ANESTESIA NEUROAXIAL Y ANTICOAGULACION
ANESTESIA NEUROAXIAL Y ANTICOAGULACION
Nota
del Editor de esta sección de Analgesia Regional y Control
del Dolor: Esta traducción al español de la Conferencia de
opinión, así como también su difusión por medio
de Internet se hizo mediante la autorización por correo electrónico
de John A. Hinckley, Secretario Ejecutivo de la ASRA, a quien agradecemos
una vez más las facilidades otorgadas para realizar esta tarea.
La presente traducción fue realizada por el Editor de esta sección
Dr.
Leonel Canto Sánchez. La responsabilidad de la calidad de la
traducción es única y exclusivamente del Editor de este site.
El manuscrito en inglés del resumen de esta conferencia de opinión puede ser consultado en la red en la página de la ASRA: http://www.asra.com. Los manuscritos completos de la opinión vertida por los Profesores que participaron en esta conferencia de opinión, pueden ser consultados en la Revista "Regional Anesthesia and Pain Medicine". 1998:23 : 6 Suppl 2.
| Recientemente han sido reportados en la literatura médica casos
de pacientes, que estando bajo tratamiento con fármacos anticoagulantes,
a los que se les aplicó un bloqueo epidural o subaracnoideo, y desarrollaron
un hematoma espinal. Esta situación ha sido motivo de una gran preocupación
en los anestesiólogos que practican la analgesia regional; desafortunadamente
existe una gran confusión relacionada con este problema, fundamentalmente
en lo que se refiera a decidir adecuadamente si se debe o no administrar
este tipo de bloqueos, en enfermos que reciben como parte de su tratamiento
integral drogas con efecto de inhibición de alguno o varios de los
componentes del sistema de coagulación.
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ASOCIACION AMERICANA DE ANESTESIA REGIONAL
INTRODUCCIONLa ASRA convocó a un grupo de expertos en el campo de la hemostasis, bioestadística, anestesia neuraxial, y de la agencia federal de drogas, a participar en una conferencia de opinión en anestesia y analgesia neuraxial y anticoagulantes. El motivo de esta reunión fue el haber encontrado evidencia de que el empleo de heparina de bajo peso molecular (LMWH) para profilaxis del troembolismo en los Estados Unidos de Norteamérica, está asociado con una mayor frecuencia de un sangrado clínico importante en el neuroaxis, cuando se administra en forma conjunta con una técnica de analgesia o anestesia neuroaxial, esto en comparación a los pacientes europeos que también reciben esta técnica de profilaxis de tromboembolismo y analgesia o anestesia neuroaxial. El manuscrito original que se elaboró durante esta conferencia de opinión realizada en mayo 2-3 de 1998 en Chicago, Illinois, está publicado como un suplemento de la Revista Regional Anesthesia and Pain Medicine 1998; 23: suppl 2. El manuscrito original utilizado en conjunción con este documento abreviado de opinión, aporta los argumentos indispensables para obtener un mejor entendimiento de los aspectos clínicos que se discutieron en esta conferencia de opinión.
ANTICOAGULANTES
ORALES Y BLOQUEO NEUROAXIAL
Cuando se administra una analgesia del neuroaxis a pacientes que están tomando por vía oral drogas anticoagulantes, el anestesiólogo deberá de conocer: la acción de la warfarina en la cascada de la coagulación y el monitoreo de la magnitud de su efecto mediante la interpretación adecuada de los tiempo de protrombina y el INR. Para minimizar el riesgo de una posible complicación en esta situación nosotros pensamos que:
1.- En pacientes que están recibiendo en forma crónica por vía oral anticoagulantes, estos medicamentos deben de suspenderse y deberá de medirse el tiempo de protrombina y el INR antes de administrar un bloqueo del neuroaxis. Inicialmente, después de haber suspendido la terapia anticoagulante, la medición del tiempo de protrombina y el INR, únicamente reflejan predominantemente los niveles del factor VII, pero a pesar de que este factor se encuentre en niveles aceptables, los factores II y X pudieran no tener niveles adecuados para una hemostasia normal.
2.- La administración conjunta de otros medicamentos que afecten otros componentes del sistema de la coagulación, puede aumentar el riesgo de complicaciones por sangrado, en pacientes que están recibiendo anticoagulantes orales, esto sin que se modifiquen los valores del tiempo de protrombina y el INR. Estas drogas incluyen a la aspirina, analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y heparina. Uno deberá de reflexionar acerca de la interacción de estas drogas cuando se planea la inserción de un catéter en el neuroaxis de estos pacientes.
3.- En pacientes que reciben la dosis inicial de warfarina antes de la cirugía, el tiempo de protrombina y el INR, deberán de ser medidos antes de aplicar el bloqueo del neuroaxis, esto si la primera dosis del anticoagulante se administró en un período mayor de 24 horas previo al bloqueo, o si hubiera el enfermo recibido una segunda dosis del anticoagulante.
4.- En pacientes que recibieron una dosis baja de warfarina durante una analgesia epidural, deberá de medirse diariamente su tiempo de protrombina y el INR, así como también, esta evaluación deberá de realizarse antes de retirar el catéter del espacio epidural, cuando la dosis inicial de warfarina, se administró en un tiempo mayor a 36 horas previo al retiro del catéter. Estudios preliminares evaluaron la seguridad de la aplicación de analgesia epidural en pacientes con terapia oral anticoagulante, utilizando bajas dosis de warfarina, una media de 5 mg diariamente. Mayores dosis de este anticoagulante requieren una medición más intensa del estado del sistema de coagulación.
5.- Se deberá de practicar examen neurológico de la función sensitiva y motora en forma rutinaria en pacientes con analgesia epidural, que están con terapia anticoagulante con warfarina. Deberá de seleccionarse el tipo y características de la solución analgésica, para minimizar la intensidad del bloqueo sensitivo y motor. Estos exámenes deberán de seguirse realizando después de haber retirado el catéter epidural al menos durante 24 horas posteriores a esta maniobra, y durante un tiempo mayor si el valor del INR es mayor a 1.5 en el momento de retirar el catéter.
6.- Si el valor del INR es mayor a 3, el anestesiólogo deberá de suspender o reducir la dosis de warfarina en los pacientes que tienen un catéter en el neuroaxis. Nosotros no podemos dar una recomendación definitiva para el retiro del catéter del neuroaxis en pacientes que tienen un nivel terapéutico de anticoagulación y que tienen un catéter instalado en el neuroaxis para una técnica de infusión continua. Se deberá tener un buen juicio y criterio clínico para tomar la decisión de remover o mantener el catéter neuraxial.
7.- Se deberá de reducir la dosis de warfarina en pacientes que pudieran tener una respuesta exagerada a este medicamento.
Enneking FK, Benzon HT. Oral Anticoagulants and Regional Anesthesia: A perspective. Reg Anesth Pain Med. 1998: 23 Suppl 2.
DROGAS
ANTIAGREGACION PLAQUETARIA Y BLOQUEO NEUROAXIAL
Las drogas antiagregación plaquetaria por sí mismas aparentemente no representan un riesgo adicional significativo para el desarrollo de hematoma espinal en pacientes en los que se aplica un bloqueo epidural o espinal. Esta es una observación muy interesante, debido a que un número importante de pacientes quirúrgicos reciben terapia con drogas antiagregantes plaquetarios durante el período perioperatorio. Nosotros creemos que:
1.- El empleo único de antiagregantes plaquetarios no produce un riesgo que pudiera contraindicar el empleo de bloqueo neuroaxial.
2.- No existen datos de riesgo de hematoma espinal cuando se aplica un bloqueo neuroxial en pacientes que están recibiendo antiagregantes plaquetarios combinados con medicamentos anticoagulantes, sin embargo cuando se utilizan además de un antiagregante plaquetario un medicamento anticoagulante, como heparina estándar, heparina de bajo peso molecular o un anticoagulante oral, se puede aumentar el riesgo de una complicación por sangrado en estos pacientes.
3.- No existe actualmente una prueba incluyendo en esto el tiempo de sangrado, que en forma completa nos guíe en la evaluación del efecto de la terapia antiagregante plaquetaria. Es muy importante realizar en el preoperatorio un examen cuidadoso y completo del paciente, para identificar patologías que contribuyan a producir sangrado.
4.- Actualmente no existe una preocupación específica, del momento adecuado para iniciar la aplicación de un bloqueo con dosis única o catéter, en relación: a la dosis empleada del analgésico antiinflamatorio no esteroideo, del tiempo necesario de monitoreo postoperatorio y del momento adecuado para retirar el catéter.
Urmey WF, Rowlingson JC. Do Antiplatelet agents contribute to the development of perioperative spinal hematoma?. Reg Anesth Pain Med 1998: 23 Suppl 2.
DROGAS
FIBRINOLITICAS - TROMBOLITICAS Y BLOQUEO NEUROAXIAL
El estado fisiológico que produce el empleo de drogas fibrinolíticas y trombolíticas representa un problema único cuando se administra anestesia regional. Con los avances en la terapia fibrinolítica-trombolítica, nosotros hemos observado un mayor empleo de estas drogas en el periodo perioperatorio, lo cual requiere una mejor vigilancia de los pacientes. Nosotros pensamos que:
1.- Los pacientes que reciben en forma conjunta heparina y terapia fibrinolítica o trombolítica tienen un alto riesgo de desarrollar una sangrado en el neuroaxis cuando se les aplica un bloqueo espinal o epidural. Esta impresión esta basada en el análisis de un número limitado de casos reportados y en la extrapolación de datos de pacientes que recibieron en forma combinada drogas fibrinolíticas o trombolíticas y heparina para trombolisis coronaria.
2.- La evaluación preoperatoria nos deberá de indicar qué drogas fibrinolíticas o trombolíticas se han utilizado en el preoperatorio o la posibilidad de que se pudieran administrar estas en el período intra o postoperatorio.
3.- En pacientes que están recibiendo terapia fibrinolítica o trombolítica deberá de evitarse la administración de bloqueo espinal o epidural, éstos sólo deberán de indicarse en circunstancias especiales y poco usuales. Las normas que describen contraindicaciones para el empleo de drogas trombolíticas, sugieren que estos medicamentos no deberán de administrarse durante un período de diez días después de la punción de vasos sanguíneos que no tienen la capacidad de contraerse. No existen datos que indiquen el tiempo que debe de esperarse después de la suspensión de la terapia fibrinolítica o trombolítica para poder aplicar un bloqueo en el neuroaxis.
4.- Los pacientes que han recibido un bloqueo neuroaxial bien sea en el momento o cerca del tiempo en que se inicio la terapia fibrinolítica o trombolítica, deberán de vigilarse neurológicamente en intervalos de tiempo apropiados. Un período no mayor a dos horas deberá de transcurrir entre cada examen neurológico. Si el efecto del bloqueo del neuroaxis, combinado con terapia fibrinolítica o trombolítica se continúa mediante una infusión continua por el catéter epidural, los medicamentos que se utilicen en la infusión deberán de ajustarse en sus dosis para producir un efecto mínimo de bloqueo sensitivo y motor.
5.- No existen recomendaciones definitivas para retirar el catéter del neuroaxis en pacientes que en forma inesperada recibieron terapia fibrinolítica o trombolítica durante una técnica de infusión del neuroaxis por medio de un catéter. Una gran precaución y cuidado deberá de tenerse para poder tomar la decisión de retirar o dejar el catéter; la evaluación de la cantidad de fibrinógeno puede ser útil para determinar si se retira o deja el catéter en el neuroaxis.
Rosenquist RW, Brown DL. Neuraxial Bleeding: Fibrinolytics/trombolytics. Reg Anesth Pain Med 1998:23 Suppl 2.
BLOQUEO
NEUROAXIAL Y HEPARINA ESTANDAR
Dosis terapéuticas y de anticoagulación total de heparina estándar (no fraccionada), se utilizan frecuentemente durante el período perioperatorio en cirugía vascular y cardiaca. Bajas dosis de heparina frecuentemente se utilizan para profilaxis de tromboembolismo venoso en cirugía general, ortopédica y urológica. Las técnicas de bloqueo neuroaxial ofrecen ciertas ventajas en pacientes sometidos a este tipo de cirugías, entre estas destaca: una reducción de la morbilidad y mejor analgesia postoperatoria. La combinación de un bloqueo neuroaxial y la administración de heparina estándar bien sea para anticoagulación o profilaxis de tromboembolismo venoso requiere el considerar sus posibles interacciones, nosotros pensamos que :
1.- La administración de minidosis subcutáneas de heparina estándar para profilaxis no es una contraindicación para el empleo de un bloqueo del neuroaxis. El riesgo de un sangrado en el neuroaxis se puede reducir si la inyección de heparina se hace después de la aplicación del bloqueo, pero este riesgo puede aumentar en pacientes debilitados o después de una terapia prolongada.
2.- La combinación de bloqueo neuraxial con anticoagulación con heparina en el intraoperatorio, en cirugía cardiovascular puede ser aceptable si se toman las siguientes precauciones:
3.- Actualmente no existen suficientes datos o experiencias para determinar si el riesgo de la aparición de un hematoma espinal aumenta cuando se combina una técnica de bloqueo neuroaxial con una anticoagulación completa del paciente en cirugía cardiaca.
4.- Períodos prolongados de anticoagulación con heparina estándar elevan el riesgo de formación de un hematoma espinal, especialmente cuando se combina la heparina con otro tipo de anticoagulantes o drogas trombolíticas. Por lo tanto el bloqueo neuroaxial deberá de evitarse en estas circunstancias. Si la terapia anticoagulante total es iniciada después de que se haya instalado un catéter en el neuroaxis, se recomienda retirar el catéter después de 2 a 4 horas de que se haya suspendido la heparina, y previa evaluación del estado del sistema de coagulación del paciente.
5.- El empleo concomitante de otros medicamentos que afectan otros componentes del sistema de coagulación, en pacientes que están recibiendo heparina standard, aumenta el riesgo de complicaciones por sangrado. Estas drogas pueden ser; aspirina, analgésicos anti-inflamatorios no esteroideos, heparina de bajo peso molecular, anticoagulantes orales.
Liu SS, Mulroy MF. Neuraxial anesthesia and analgesia in the presence of standard heparin. Reg. Anesth. Pain Med. 1998: 23 Suppl 2.
BLOQUEO
NEUROAXIAL Y HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
La decisión de aplicar un bloqueo neuraxial en un paciente que esta recibiendo en el período perioperatorio heparina de bajo peso molecular, deberá de hacerse en forma individual y específica valorando el riesgo de la formación de un hematoma espinal contra el beneficio de administrar una técnica de analgesia regional. Los anestesiólogos de los Estados Unidos de Norteamérica desarrollaron sus normas para el manejo de pacientes a los que se le va a administrar un bloqueo espinal o epidural, y que al mismo tiempo están recibiendo en el período perioperatorio heparina de bajo peso molecular. A pesar de que es imposible dar una recomendación especifica, que elimine el riesgo de formación de un hematoma epidural en estas circunstancias, nosotros pensamos que:
1.- La cuantificacion del nivel anti-Xa no es recomendable. La cantidad existente de Anti-Xa, no predice el riesgo de sangrado y por lo tanto el medirla no es útil para el manejo de estos pacientes con bloqueo neuroaxial.
2.- Medicamentos anticoagulantes por vía oral o drogas antiagregantes plaquetarias administrados en forma conjunta con heparina de bajo peso molecular, aumentan el riesgo de formación de un hematoma espinal. La administración concomitante de medicamentos que alteren los mecanismo de hemostasia, tales como drogas antiagregantes plaquetarias, heparina estándar o dextrán representan un riesgo adicional para la aparición de complicaciones por hemorragia en el perioperatorio, incluyendo un hematoma espinal. Es necesario que todos los miembros del equipo encargado del cuidado del paciente conozcan esta situación para evitar la potencializacion de los efectos de drogas anticoagulantes.
3.- La presencia de sangre en la aguja o en el catéter al momento de practicar el bloqueo no necesariamente indica que la cirugía se posponga. En esta situación deberá de esperarse 24 horas en el posoperatorio para iniciar la administración de heparina de bajo peso molecular. La inserción traumática de la aguja o el catéter, aumenta en forma significativa el riesgo de la aparición de un hematoma espinal, se recomienda en este caso discutir con el cirujano esta situación.
4.- Podemos suponer que los pacientes que reciben en el preoperatorio, heparina de bajo peso molecular pueden tener alteraciones en la coagulación. El bloqueo espinal con dosis única puede ser la técnica de bloqueo neuroaxial más segura en estos pacientes a los que se les administró heparina de bajo peso molecular en el preoperatorio. En este caso la inserción de la aguja deberá de hacerse al menos de 10 a 12 horas posteriores a la ultima dosis de heparina de bajo peso molecular; si el paciente recibió una dosis alta de este medicamento (ej: enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día), será necesario esperar mayor tiempo para iniciar el bloqueo (24 hrs). Se deberán evitar las técnicas de bloqueo neuroaxial en pacientes a los que se les administró heparina de bajo peso molecular dos horas antes del momento en que se pretende iniciar el bloqueo (pacientes de cirugía general), ya que la inserción de la aguja puede coincidir con el tiempo de máximo efecto anticoagulante de la heparina de bajo peso molecular.
5.- Puede ser seguro iniciar la administración de heparina de bajo peso molecular en el postoperatorio en pacientes a los que se les aplicó un bloqueo con dosis única o con catéter. La primera dosis de heparina de bajo peso molecular no deberá de administrarse antes de que hayan transcurrido 24 horas del periodo postoperatorio y siempre y cuando haya una hemostasia adecuada. Se recomienda además que el catéter sea retirado antes de iniciar la administración de heparina de bajo peso molecular para tromboprofilaxis. Si se requiere que el catéter permanezca en posición, ya que se va a utilizar en una técnica de infusión continua, el catéter puede dejarse durante toda la noche y retirarlo al día siguiente, aplicando la dosis inicial de la heparina de bajo peso molecular dos horas posteriores a la remoción del catéter.
6.- La decisión de iniciar una tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular en presencia de un catéter en el neuroaxis deberá de hacerse cuidadosamente. Se requiere una vigilancia estrecha del estado neurológico del paciente. Se recomienda la administración de opiodes o anestésicos locales en bajas concentraciones, para poder examinar adecuadamente la función neurológica. Si se piensa que es necesario mantener la analgesia epidural por más de 24 horas, se deberá de diferir la administración de heparina de bajo peso molecular (tomando esta decisión de acuerdo al caso) o se podrá recurrir a otro método alterno de tromboprofilaxis (compresión neumática externa). Esta decisión deberá de tomarse en el período preoperatorio, valorando el caso en forma individual, con el objetivo de obtener un resultado óptimo en la analgesia postoperatoria y la tromboprofilaxis.
7.- Decidir el tiempo en que debe de retirarse el catéter es de vital importancia en pacientes que recibieron heparina de bajo peso molecular, en cualquier esquema de administración de este medicamento para tromboprofilaxis. El retiro del catéter deberá de hacerse esperando un mínimo de 10 a 12 horas después de una dosis de heparina de bajo peso molecular. El sistema de coagulación del paciente puede normalizarse si no se administra la dosis nocturna de heparina de bajo peso molecular, el catéter podrá retirarse la siguiente mañana (transcurrido 24 hrs después de la última dosis de heparina de bajo peso molecular). Si se necesitara una nueva dosis de heparina de bajo peso molecular deberá de esperarse al menos dos horas después del tiempo en que se retiro el catéter.
Horlocker TT, Wedel DJ. Neuraxial block and low molecular weigth heparin: balancing perioperative analgesia and thromboprophylaxis. Reg Anesth Pain Med.1998: 23 Suppl 2.
PARTICIPANTES
EN LA CONFERENCIA
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Luis F. Higgins G. Derechos de Autor (Copyright) No.004682/97 para
Anestesiología
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