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Resp.10a
Agosto 28, 1997. Dr.
Luis Higgins Guerra. Hospital Santa Fe. México,
D.F. En pacientes con embarazo no menor de 38 semanas y producto
sin patología cardiorrespiratoria he usado (sin depresion cardiorrespiratoria
fetal en el nacimiento): meperidina IM 100 mg 1-2 hr antes de cesárea,
nalbufina 10 mg IV al ingresar a quirófano, butorfanol 1-2 mg
IM una hora antes de la cirugía o midazolam de 10-20 mcg/kg IV
al ingresar a quirófano; claro está, siempre teniendo
en cuenta el potencial depresor ventilatorio de estos últimos.
Las dosis bajas de ketamina en la parturienta (10 a 15 mg IV) ocasionan,
en muchos casos, analgesia y sedación sin pérdida de la
conciencia. En caso de que definitivamente tenga que dormir a la paciente
bajo cesárea por bloqueo fallido, incompleto, paciente no cooperadora,
angustia, sensación de presión y distensión abdominal,
urgencia por extraer al producto in-utero, etc., uso: preoxinación,
en algunos casos dosis pequeñas de relajante muscular (10 mg
de atracurio), 0.25-0.5 mg/kg IV de ketamina + 1 mg de midazolam o 100
mg de propofol, o también: preoxigenación, relajante (10
mg de atracurio, rocuronio o cis-atracurio), nalbufina 5 mg IV + 100
mg de propofol; al nacer el producto continúo con anestesia general,
en función al grado de analgesia alcanzado o no con la anestesia
regional aplicada inicialmente. Siempre tengo en cuenta la amenaza de
broncoaspiración (aplicar presión sobre cartílago
cricoides, no usar suxametonio si previamente no precurarizo para evitar
fasciculaciones), efecto depresor cardiorrespiratorio farmacológico
en el nacimiento (naloxona a la mano) y la presencia de metabolitos
del narcótico en el calostro. Definitivamente nunca uso: diazepam,
flunitrazepam, tiopental, fentanyl. No tengo experiencia con etomidato
[temas
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Resp.10b
Octubre 7, 1997. Dr. Gustavo
Chiodetti. Mar de la Plata, Argentina.
Han sido publicados algunos casos de depresión fetal intrautero
por el uso de nalbufina en la madre, con consecuencias graves de daño
fetal. No cuento con los datos de las publicaciones pero es información
obtenida por Medline. A pesar de ser pocos los casos descritos, considero
un riesgo innecesario el uso de nalbufina en la gestante [temas
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Resp.12c
Enero 10, 1998. Dr.
Julio César De Lima. Brasil.
Minha conduta consiste na administracao de bupivacaina 0,5% com adrenalina
1:200.000 150 mg + morfina 2,0 mg. Caso precise acrescento apos a retirada
do concepto diazepam 10 mg EV nunca acima desta dose.Em situacoes de
urgencia lidocaina 2% com adr 1:200.000 500 mg + morfina 2 mg quando
ha possibilidade. Lembrar que a administracao da morfina e feita em
seringa separada apos a realizacao da dose teste, dose preconizada de
bupivacaina e apos entao a morfina. Nos casos de perfuracao da duramater
e possivel raque total, previne-se a depressao respiratoria com naloxone
0,3 mcg/kg IM e EV nas 24 hs subjacentes com todos cuidados gerais de
enfermagem que o caso impoe! Obrigado [temas
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Resp.10d
Agosto 6, 1998. Dr. José
A. Kato. Hosp. "Fray Junípero
Serra", ISSSTE, Tijuana, Baja California Norte, México. Hola
Dr ., en mi opinión, pequeñas dosis de midazolam, treinta
minutos a una hora antes de aplicar el bloqueo dan una buena sedación,
con mínima repercusion sobre el producto. Yo acostumbro a usarlo
principalmente en pacientes jóvenes, menores de 20 años
que, por lo general, son las más aprensivas [temas
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Resp.10e
Septiembre 30, 1998. Dr. Martín
Toro. Instituto Médico
"La Floresta" Caracas, Venezuela. En
una ocasión, a una paciente a quien le iban a practicar una segunda
cesárea y a mí me tocaba administrarle la anestesia epidural,
esta me rogó para que no le administrara ningún tipo de
agente sedante, ya que en su primera cesárea, a pesar de haber
estado despierta (ligera sedación), no recordó haber visto
a su recién nacido. Por tal motivo, pienso que el midazolam no
debe administrarse, ya que puede suprimir a la madre de los recuerdos
de tan importante evento, dado su efecto amnésico. En mi experiencia
he utilizado el fentanyl y alfentanil [temas
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Resp.10f
Enero 3, 1999. Dr. José
Eduardo Flores Romero. Hosp. Gral.
No.11, IMSS, Nuevo Laredo, Tamaulipas, México. Una paciente
para operación cesárea, sin sedación, es obvio
que se encuentra bajo un estrés mayor por las múltiples
razones que ya conocemos. Todos los anestesiólogos desearíamos
usar las mínimas drogas depresoras, en este caso para el producto,
que no alteren su calificación de Apgar, ni neuroconductal. Es
importante una buena relación médico-paciente, no importa,
si es privada o de institución. La paciente es UN PACIENTE, valga
la expresión. Por lo tanto su manera más amable, más
humana de conducirse, aunada a la buena información que le brindó
sobre el peocedimiento anestésico, sabemos que equivale una dosis
de cualquier tranquilizante. El utilizar fentanyl (0.7 a 1 mcg/kg) en
la dosis del anestésico local, le brinda varios beneficios a
la paciente, tales como mejorar calidad de anestesia, reducción
de náusea y vómito durante manipulación peritoneal,
además de que le causa una ligera sedación a la madre,
que es lo que buscamos; además reduce el estremecimiento postbloqueo.
Aunado a esto, usted debe saber manejar psicológicamente a su
paciente, en ese momento enseñarle ejercicios de relajación,
aunado al oxígeno como placebo. Distraerla con charlas placenteras
para ella, motivarla, en fin, ya se las ingeniará usted. Verá
que muy pocas pacientes llegan a requerir de fármacos para la
sedación, inclusive ni posterior a la extracción del producto.
Espero le sea de utilidad esta paupérrima experiencia y comentario
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Resp.10g
Enero 29, 1999. Dr. Amado Torres
Martínez. Hosp. Obrero
No.7, Tarija, Bolivia. Estoy de acuerdo con el comentario del Dr.
José Eduardo Florez Romero. En realidad luego de una buena preparación
preoperatoria casi nunca he necesitado usar sedantes ni narcóticos
para hacer el bloqueo extradural. Los uso por vía endovenosa
luego del nacimiento [temas
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Resp.10h
Julio 6, 1999. Dr.
Carlos Segura Ríos. CONAMED, ciudad de México.
Estimados colegas: La sedación, así como cualquier tipo
de anestesia debe ser valorada de acuerdo al caso, no solamente si se
trata de una paciente obstétrica, de cirugía general,
ortopedia, etc. La combinación de anestesia regional y sedación
es buena y muchos de los pacientes se sienten satisfechos de nuestra
participación, sin embargo, no creo que deban acompañarse
siempre; considero que mantener a un paciente bien informado acerca
del procedimiento que se va a realizar, resolviendo en la medida de
lo posible sus dudas, genera igual o mayor satisfacción, si bien
es cierto que, en algunos pacientes es necesario el realizar dicha asociación,
y nunca está de más la comunicación con el
paciente. En el caso particular de la paciente obstétrica, ya
sea la que se somete al parto con analgesia epidural o a la paciente
sometida a cesárea mediante el bloqueo peridural o subdural,
habrá que valorar el motivo de la sedación. Considero
que es preferible actuar sobre las causas que desencadenan esta necesidad
y no tratar de primera instancia el abolir las manifestaciones de la
angustia, ansiedad, etc. mediante un método farmacológico,
el cual además de los problemas conocidos sobre el binomio antes
del nacimiento del producto, pueden tener repercusiones en el postoperatorio
inmediato; la amnesia por ejemplo, algunas pacientes tienen nuevamente
angustia por no recordar si pudieron observar a su hijo después
de su nacimiento (¿si es que se lo mostraron?) o temor a que
se los "cambien" (causa frecuente de angustia en las instituciones de
salud social en México). He tenido conocimiento de problemas
de las pacientes y sus médicos, al no recordar aquéllas
las indicaciones hechas por el equipo quirúrgico bajo los efectos
de algunos medicamentos utilizados para la sedación, lo que genera
incertidumbre y angustia nuevamente; bajo este esquema hago las
siguientes observaciones, ¿bajo que diagnóstico administramos
una sedación? ¿el riesgo-beneficio se ha valorado?
¿verdaderamente resuelve el problema de fondo de la(el) paciente?
o ¿nos estamos convirtiendo en simples técnicos? ¿se
trata solamente de que el paciente no de lata? ¿nos sentimos
presionados por el cirujano para "apapachar" al paciente? ¿nos
interesa el paciente y nuestro trabajo?. En aquellos casos en los que
el paciente requiere los beneficios de la sedación, bajo una
visión diagnóstica clara, optaría por aquellos
fármacos con menores efectos secundarios y de mayor control que
pudiera revertir en caso necesario. Es útil recordar que somos
responsables de los efectos de los fármacos que administramos
hasta su completa eliminación [temas
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Resp.10i
Enero 20, 2000. Dr.
Roberto Brenes. Hospital San Juan de Dios, San José,
Costa Rica. La ketamina en dosis de 0.5 mg/kg junto con tiopental
sódico dosis de 25 a 50 mg al 2.5%, proporciona a la paciente
un estado de analgesia y permite continuar el procedimiento sin contratiempo.
Es importante mantener una oxigenación con mascarilla facial
suministrando 2 litros por minuto. En mi experiencia personal no ocurre
depresión del producto, siempre y cuando el tiempo de extracción
del mismo al hacer la insición en útero no sea mayor de
180 segundos, porque si es mayor a éste tiempo el producto es
estimulado a deglutir líquido amniótico provocando una
depresión al nacer [temas
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 Página
electrónica propiedad del Dr.
Luis Federico Higgins Guerra.
Derechos de autor para Anestesiología
Mexicana en Internet® (www.anestesia.com.mx)
y logo. Las
afirmaciones y opiniones expresadas en esta página electrónica
reflejan única y exclusivamente el
enfoque del autor. |
Dr.
José Manuel Fentanez. Agosto 21, 1997.
Salamanca, Guanajuato, México. Cuando utilizo anestesia
de conducción mediante bloqueo peridural, acostumbro
previamente administrar al paciente por vía I.V., una
combinación de midazolam con fentanyl o nalbufina y generalmente
tengo a un paciente tranquilo, que inclusive en muchos casos
no recuerda ni el momento de la aplicación del bloqueo;
todo esto se complica cuando se tiene a una paciente para cesárea,
ya que no se pueden utilizar las drogas mencionadas, por los
efectos que tienen sobre el producto. Deseo saber si alguno
de ustedes tiene experiencia con algún medicamento que
proporcione una adecuada sedación y/o tranquilidad a
la paciente para operación cesarea y no tenga efecto
depresor sobre el producto [