DOLOR OBSTÉTRICO
DR. LEONEL CANTO SANCHEZ
DOLOR OBSTÉTRICO
DR. LEONEL CANTO SANCHEZ
Desde un punto de vista humano es necesario inhibir el dolor obstétrico, ya que de no hacerlo se produce en una gran parte de las futuras madres, vivencias que pueden transformar una situación placentera y de alegría en un hecho desagradable, con la posible repercusión negativa a futuro en la relación afectiva entre madre e hijo. Considerando además el aspecto médico debemos de recordar que ha sido demostrado por numerosos autores (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8), que el dolor obstétrico no controlado produce una serie de alteraciones en la fisiología materna, las que adicionadas a las que el embarazo por sí mismo causa, pueden ocasionar efectos colaterales indeseables en el feto y en la misma madre, entre estos podemos mencionar:
Hiperventilación, que puede incrementar entre un 75 a 150% el volumen minuto de la paciente, lo que produce un descenso en las cifras del PaCO2, vasoconstricción en los vasos útero-feto-placentarios y desviación de la curva de disociación de la hemoglobina a la izquierda, repercutiendo todo esto en una reducción en la oxigenación del feto (9, 10, 11, 12).
Aumento en el consumo de oxígeno, el cual puede alcanzar hasta un 40 a 75 % de las cifras previas al inicio del trabajo de parto (13, 14) lo que obliga a proporcionar a la paciente un aporte adecuado de este gas para evitar el riesgo de hipoxemia materno-fetal. En el sistema cardiovascular el trabajo de parto eleva el gasto cardiaco a expensas de un aumento en el volumen sistólico (15); la falta de control de dolor obstétrico acentúa estos cambios hemodinámicos, incrementando el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca en enfermas con baja reserva funcional de este órgano.
También se ha encontrado que, durante el trabajo de parto se elevan las concentraciones plasmáticas maternas de beta-endorfinas (15, 16, 17), de catecolaminas que disminuyen el flujo placentario (18), así como de renina que estimula la producción de angiotensina I y II por arriba de cifras control en pacientes no embarazadas (19), y de ácidos grasos libres, esto último como respuesta a la lipólisis que se produce durante el estrés que ocasiona el parto con dolor, también se ha reportado una mayor incidencia de acidosis metabólica en la madre y el feto cuando el dolor obstétrico no ha sido controlado (19, 20). Por lo que se refiere a la evolución y duración del trabajo de parto se ha observado que el dolor obstétrico puede aumentar la incidencia de distocias y prolongar su duración (21, 22).
Por todo lo anteriormente señalado podemos afirmar que se tienen los argumentos suficientes, tanto desde el punto de vista humanitario, como el médico, para enfatizar que es necesario y fundamental el control del dolor obstétrico, para evitar muchos de los efectos indeseables tanto maternos como fetales que se presentan como respuesta al estrés y dolor que produce el trabajo de parto, y también para estrechar y optimizar los primeros momentos de la relación afectiva entre la madre y el recién nacido. Numerosos estudios han demostrado los beneficios que se obtienen en el binomio madre-producto con el simple hecho de controlar el dolor obstétrico, destacando entre los procedimientos analgésicos que producen estas respuestas favorables la administración a la madre de analgesia epidural (23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30).
El conocimiento de los mecanismos que producen el dolor obstétrico también es importante, esto nos permitirá realizar una analgesia lo más selectivo posible de acuerdo a la evolución del trabajo de parto. Los componentes del dolor obstétrico son de dos tipos, a saber: el visceral y el somático. El primero de estos se produce por la dilatación del cervix y la formación del segmento uterino cuando se contrae el útero, los nervios aferentes se encuentran localizados entre las fibras de este músculo, los impulsos nerviosos son transmitidos al cordón dorsal de la médula espinal por nervios sensitivos que se acompañan de nervios simpáticos, siendo los dermatomas T10, T11, T12 y L1, los directamente involucrados en la percepción del dolor en esta fase del trabajo del parto. El dolor de tipo somático resulta de la distensión del piso de la pelvis, la vagina y el periné, cuando el producto desciende por el canal de parto, y los impulsos dolorosos son conducidos por los nervios pudendos siendo los dermatomas S2, S3, S4, los más importantes en la percepción del dolor en este estadio del trabajo de parto (31, 32, 33).
El dolor visceral habitualmente se percibe durante el primer estadio y el somático en el segundo estadio de la fase activa del trabajo de parto, sin embargo en la parte final del primer estadio puede empezar la paciente a quejarse de dolor de tipo somático junto con un deseo de pujar, a esto se ha llamado la fase transicional del primero a segundo estadio del parto. Esta situación se produce por el inicio en el descenso de la presentación del feto en el canal del parto, sin que se haya alcanzado una dilatación completa del cervix uterino. También podemos encontrar pacientes que sin encontrarse en un trabajo de parto activo, estando al inicio de éste en la llamada fase latente, presentan signos objetivos de dolor, esto se explica por la presencia de un componente emocional y afectivo importante adicionado a un bajo umbral doloroso (34).
La localización de la percepción del dolor obstétrico varía, y así encontramos dolor en el abdomen y en la parte baja del dorso de la paciente, el cual se percibe cada vez que se produce una contracción uterina, así como también un dolor constante que no desaparece en los sitios ya mencionados. La intensidad del dolor habitualmente esta relacionada con la actividad del útero, o sea con la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones de este músculo y con los centímetros de dilatación que se vayan alcanzando en el cérvix. En el inicio del trabajo de parto el dolor es poco intenso, aumentando su severidad a medida que el cérvix se va dilatando y la presentación del feto va descendiendo (35). Existen además otros factores que pueden incrementar la percepción del dolor por la paciente, entre ellos podemos mencionar: la posición occípito-posterior del producto (36), el embarazo a edad temprana, alteraciones en el estado emocional de la enferma (embarazo no deseado, madre soltera), nivel socio-cultural bajo y la falta de información y educación prenatal.
Para poder seleccionar la técnica de analgesia más adecuada es importante recordar, que independientemente de la decisión que se tome al respecto, es necesario que esta tenga las siguientes cualidades: No producir depresión en ninguno de los órganos y sistemas de la madre y el producto, que no modifique la dinámica del trabajo de parto y que los medicamentos que en ella se utilicen no atraviesen la barrera placentaria. A finales de este siglo y ya en los albores del siguiente milenio tenemos que reconocer, que aún no contamos con la droga o técnica de analgesia ideal que reúna las caracteristicas mencionadas para el adecuado control del dolor abstétrico.
Antes de describir los diferentes procedimientos para producir analgesia obstétrica es necesario señalar, independientemente del que se seleccione, deberá de respetarse la aplicación en la madre de las siguientes reglas básicas, durante todo el tiempo que dure la administración del procedimiento analgésico y el trabajo de parto: Evitar la hipotensión supina colocando a la paciente en decúbito lateral, siendo el del lado izquierdo en el que con mayor frecuencia las enfermas mantienen sus cifras de tensión arterial sin cambios; aumentar la fracción inspirada de oxígeno sin llegar a utilizar un 100% de concentración en forma constante y por períodos prolongados; administrar en forma adecuada líquidos y electrolitos en cantidad suficiente durante todo el trabajo de parto, sobre todo cuando se seleccione una técnica de analgesia espinal o epidural, y no utilizar soluciones glucosadas, pues cuando se proporcionan estas en grandes cantidades a la madre se puede producir hipoglicemia en el recién nacido; y, finalmente, la administración por vía oral en la paciente de antiácidos claros como el citrato de sodio, y de bloqueadores de los receptores H2 como la ranitidina por vía parenteral para prevenir la broncoaspiración de contenido gástrico en la madre, riesgo que está aumentado en el embarazo.
Los procedimientos que podemos ofrecer a las pacientes para el control del dolor obstétrico son numerosos y ninguno de ellos puede ser considerado como el ideal, sin embargo, a pesar de las posibles desventajas y riesgos que derivan de su aplicación, es preferible controlar el dolor obstétrico, pues al no hacerlo se expone a la madre y al feto a los efectos colaterales indeseables ocasionados por el dolor, que ya se han mencionado al principio de este capítulo.
Las alternativas con las que contamos para control del dolor obstétrico son varias, y para su estudio las dividiremos en: Metodos educativos para la preparación del parto, Analgesia no farmacológica, Analgesia sistémica y Analgesia regional.
Métodos educativos para la preparación del parto. Este método fue introducido por Dick-Read, siendo posteriormente Fernand Lamaze el que lo popularizó (37, 38). El concepto en el cual se basan las ideas de estos autores es que el dolor obstétrico tiene como componente fundamental el temor y la tensión de la futura madre a un evento desconocido en las primigestas, y a recuerdos poco placenteros en las multíparas, por lo que para controlar estas emociones se proporciona a la paciente información acerca de los que es el embarazo, parto y nacimiento del feto, así como también se le entrena en técnicas de relajación y respiración. En la sala de expulsión se enfatiza la presencia del padre del recién nacido para que apoye a la paciente emocionalmente, así mismo se trata de que el contacto físico y emocional de la madre con el recién nacido se efectúe de inmediato.
Aunque se obtienen buenos resultados con estos métodos, es necesario señalar que no está exento de tener ciertas limitaciones como son: que una gran mayoría de las pacientes al inicio del trabajo de parto pueden controlar el dolor, pero a medida que la dilatación cervical aumenta van perdiendo la capacidad de hacerlo, lo que hace necesario la administración de otro tipo de procedimiento analgésico (39), ocasionando en la paciente un sentimiento de falla y frustración. Podríamos concluir que este procedimiento es una alternativa para el control del dolor obstétrico, que no puede ser aplicado en todas las pacientes y que cuando se decide utilizarlo se deberá advertir a la paciente que el método puede ser complementado con otras técnicas, sin que esto afecte el bienestar del recién nacido o genere sentimientos de culpa en la futura madre.
Analgesia no farmacológica. Varios son los métodos que pudieran ser incluidos en este capítulo, por lo que describiremos brevemente a los más comunmente utilizados: apoyo emocional a la paciente durante todo el trabajo de parto, bien sea a través del esposo, familiares o personal del hospital, esto con el objetivo de disminuir la soledad y la ansiedad que la enferma pudiera experimentar durante este evento. Se han obtenido buenos resultados, pero también existen limitaciones para su aplicación en forma generalizada a todas las pacientes, como lo pudieran ser entre otros: que el área física en donde se localiza la sala de labor no sea la adecuada por su tamaño, o bien que exista en ella un exceso en el número de pacientes en trabajo de parto, lo que impide a la persona que va a proporcionar el apoyo emocional realizar sus funciones en forma adecuada; la falta de cooperación de la paciente y, sobre todo, cuando ésta tiene un nivel cultural y social bajo o bien sufre de problemas emocionales importantes ocasionados por su embarazo, también influye en la calidad de los resultados que se desean obtener.
La estimulación nerviosa transcutánea es otra forma de analgesia no farmacológica que es recomendada por algunos autores (40, 41); los factores que limitan su aplicación son: solamente se obtienen buenos resultados en un 30% de los casos, que no exista personal debidamente capacitado y el equipo necesario para su empleo en la mayor parte de los hospitales.
La acupuntura por medio del procedimiento chino tradicional o por el empleo de electricidad se ha utilizado también para el control del dolor del trabajo de parto, los resultados que se han obtenido son sumamente contradictorios y poco concluyentes, y van desde excelentes a negativos siendo quizás el factor cultural de la paciente el que más influye en éstos.
Algunos autores recomiendan la hipnosis para el control del dolor obstétrico (42), sin embargo la calidad de la analgesia que se obtiene con este método es buena solo en un pequeño número de pacientes; para su empleo se requiere la presencia del hipnoterapista en la sala de labor, así como el de un entrenamiento en el período prenatal de la paciente y la susceptibilidad de la misma para ser sometida a este método.
Analgesia sistémica. A través de la vía endovenosa se administran a la paciente diferentes tipo de agentes farmacológicos, como pudieran ser opioides, tranquilizantes, ketamina, fenotiazinas, benzodiazepinas y, en ocasiones, barbitúricos, con el objeto de abolir el dolor obstétrico. Este tipo de técnica produce depresión de la función respiratoria y, en ocasiones, cardiovascular de la futura madre, dependiendo la incidencia y grado de la misma de la dosis y tipo de droga aplicada. Todos estos medicamentos, por sus caracteristicas físico químicas, atraviesan la barrera placentaria fácilmente, lo cual ocasiona en la mayor parte de los casos depresión respiratoria del feto y del recién nacido; el grado y magnitud de esta dependerá del tipo de fármaco y dosis aplicado a la paciente y de la facilidad de metabolizar y eliminar el medicamento por el feto.
Los opioides son los agentes farmacológicos que se emplean con mayor frecuencia para el control del dolor obstétrico, bien sean administrados por vía intramuscular o endovenosa, siendo esta última la que ofrece mayor control en la concentración plasmática materna que se debe alcanzar, además de que permite que el efecto farmacológico se presente en corto tiempo.
Los modelos farmacocinéticos y farmacodinánicos de que disponemos actualmente de estos fármacos nos permiten controlar mejor la respuesta que deseamos obtener en relación con la dosis que se necesita aplicar, evitando o disminuyendo sus efectos colaterales indeseables, asimismo el conocimiento de estos modelos nos permiten la facilidad de aplicar estos fármacos por medio de bombas de infusión.
Actualmente contamos con opioides con las características de ser agonistas, agonistas-antagonistas, o agonistas parciales. Dentro de los agonistas puros se puede utilizar la morfina en dosis por vía endovenosa que oscila entre 2 a 5 mg, la cual cruza rápidamente la barrera placentaria y es así como en menos de 5 minutos la relación de su concentración en sangre materna y fetal es de 0.95; esta droga se elimina rápidamente del plasma materno lo cual en cierta forma disminuye la cantidad del medicamento que es captado por el feto (43).
Otro opioide agonista total que se utiliza es la meperidina, que también cruza rápidamente la placenta; las dosis que se utilizan por vía endovenosa son de 50 a 75 mg, pudiendo repetirse cada 4 horas. Su vida media de eliminación en la madre es de 2 a 3 horas y en el feto de 18 a 23 horas; en su metabolismo se produce la normeperidina que es un metabolito, activo y cuya vida media de eliminación en el feto es de 60 horas, lo que puede ocasionar depresión respiratoria en el recién nacido (44, 45). Se recomienda, para disminuir el riesgo de depresión respiratoria neonatal, que el intervalo de tiempo entre el momento de aplicación de la meperidina a la madre y el nacimiento del producto sea menor de una hora o mayor de 4.
El fentanyl es un opioide con una alta liposolubilidad que también se ha empleado por vía endovenosa para analgesia del trabajo de parto; sus caracaterísticas físico-químicas de alta liposolubilidad le confieren la propiedad de cruzar rápidamente la barrera placentaria, alta potencia y corta duración en su efecto. Existe una gran limitante para su empleo en el control del dolor obstétrico, ya que con las dosis que se recomiendan de 1 mcg/kg en la madre, administrada en una sola ocasión no se deprime la respiración en forma importante en el feto, pero debido a que su acción analgésica tiene corta duración, tenemos que repetir la dosis en varias ocasiones lo que puede producir un efecto acumulativo en el plasma materno y fetal, que sí va a deprimir la respiración en forma importante tanto en la madre como en el producto; la infusión de este opioide por medio de bombas puede disminuir ligeramente este riesgo (46).
Dentro de los opioides que se clasifican como agonistas-antagonistas, dos han sido utilizados en analgesia sistémica obstétrica: nalbufina y butorfanol. Ambos opioides cruzan la barrera placentaria en forma rápida e importante, dependiendo éste fenómeno de la dosis que se aplica a la paciente. La primera de estas drogas deprime la respiración, pero tiene la característica de presentar un efecto tope en el grado de depresión que ocasiona, éste no aumenta después de haber alcanzado cierto límite, a pesar de que se incremente el número de miligramos de nalbufina que se apliquen a la paciente. La dosis que se recomienda es de 10 a 20 mg por vía endovenosa cada 4 horas, con esta se puede obtener una analgesia satisfactoria, aunque habitualmente no completa, con cierto grado de sedación en la madre, asi como depresión respiratoria ocasional y mínima en el recién nacido. Por lo que se refiere al butorfanol podemos decir que tiene características muy similares a la nalbufina, en lo que se refiere al efecto tope de depresión respiratoria materna o fetal, sin embargo en relación a su potencia y grado de sedación que se obtienen esta es mayor, las dosis que se utilizan son de 1 a 2 mg por vía endovenosa (47, 48).
Además de los medicamentos antes mencionados, se pueden utilizar en la práctica clínica otros diferentes a los opioides, tales el caso de la ketamina que es un derivado de la fenilciclidina y que produce al administrarse en la embarazada un estado que se ha llamado de analgesia disociativa, el que puede ser útil en el momento del período expulsivo pero no durante todo el trabajo de parto, ya que se ha demostrado que cuando la dosis total de este medicamento que se aplica a la paciente antes del nacimiento del producto es mayor a 1 mg/kg, se produce un aumento importante en el tono uterino que condiciona hipoxemia en el recién nacido, por lo que el empleo de ketamina está limitado solamente a una dosis total única por vía endovenosa que no rebase del limite ya mencionado (49).
Las benzodiazepinas como el diazepam han sido utitizadas para producir sedación en la paciente durante el trabajo de parto, sin embargo tienen el gran inconveniente de que cruzan con gran facilidad la barrera placentaria y producen en el recién nacido hipotonía muscular, dificultad para controlar la temperatura y depresión respiratoria por períodos de tiempo prolongados, este efecto indeseable se ha atribuido a que su principal metabolito es activo y tiene una vida media de eliminación larga (50), por lo que no se recomienda este tipo de droga para el control del dolor obstétrico.
Por lo que se refiere al empleo del midazolam en analgesia obstétrica, podríamos decir que su corta vida media de eliminación le confiere cierta ventaja sobre el diazepam, pero es importante señalar que, de acuerdo a la dosis de midazolam que se administre a la paciente se podrá producir en el recién nacido depresión respiratoria en mayor o menor grado (50). Finalmente debemos tener en cuenta que las mujeres en trabajo de parto habitualmente desean recordar el momento del nacimiento del producto, sobre todo cuando éste constituye una experiencia agradable, o sea cuando no hay dolor. Cuando se administra en ellas cualquier tipo de benzodiazepina se les causa amnesia anterógrada y/o retrógrada, lo que impide recordar este evento tan importante en la vida de la paciente. El enojo o la frustración serán la respuesta que se puede generar en la paciente como consecuencia a la amnesia que se le provocó, inclusive en ocasiones esto puede dar lugar a una demanda judicial, por lo que es preferible abstenerse de emplear este tipo de medicamentos en el control del dolor obstétrico.
Las fenotiazinas mezcladas con opioides aún se utilizan en ciertos medios hospitalarios para producir sedación y potencializar la analgesia del trabajo de parto aunque este último efecto no se ha comprobado. El bloqueo de los receptores alfa que producen estos medicamentos puede ocasionar en la madre hipotensión arterial sistémica con la consiguiente baja de la perfusión placentaria lo que ha motivado que estas mezclas de drogas ya no formen parte de nuestro armamentario terapéutico (51).
Los barbitúricos administrados por vía oral como el pentobarbital para producir hipnosis moderada, también son empleados ocasionalmente en el control del dolor obstétrico. Desde un punto de vista farmacológico esto constituye un abordaje terapéutico no adecuado, pues debemos de recordar que estos medicamentos tienen un efecto antianalgésico y que, por lo tanto su administración puede ser contraproducente ya que la paciente en lugar de tener menos dolor, éste puede ser percibido por ella con mayor intensidad ocasionándole un estado de excitación. También debemos recordar que estos barbitúricos cruzan la barrera placentaria y pueden producir depresión respiratoria en el recién nacido (52).
Por lo que se refiere al empleo de analgesia sistémica por medio de agentes inhalatorios como el óxido nitroso mezclado con oxígeno en concentraciones del 50%, administrado a la paciente en forma intermitente con mascarilla o inhaladores cada vez que se presenta una contracción uterina que le ocasione dolor, podemos decir que es un método que se utiliza con menor frecuencia, ya que se requiere contar con equipos que limiten la sobredosificación del anestésico, además de que con esta técnica siempre estará presente el riesgo potencial de broncoaspiración en la madre y de la exposición a gases anestésicos del personal de la sala de labor o de expulsión.
Analgesia Regional. Varios son los bloqueos regionales que podemos emplear para el control del dolor obstétrico, la selección de estos dependerá del estadio del trabajo del parto y de la habilidad que tenga el anestesiólogo para aplicarlos. Así para el control del dolor visceral se puede administrar un bloqueo paracervical bilateral, el cual tiene el riesgo de producir bradicardia importante en el feto, así como también la posibilidad de inyectar accidentalmente el anestésico local en el seno longitudinal superior del producto, por lo que esta técnica prácticamente se ha abandonado (53).
El bloqueo de los nervios pudendos se recomienda para el control del dolor somático que produce el trabajo de parto en el segundo estadio de su fase activa. Esta técnica puede hacerse por vía transvaginal o transperineal, habitualmente es el obstetra el que la aplica en aquellas pacientes que por diferentes circunstancias no tuvieron analgesia durante el trabajo de parto; el bloqueo de pudendos no está exento de producir efectos colaterales indeseables, siendo el más frecuente la inyección intravascular o la sobredosificación de los medicamentos (54).
La infiltración de anestésicos locales en el sitio donde se va a practicar la episiotomía y la sutura de la misma, es otra de las alternativas que se pueden emplear cuando no hay un método analgésico previamente establecido en la paciente, aquí también cabe la posibilidad de causar efectos de toxicidad sistémica por sobredosificación o inyección intravascular inadvertida de agentes anestésicos locales, por lo que la persona que realice este tipo de bloqueo deberá tener la experiencia suficiente para el tratamiento rápido y efectivo de estas complicaciones (55).
La analgesia epidural es actualmente el procedimiento que ofrece los mejores resultados en el control del dolor obstétrico; el conocimiento cada día más preciso de los mecanismos y sitios de acción de las drogas que se aplican en esta técnica, así como también el advenimiento de agujas, catéteres epidurales y de agentes anestésicos más seguros, han ocasionado que cada día más pacientes y gineco-obstetras requieran y demanden un servicio permanente de analgesia epidural en los hospitales que ofrecen atención obstétrica.
Una de las grandes ventajas que ofrece la analgesia epidural en el trabajo de parto, es que además de ofrecer una excelente calidad de analgesia, suprime muchos de los efectos colaterales nocivos para la madre y el producto que se producen por el estrés del dolor obstétrico no controlado (56, 57, 58, 59, 60). No es nuestro propósito el describir la técnica de analgesia epidural en obstetricia sino únicamente señalar aspectos generales de la misma como lo son: que el momento ideal de la aplicación es cuando la paciente tiene un trabajo de parto en su fase activa, es decir: 3 contracciones uterinas como mínimo en 10 minutos de 50 segundos de duración, un cuello uterino borrado parcial o totalmente y con una dilatación de 4 a 5 cm en las primigestas y de 3 a 4 en las multíparas. Sin embargo, en ocasiones, a pesar de que la paciente aún no está en esta fase activa del trabajo de parto y se encuentra en la fase latente del mismo, en ella se aprecian signos objetivos y subjetivos de dolor obstétrico, lo que nos obliga a iniciar nuestra analgesia epidural utilizando la técnica habitual, pero disminuyendo en un 50% las concentraciones del anestésico local, que se utilizan en las dosis cuando el trabajo de parto ya está bien establecido. Por lo tanto nos permitimos afirmar que la indicación precisa para iniciar la analgesia epidural es el dolor obstétrico intenso sin importar la fase del trabajo de parto en la que se encuentra la paciente.
Las dosis de anestésicos locales que se apliquen se deberán de ajustar en su concentración de acuerdo al estadio del trabajo de parto en que se encuentra la paciente, tratando siempre de producir un efecto analgésico adecuado con un mínimo de bloqueo motor. Para lograr esto siempre se deberá de recordar el tipo de dolor, nervios y dermatomas que están involucrados en cada fase del trabajo de parto, así como también la potencia del agente anestésico. Se deberá de aumentar la concentración que se utilice del anestésico local en ralación directa a la progresión del trabajo de parto, y disminuir ésta proporcionalmente cuando la potencia del anestésico sea mayor.
Para la adecuada selección de este medicamanto, se deberá tomar en cuenta: el riesgo que tenga el anestésico local de producir toxicidad sistémica, sobre todo a nivel cardiovascular, recordando que las embarazadas son más sensibles a estos efectos secundarios; el margen terapéutico y la facilidad que tenga de producir una disociación del bloqueo sensitivo motor en la analgesia, en relación directa a las diferentes concentraciones que de esta droga se apliquen en el espacio epidural de la paciente, es también otro factor importante.
En relación al volumen que necesitamos este deberá ser suficiente para poder alcanzar los dematomas involucrados en la producción del dolor obstétrico, habitualmente se requiere de 8 a 10 ml en la dosis inicial, disminuyendo esta cantidad hasta en un 50 % cuando se aplica una dosis de refuerzo, siempre y cuando se haga esta inyección de mantenimiento de la analgesia antes de que el efecto del anestésico local se haya disipado.
La mezcla de anestésicos locales con opioides tipo fentanyl y morfina para la analgesia del trabajo de parto es una alternativa que cada día adquiere mayor popularidad ya que permite disminuir las dosis de ambos medicamentos, además de que la calidad de la analgesia es mejor y se disminuye la incidencia de bloqueo motor y simpático. Cuando se administran opioides simples en analgesia epidural, solo se obtiene analgesia parcial, la cual no es adecuada sobre todo en el control del dolor durante el período expulsivo.
El empleo de las bombas de infusión continua en analgesia epidural ha permitido que el mantenimiento de la analgesia sea más constante, evitando los llamados picos y valles que suelen presentarse con las inyecciones intermitentes en el catéter epidural. Asimismo cuando la paciente puede controlar las dosis de refuerzo activando la bomba de infusión, la calidad de la analgesia mejora y la cantidad de medicamentos que se necesitan administrar disminuyen. Estas dosis adicionales que selecciona la paciente pueden agregarse a la infusión basal de anestésicos locales simples o mezclados con opioides que son programados por el anestesiólogo, o bien después de una dosis inicial dejar que la analgesia se mantenga únicamante mediante el control de las dosis de refuerzo que realiza la paciente, por medio de la bomba de infusión previamente ajustada en un volumen que puede inyectarse solo cada cierto período de tiempo (61).
Siempre se deberá de evitar la inyección en bolo de los analgésicos a través de la aguja epidural cuando esta ya se encuentre en el espacio, pues esto incrementa notablemente la incidencia de hipotensi6n arterial o de inyección accidental de los medicamentos en los vasos sanguíneos o en el espacio subaracnoideo, lo que puede producir toxicidad sistémica por altas concentraciones plasmáticas del anestésico local en el primer caso o un cuadro de bloqueo espinal total (raquia masiva) en el segundo, con el consiguiente aumento de la morbimortalidad por anestesia obstétrica. De ahí la recomendación de utilizar siempre catéter epidural con el objeto de evitar las dosis únicas, utilizar dosis de prueba y vigilar constantemente a la paciente teniendo siempre disponibles los recursos para el tratamiento oportuno y adecuado de las complicaciones que pudieran presentarse.
Es muy importante siempre esperar el tiempo de latencia de los anestésicos locales administrados en técnicas de analgesia epidural, este puede oscilar entre 10 a 15 minutos para que se presente el bloqueo sensitivo y de 15 a 20 para el bloqueo motor. Cuando se trata de evaluar la calidad de la analgesia en forma prematura antes de que transcurra el tiempo de latencia, la paciente puede percibir cierta molestia o dolor al realizar estas pruebas, lo que produce en ella desconfianza en los resultados de la técnica, la cual persistirá aún después de que el tiempo de latencia haya trancurrido totalmente y el bloqueo sensitivo y/o motor se haya instalado, ocasionanado una falla total en los resultados de la analgesia. El apoyo emocional que se proporcione a la paciente es también muy importante, sea este por parte del anestesiólogo o bien del esposo o de la persona que esté con ella, de esto muchas veces depende el éxito o fracazo de la analgesia epidural (62, 63, 64, 65).
La analgesia espinal también puede ser utilizada para el control del dolor obstétrico, la limitación que durante mucho tiempo motivó que esta técnica no se popularizara, fue la gran incidencia de cefalea postpunción de la duramadre la cual ocasionaba grandes molestias a las pacientes, así como también un incremento en el tiempo de su recuperación. Actualmente con la introducción de agujas de calibre delgado y con lo que se ha llamado punta atraumática, ha disminuido en forma importante este problema.
En nuestros días la analgesia espinal se emplea sobre todo en las fases latente o iniciales del trabajo de parto utilizando opioides como el fentanyl o sufentanyl simple o mezclado con morfina lo cual permite una analgesia suficiente sin bloqueo simpático, pudiendo la paciente deambular o cambiar de posición durante todo el trabajo de parto; en ocasiones se mezclan a los opioides anestésicos locales en dosis minimas (66).
La combinación de analgesia espinal con epidural también es útil en el control del dolor del trabajo de parto (67), esto se consigue con la introducción en el espacio epidural de una aguja, la cual servirá para introducir a través de ella una aguja espinal de calibre delgado con el objeto de abordar el espacio subaracnoideo, e inyectar en el líquido cefalorraquídeo opioides simples o bien mezclados con anestésicos locales en dosis mínimas. Una vez terminada esta inyección se retira la aguja espinal del espacio subaracnoideo, al quedar libre la aguja epidural, se pasa a través de ella el catéter al espacio epidural, para que por medio de éste se puedan inyectar anestésicos locales simples o mezclados con opioides, cuando la analgesia espinal inicial ya no es suficiente debido a que el trabajo de parto ha progresado, o el efecto de los medicamentos que se aplicaron en el líquido cefalorraquídeo se ha disipado. El riesgo de inyección o migración del catéter epidural hacia el espacio subaracnoideo es prácticamente nulo, por lo que esta técnica espinal-epidural combinada es una opción más que debemos de tener en cuenta para la producción de analgesia durante el trabajo de parto. El catéter epidural puede ser útil también para extender la duración del bloqueo, y así poder proporcionar analgesia cuando se necesite realizar una intervención cesárea o para el control del dolor postoperatorio o postparto.
Finalmente, el control del dolor obstétrico deberá de realizarse tomando en cuenta y extremando al máximo todas las precauciones que nos permitan evitar el desarrollo de complicaciones en cualquiera de los integrantes del binomio madre-producto o en ambos. Las técnicas que utilizamos para producir analgesia obstétrica son las únicas que en el área del control de dolor pueden repercutir al mismo tiempo en forma favorable o indeseable en 2 seres humanos: la madre y el feto. Cualquier error u omisión que cometa el anestesiólogo que controla el dolor obstétrico, bien sea en la selección de medicamentos, en la elección de la técnica, en la aplicación y vigilancia de la misma, puede ocasionar un efecto secundario indeseable en la madre, en el producto, o en ambos, cuya gravedad podrá llegar hasta la muerte o a la producción de secuelas permanentes sobre todo de tipo neurológico que afecten el desarrollo del recién nacido o el bienestar de la madre, con la consiguiente repercusión social y económica a nivel familiar, institucional y nacional que esto representa.
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