp. Gral de zona
No.1, IMSS, Aguascalientes, Aguascalientes, México. Muy distinguido
Dr. Roberto Castañeda Bahena, es un gusto saludarlo por esta
vía, creo que estuviste haciendo el internado de pregrado en
Gómez Palacio Durango en 1975, en la T-1 # 10. Estoy de acuerdo
que ya no debe de ser utilizado el óxido nitroso en la práctica
de la anestesia [temas
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Resp.35j
Septiembre 18, 1999. Dr.
Daniel Crosara. Hosp. Privado, Colegio Médico, San
Juan, Argentina. Estimado Dr. Castañeda: Hace muchos
años que trabajo con N2O. Tanto en cirugía general como
cardiovascular. Salvo casos puntuales (malos ventrículos, hipertensión
pulmonar, cianosis, problemas de agrandar una cavidacerrada con aire
(neumotorax) o aumentar la presión de una cavidad no distensible)
lo uso rutinariamente. Lo combinamos con anestésicos halogenados
y/o endovenosos. ¿Cual es la ventaja de su utilización?:
1. Sus características
fisicoquímicas. Lo podemos dar en concentraciónes altas,
y al tener un coeficiente de partición sangre/gas y tejido/sangre
tan bajo, rápidamente llegamos al equilibrio con el grupo de
tejidos muy irrigados. Esto se ve fácilmente cuando medimos su
concentración inspirada y final espirada.
2. Disminuimos
los requerimientos en forma directamente proporcional (o casi) de los
anestésicos halogenados. 3.
Disminuimos los requerimientos de los fármacos EV si usamos TIVA.
4. El costo
por litro en mi país/provincia es muy bajo. Ahora ¿cuáles
son las desventajas de su uso: 1.
La hipoxia. Se debe contar con analizadores de FiO2 en la línea
inspirada del circuito. Mejor si medimos oxígeno y N2O inspirado
y espirado ventilación a ventilación. 2.
Es un agente débil -MAC de 104-, imposible darlo solo. 3.
Contaminante. Se debe, al igual que otros anestésico, evacuar
del quirófano. Si se trabaja con bajos o mínimos flujos
la contaminación es mínima. Con esta técnica hay
que tener presente que, a los pocos minutos la captación del
N2O es muy baja y al recircular por la línea inspiratoria puede
diluir al oxígeno. Trabajar siempre con medición de O2
inspirado. 4.
Propiedades depresoras. Nosotros no hemos visto que tenga un efecto
depresor miocárdico importante, monitorizado con Swan-Ganz y/o
ecotransesofágico. Aumenta levemente las resistencias periféricas
y pulmonares. Hay que mantener siempre una adecuada oxigenación.
Como Ud. ve, soy un anestesiólogo que se formó y nunca
pudo abandonar el uso racional del N2O [temas
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Resp.35k
Mayo 12, 2000. Dr.
Octavio Castillero. Hosp. Universitario de San Luis Potosí,
San Luis Potosí, México. Estimado Dr. Castañeda:
Estamos totalmente de acuerdo en que el uso de óxido nitroso
en anestesia debe estar abandonado, mas aún cuando se trabaja
en lugares de altura por arriba de los 1500 m sobre el nivel del mar.
Su efecto solo sería como diluyente del oxígeno, para
evitar problemas de toxicidad del oxígeno, pero no tendría
efecto anestésico alguno. El efecto anestésico del óxido
nitroso puede ser substituido por diversos analgésicos narcóticos
de menos efectos colaterales y que producen mayor analgesia postoperatoria
al paciente. Además, para nosotros es un porducto caro y de poco
beneficio [temas - enviar
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Resp.35l
Octubre 6, 2000. Dr.
Carlos Dopazo.
Hosp. Privado del Sur, Cd. Bahía Blanca, Argentina.
Creo que el óxido nitroso es un anestésico seguro, en
tanto se practique una monitorización adecuada, y evitando su
uso ante patologías que sabemos puedan favorecer efectos perjudiciales
(comunicación interauricular, por ejemplo); hoy por hoy que está
tan de moda el tema de la medicina segun las evidencias, debo decir
que, en veinte años de anestesiólogo jamás he visto
una secuela atribuible al óxido nitroso, ni en mi práctica
individual ni de mis colegas cercanos; es verdad que tampoco se han
efectuado valoraciones con test psicológicos que afinen el diagnóstico;
además quería aclarar que personalmente no lo utilizo
en mis prácticas de anestesia cardiovascular ya que su uso en
estas cirugías, creo que lleva el riesgo de exagerar cualquier
efecto que surja de burbujas de aire que puedan ingresar al torrente
vascular, a pesar de haber optimizado el purgado de todas las líneas
y cavidades [temas - enviar
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 Página
electrónica propiedad del Dr.
Luis Federico Higgins Guerra.
Derechos de autor para Anestesiología
Mexicana en Internet® (www.anestesia.com.mx)
y logo. Las
afirmaciones y opiniones expresadas en esta página electrónica
reflejan única y exclusivamente el
enfoque del autor. |
Roberto
Castañeda Bahena. Mayo 11, 1999. Hospital
General de Zona, IMSS, Durango, Durango, México.
El uso del óxido nitroso en la práctica de la
anestesia, es un procedimiento casi rutinario; pero por las
características físicas de éste, se deben
tomar ciertas medidas de seguridad en su empleo, como la monitorización
de la saturación de oxígeno y fracción
inspirada de oxígeno; además de que los equipos
de anestesia modernos, cuentan con válvulas de seguridad
para no permitir la administración de mezclas hipóxicas
de gases anestésicos. Este gas anestésico fué
administrado por primera vez y sus efectos comprobados a nivel
del mar; pero a más de 2000 metros sobre el nivel del
mar, su comportamineto reviste el riezgo de hipoxia durante
el acto anestésico. Como todos sabemos, es un gas que
nos da algunas ventajas en su administración, como son
una inducción anestésica más rápida
por su efecto de "acarreo", a una fracción inspirada
del 50 ó 60% nos proporciona anestesia equivalente al
Plano I de la fase III (Collins). Pero definitivamente tiene
también desventajas su uso, como la hipoxia por difusión,
el aumento de la presión en cavidades cerradas y, lo
más desagradable de su uso, es que se ha relacionado
con defunciones y complicaciones serias por la administración
de mezclas hipóxicas durante el transcurso de una anestesia.
Si recordamos, gases anestésicos como el éter,
cloroformo, ciclopropano y metoxiflurano, en su época
significaron avances importantes para la Anestesiología,
pero ya sea por sus efectos tóxicos o dificultades en
su manejo, su uso fue desechado por el advenimiento de nuevos
gases más seguros y con menos efectos adversos que los
anteriores. En este punto nos detenemos a reflexionar: ¿utilizamos
el término de "anestesia segura", cuando aún usamos
en nuestro arsenal farmacológico un gas que potencialemte
puede causar lesiones graves a un paciente o inclusive la muerte?,
cuando tenemos a nuestra disposición medicamentos como
los narcóticos y gases anestésicos con periodos
de inducción y recuperación más cortos;
hay que hacer, mención aparte, de que en los quirófanos
donde realizamos nuestros procedimientos, no contamos con monitorización
que nos asegure no administrar mezclas hipóxicas de gases
anestésicos. Considerando lo anterior, la pregunta es:
¿Hay que dejar de usar óxido nitroso?. Me interesa
conocer la opinion que, de este tema pudieran tener anestesiólogos
de otros países [