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Resp.36a
Marzo 13, 2001. Dra.
Rosa María Abad Hernández. Cuba. Considero
que es necesaria la administración de atropina cuando se va a
revertir los efectos residuales de los relajantes musculares no despolarizantes,
por los intensos y desagradables efectos muscarínicos de la neostigmina.
Desde mi época de residente siempre me enseñaron que la
atropina podía administrarse previo a la neostigmina, ya
que el efecto de esta última era más rápido; pero
en mi experiencia se obtienen muy buenos resultados administrándolos
mezclados en la misma jeringa; sólo me atrevo a recomendar que
se revierta el efecto de los relajantes no despolarizantes, en primer
lugar cuando haya signos de recuperación de la relajación
muscular, para los que no disponemos de estimuladores de nervios periféricos,
para tener un indicador de que el relajante se está eliminando
y no hay riesgo de una recurarización, y después emplearlos
cuando disponemos de 10 minutos más para observar al paciente,
pues con frecuencia y a pesar de la atropina se nos han presentado los
efectos muscarínicos, en particular la bradicardia, que nos puede
llevar un susto. Yo acostumbraba a emplearlo después que cerraban
aponeurosis para tener el tiempo de cierre de piel, para observarlo
y así no tardar el próximo paciente [temas
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Resp.36b
Marzo 14, 2001. Dr.
Pedro Méndez Carrillo. Los efectos de la atropina preceden
a los de la neostigmina, por lo que se manifiestan primero y dan cierta
"protección" ante los efectos muscarínicos del anticolinesterásico,
lo que permite que sean administrados mezclados en una misma jeringa.
Una recomendación es, que sean administrados en forma fraccionada,
para no mantener una concentración constante en sangre si se
administran en infusión (en cierta cantidad de solución
IV), lo que en cierta forma constituye un riesgo de efecto muscarínico
sostenido. En fin, lo más importante es evitar esos efectos muscarínicos
a como dé lugar, lo que sólo se logra dosificando apropiadamente
ambos medicamentos. La dosis recomendada de neostigmina de 0.050 a 0.060
mg/kg siempre será apropiada para lograr una reversión
de la mioneuroplejia, pero necesito administrar una dosis adecuada de
atropina para reducir al mínimo los riesgos de los efectos muscarínicos.
Esto se logra dando de 0.020 a 0.040 mg/kg de atropina mezclados con
la neostigmina, en un mínimo de 5 minutos [temas
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Resp.36c
Marzo 14, 2001. Dr.
Paul Gutiérrez. Completamente de acuerdo con el Dr. Pedro
Méndez en su apreciación del manejo combinado neostigmina
+ atropina en la misma jeringa, y el fraccionamiento de la administración;
sin embargo, aún existe controversia acerca de la administración
de la atropina en dosis menores a 5 mcg/kg, ya que este fármaco
produce bradicardia inicial antes de presentar el bloqueo simpático,
en algunos casos tan severa que ha llegado al paro cardiaco
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Resp.36d
Marzo 17, 2001. Dr.
Pedro Méndez Carrillo. ¡Claro que sí!,
la atropina puede producir ese efecto a dosis bajas; es decir, cuando
somos muy parcos en su dosificación, sobre todo en pacientes
conscientes (con bloqueo epidural, con sedación, p. ej.) Considero
que si he concluído que es necesario administrarla, he de recordar
que necesito un mínimo de 10 mcg/kg para predecir un bloqueo
vagal adecuado, si no completo, sin pasar por la fase de estimulación
central inicial. Ahora bien, la verdad es que cuando se hace una reversión
de relajantes neurmusculares no despolarizantes, los problemas de bradicardia,
bloqueos AV de cualquier grado, incluso defectos de perfusión
miocárdica, serán provocados por los efectos hemodinámicos
secundarios a los muscarínicos de la neostigmina; me atrevo a
decir que casi siempre por una dosificación insuficiente de atropina.
Las dosis mencionadas de 20 a 40 mcg/kg (dependiendo de varios factores,
la decisión de cuál dosis será la adecuada), serán
habitualmente suficientes [temas
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Resp.36e
Marzo 18, 2001. Dra.
Olga Correa. Hospital "Domingo Luciani", Cd. Caracas, Venezuela.
Estimado Dr. Mariona: En nuestro hospital, nuestra actitud de administrar
la combinación atropina + neostigmine depende de dos factores:
1. frecuencia cardíaca basal, y
2) frecuencia cardíaca intraoperatoria;
incluyendo la previa a la administración de la reversión
del relajante muscular. Tomando en cuenta que la neostigmina tiene un
tiempo de latencia de tres minutos (aproximadamente), con un pico de
acción que puede variar de 7 a 10 minutos (Omoighi, 1998), y
que la disminución de la frecuencia cardíaca puede llegar
a ser de un 30% del valor previo a la administración del anticolinesterásico,
podemos deducir que un paciente que ha manejado cifras de FC de 80 a
100 latidos por minuto no ameritaría, eventualmente, atropinización,
ya que teóricamente la frecuencia descendería a 56 o 70
latidos por minuto respectivamente, y que incluso aunque descendiera
más, si éste es un paciente quien presentó frecuencias
basales bajas previa inducción (deportista), no necesariamente
significaría disminución severa o comprometedora del gasto
cardíaco. Sin embargo, nosotros hemos visto en la práctica
descensos mayores de la frecuencia cardíaca que responden muy
bien a la atropina (en su dosis completa: 0.02 mg/kg hasta 0.05mg/kg)
cuyo inicio de acción es de 30 segundos a 2 minutos, con un promedio
de un minuto, y la administramos cuando la frecuencia llega a 50 lpm.
Esta conducta no es acogida por todos los adjuntos del servicio, quienes
se apoyan en un argumento válido aduciendo que, la disminución
de la frecuencia cardíaca por el neostigmine es violenta una
vez llegada el pico de acción y que existen condiciones que no
responden bien a la atropina, como en el caso de los beta bloqueados
y la bradicardia sinusal, por lo que implica riesgo para el paciente
(¡y para uno también!). En estos casos (así como
en los casos arriba descritos con FC introperatoria o previa reversión
de 70 o menos) prefieren administrar la atropina, y esperar respuesta,
ya que aunque el período de latencia es menor que el neostigmine,
el pico de acción se mantiene cuando el neostigmine está
en el pico. Si no hay respuesta adecuada a la atropina, aumentamos la
dosis, y si persiste la situación se espera la reversión
por metabolismo del paciente bajo monitoreo. Nosotros leímos
sobre el priming con neostigmine: administración del 10%
de la dosis, y un minuto después el resto. No tengo a mano el
trabajo, pero le aseguro se lo notificaré [temas
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Resp.36f
Mayo 20, 2001. Dr. Ernesto
Maldonado Carreño. Celaya, Guanajuato, México.
He leído las interesantes respuestas a esta pregunta y comparto
la mayor parte de ellas; sin embargo, en lo particular la reversión
de drogas en la práctica debe ser una excepción y no una
norma (esto vale para cualquier tipo de droga que cuente con su antagonista).
Conlleva un conocimiento de la farmacocínetica y farmacodinamia.
Dicho de otra forma: debe emplearse la reversión si el beneficio
supera al riesgo. Por último, parece ser que las respuestas al
uso de atropina, antes o durante la administracion de la protigmina,
se centran en la prevención de la bradicardia olvidando de otros
fenomenos muscarínicos como son la sialorrea y broncorrea, broncospasmo,
etc. [temas
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Luis Federico Higgins Guerra.
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Marzo
13, 2001.