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Analgesia Regional y Anestesia Obstétrica
BLOQUEO EPIDURAL Y ESPINAL
CONCEPTOS BASICOS

 

 

Dr. Leonel Canto Sánchez


Bloqueo Epidural (Extradural o Peridural)
Bloqueo Espinal (Subaracnoideo o intradural)
Referencias anatómicas
Mecanismos de la analgesia epidural.
Técnica de aplicación.
Dosis única vs dosis fraccionada.
Posición de la aguja para introducir el catéter epidural.
Patrones de difusión de los fármacos.
Cambios hemodinámicos.
Modificaciones en el flujo sanguíneo regional.
Efectos de la conducción nerviosa
Dosis.
Difusión de la analgesia espinal.
Dosis.
Mezcla de fármacos.
Respuesta fisiológica.
Analgesia espinal y epidural combinadas.
Bibliografía

 
 
BLOQUEO EPIDURAL (PERIDURAL O EXTRADURAL)

 Bloqueo Epidural

El bloqueo epidural constituye en la actualidad una de las técnicas de analgesia regional que se utiliza con más frecuencia para: el control del dolor durante el trabajo de parto, realizar intervenciones quirúrgicas, sobre todo en abdomen y miembros inferiores, así como también para el tratamiento del dolor postoperatorio y crónico. Las numerosas ventajas que ofrece la aplicación de un bloqueo epidural en estas indicaciones han sido ampliamente demostradas por diversos autores. Sin embargo, existen dentro de la práctica de esta técnica una serie de ideas que son aceptadas por algunos anestesiólogos como verdaderas, y que se aplican por ellos cuando administran un bloqueo epidural, desafortunadamente cuando estos conceptos se analizan dentro de un marco científico, no se encuentran evidencias objetivas que los apoyen. El único soporte para estos pensamientos es que los resultados que se obtienen cuando éstos se aplican en la práctica clínica son buenos, y que esto se debe fundamentalmente a la experiencia; nuestra reflexión a esta situación es, que la práctica de la medicina debe de estar gobernada por un balance entre el concepto que proviene del método científico y la experiencia.

Nuestro objetivo principal a alcanzar en esta presentación es revisar los aspectos más controvertidos relacionados con la práctica del bloqueo epidural, para que de esta manera se puedan obtener conclusiones que permitan administrar este procedimiento con una técnica apoyada fundamentalmente en un concepto científico y la información que proporciona la experiencia.

Referencias Anatómicas: Con el objeto de establecer el nivel en el que se va a realizar la punción del espacio epidural, debemos de recordar que: la línea intercrestal de la pelvis cruza la apófisis espinosa de la 4a vértebra lumbar, y la línea interescapular lo hace a nivel de la apófisis espinosa de la 7a vértebra torácica , y que la apófisis espinosa de la vértebra prominente corresponde a la 7a cervical.

El abordaje del espacio epidural es más fácil a nivel lumbar, debido a que las apófisis espinosas no tienen una posición tan angulada en relación al cuerpo vertebral, como sucede a nivel torácico, además de que el tamaño del espacio epidural es mayor . El ángulo de penetración de la aguja epidural al momento de la punción, deberá de ajustarse de acuerdo al nivel del espacio intrevertebral, en donde se pretenda realizar la penetración de la aguja epidural, esto deberá de realizarse tomando en cuenta el ángulo que forman las apófisis espinosas con el cuerpo vertebral, así como también la posición del paciente, el cual puede estar en decúbito lateral o sentado. El tomar en cuenta estas recomendaciones evitará el choque de la aguja epidural con hueso, así como también las múltiples punciones del espacio intervertebral.

Mecanismo de la analgesia epidural: Los anestésicos locales, después de ser inyectados en el espacio epidural actúan a diferentes niveles, a saber:

La característica de liposolubilidad de los opiodes facilita la difusión de los mismos del espacio epidural al cordón dorsal de la médula espinal, a mayor liposolubilidad más fácilmente difunden, por lo que el tiempo de latencia de su acción es corto, sin embargo la duración de su efecto es limitada, como ejemplo de este grupo de opiodes tenemos al fentanyl. En el caso de opiodes con baja liposolubilidad como la morfina la difusión del espacio epidural a la medula espinal es lenta, esto hace que su tiempo de latencia sea largo y que la duración de su acción sea prolongada.

Las diferencias en el sitio y mecanismo de acción de los anestésicos locales y opiodes producen diferentes respuestas en su eficacia para el control del dolor. Los anestésicos locales producen bloqueo de la conducción nerviosa impidiendo el paso del sodio por sus canales, por lo que no hay un intercambio de este ion del exterior al interior de la membrana, como sucede en la conducción nerviosa normal.

Los opiodes actúan en los receptores periféricos de la nocicepcion modulando la liberación de la substancia P, de las neuronas C polimodales y del cuerno dorsal de la médula espinal, además de que algunos autores señalan que en el ganglio basal estimulan los mecanismos descendentes de las vías de analgesia espinal.

Los anestésicos locales son eficaces para el control del dolor agudo y crónico, los opiodes son adecuados para el tratamiento del dolor postoperatorio y crónico pero no ofrecen una buena respuesta en el control del dolor agudo. Las mezclas de anestésicos locales y opiodes ofrecen magníficos resultados en el control del dolor agudo, post-operatorio y crónico; además, cuando se administran estos dos fármacos mezclados se disminuyen las dosis que se utilizan de cada uno de ellos cuando éstos se aplican en forma individual, obteniéndose además una mejor calidad de la analgesia con menor incidencia de bloqueo simpático y motor.

Recientemente se empezó a administrar clonidina en el espacio epidural adicionada de anestésicos locales o de opiodes. para mejorar la calidad y duración de la analgesia, este fármaco actúa como agonista de los receptores alpha-2. Existen también reportes de la inyección de neostigmina epidural para producir analgesia, aunque estas comunicaciones aún son limitadas, aparentemente los resultados obtenidos han sido adecuados.

Técnica de Aplicación: En términos generales podemos decir que los anestesiólogos utilizan para administrar un bloqueo epidural las siguientes técnicas, de las que describiremos sus ventajas y desventajas:

En base a los reportes de los autores y de nuestra experiencia, la técnica que podría ser la más segura, ya que en esta se combinan las ventajas que tienen cada uno de los procedimientos ya mencionados para el abordaje del espacio epidural (gota suspendida o perdida de la resistencia) es en la que el anestesiólogo sujeta con sus manos el pabellón de la aguja epidural en la misma forma como lo hace en la técnica de la gota suspendida, y en lugar de utilizar esta, adhiere al pabellón de la aguja una jeringa para utilizar la prueba de la perdida de la resistencia. El anestesiólogo avanza la aguja a una distancia promedio de un centímetro, se detiene y realiza la prueba de la perdida de la resistencia con la jeringa, esto le permite percibir el momento cuando la aguja atraviesa el ligamento amarillo y llega al espacio epidural, corroborando de inmediato la correcta posición de la aguja en el espacio, mediante la prueba de la perdida de la resistencia en la jeringa.

Dosis única vs dosis fraccionada: La única ventaja que ofrece administrar la dosis total del anestésico directamente al espacio epidural en forma de bolo inyectado por medio de la aguja, es que el tiempo de latencia de la analgesia es ligeramente más corto. Las desventajas son múltiples: una mayor incidencia de hipotensión arterial, el riesgo de aplicar accidentalmente la dosis total del fármaco, bien sea en el espacio intratecal o en un vaso sanguíneo con la consiguiente producción de una raquia masiva o de toxicidad sistémica causada por el anestésico local.

La inyección de la dosis en forma fraccionada tiene la ventaja de producir una menor incidencia de hipotensión arterial, una analgesia metamérica más selectiva y una menor posibilidad de ocasionar una raquia masiva o toxicidad sistémica. La única desventaja que se observa es que el tiempo de latencia del bloqueo sensitivo es ligeramente mayor.

En relación a la calidad de la analgesia, ésta aparentemente es mejor cuando se aplica una dosis única, sin embargo este fenómeno solamente se observa en los primeros quince minutos después de aplicar la dosis, ya que transcurrido este tiempo la calidad de la analgesia que se produce con una dosis fraccionada es similar a la de la dosis única, inclusive algunos autores relatan que es mejor la analgesia después de una dosis fraccionada. Por lo que se refiere al nivel del bloqueo epidural que se obtiene, éste es semejante sin importar que la inyección de la dosis se haya realizado en forma única o fraccionada.

La administración de una dosis de prueba y posteriormente la introducción del catéter en el espacio epidural ofrece los siguientes beneficios: la dosis de prueba inicial permite detectar la inyección accidental de los fármacos en el espacio intratecal, ya que el volumen de anestésico que se emplea en esta prueba es mínimo, y en el caso de que éste se inyecte accidental e inadvertidamente en el líquido cefalorraquídeo, los síntomas que se producen no son tan severos como los que se observan después de una inyección única y accidental del anestésico local en el líquido cefalorraquídeo (raquia masiva).

En el caso de una dosis de prueba inyectada accidentalmente en el espacio subaracnoideo, por medio de la posición del paciente se puede controlar el nivel del bloqueo espinal, resolviéndose esta complicación fácilmente. Pero cuando la dosis se aplica en bolo y en forma única en el espacio intratecal por accidente, se producirá una raquia masiva que requerirá un tratamiento enérgico en el que se necesita implementar todas las medidas de reanimación cardiopulmonar, siendo el pronóstico del paciente más sombrío.

Existe controversia en relación a lo que se ha denominado la segunda dosis de prueba, o sea la administración de un anestésico local con epinefrina, con el objetivo de detectar una inyección accidental intravascular del fármaco. Esta prueba no es 100% especifica y sensible en sus respuestas, además, con ella se pueden producir resultados falsos positivos o negativos, sin embargo, a pesar de estos inconvenientes esta segunda dosis de prueba, es útil y, a pesar de sus limitaciones nos permite diagnosticar con cierto grado de confiabilidad la inyección intravascular del anestésico.

Otro argumento que está a favor de utilizar dosis fraccionada en lugar de dosis única en bolo es que una vez inyectada la dosis de prueba se procede a introducir el catéter en el espacio epidural por medio de la aguja, y cuando éste se desliza y pasa fácilmente, esto indica que la posición de la aguja epidural en el espacio es correcta.

Todos los argumentos que hemos mencionado apoyan en forma absoluta, a que la administración de los fármacos en el espacio epidural debe hacerse en forma fraccionada, mediante una o dos dosis de prueba, seguido de la introducción del catéter, el cual utilizaremos posteriormente para la aplicación del resto de la dosis del fármaco. La inyección del medicamento por el catéter, también deberá de hacerse en forma fraccionada, previa aspiración del mismo para comprobar su posición, cuando ésta es adecuada no se aprecia en él un reflujo de sangre o líquido cefalorraquídeo.

Si la prueba del catéter fue negativa se procede a inyectar un volumen máximo de cinco centímetros del fármaco a una velocidad de un centímetro cubico por segundo, volviendo a repetir la prueba de aspiración del catéter antes de una administrar una nueva inyección. Esta precaución de aspirar siempre antes de cada inyección se debe a que el catéter epidural puede espontáneamente migrar al espacio intratecal o intravascular, mediante esta prueba es posible detectar esta migración. Sin embargo, debemos recordar que en ocasiones los resultados de esta prueba pueden ser negativos y el catéter podría haber migrado al líquido cefalorraquídeo o a un vaso sanguíneo, de ahí que se recomienda inyectar un volumen máximo de cinco centímetros del fármaco en cada dosis por el catéter epidural, previo resultado negativo de la prueba de aspiración del mismo.

Posición de la aguja para introducir el catéter epidural: Se ha demostrado ampliamente, por numerosos autores y reportes en la literatura, que no existe una relación directa entre la posición que tiene la punta de la aguja en el espacio epidural (cefálica, caudal o neutral) y la dirección que toma el catéter cuando lo introducimos en este espacio por medio de ésta.

Existen estudios realizados con medio de contraste que demuestran que el catéter puede dirigirse hacia cualquier dirección sin importar la posición de la punta de la aguja, y que el factor más importante que nos permite tener cierto control en la dirección y posición del catéter en el espacio epidural, es la longitud que dejamos del mismo en el espacio, la cual deberá de ser entre 3 a 4 centímetros, esto nos permite tener la seguridad de que la posición del catéter esta cerca del nivel de la punción y que la altura de la analgesia que se va a producir es más controlable y predicible.

La correcta longitud del catéter en el espacio epidural es de gran importancia para evitar accidentes causados por una mala técnica en el manejo del mismo, que pueden producir: su ruptura, elongacion, la formación de nudos alrededor de nervios espinales, una posición cefálica o caudal inadecuada, su salida al espacio paravertebral, o a un solo lado del espacio epidural, etc. Cuando se administran opiodes epidurales de gran liposolibilidad la difusión de estos en el espacio es limitada, por lo que es muy importante mantener una posición correcta del catéter en relación a los metámeras que se necesitan bloquear.

Patrones de difusión de los fármacos: No se pueden modificar los patrones de difusión de los fármacos inyectados en el espacio epidural, modificando la posición de la aguja cuando esta se encuentra en el espacio, o la del paciente después de haber aplicado el bloqueo epidural. Los estudios de la difusión de drogas inyectadas en el espacio epidural han demostrado que existe un patrón fijo en su difusión, el que es independiente de la posición de la punta de la aguja y del paciente.

Cuando se inyecta el fármaco en el área caudal del espacio epidural éste se difunde en un 100% en dirección cefálica, en el bloqueo epidural a nivel lumbar 75% del volumen de la dosis toma la dirección cefálica y 25% la caudal, en el espacio epidural torácico 50% difunde en dirección cefálica y 50% en dirección caudal, finalmente en el espacio cervical 75% de la dosis se dirige hacia la región caudal y 25% hacia la cefálica.

El rotar la posición de la aguja cuando ésta ya se encuentra en el espacio no modifica estos patrones de difusión, pero aumenta el riesgo de producir un bloqueo accidental subdural que de no ser diagnosticado y tratado oportunamente puede ocasionar hasta la muerte del paciente.

Los patrones fijos de difusión mencionados, permiten suponer que el sitio de la punción y el volumen de la dosis son los factores más importantes en el desarrollo de la altura de la analgesia. La velocidad de la inyección, la estatura y edad del paciente, la posición del mismo, tienen una influencia limitada en la obtención del nivel del bloqueo. Recordar que el embarazo modifica en forma importante la difusión de los fármacos en el espacio epidural, lo que obliga a disminuir el volumen de los anestésicos locales que se administran.

Cambios hemodinámicos: Siempre que se aplica un anestésico local en el espacio epidural se produce un bloqueo simpático, el cual ocasiona alteraciones en el aparato cardiovascular, las que pueden variar en su intensidad. Estos efectos indeseables son: hipotensión arterial sistémica, bradicardia e inclusive disminución del gasto cardiaco. La incidencia y magnitud de estos efectos colaterales están relacionados con: el nivel del bloqueo simpático, la dosis del anestésico local, las características farmacológicas del mismo, el estado cardiovascular previo del enfermo, y la adición de otros fármacos a los anestésicos locales como la epinefrina y la clonidina.

La incidencia de hipotensión arterial después de la aplicación de un bloqueo epidural es menor, en comparación a la que se observa cuando se aplica un bloqueo espinal, esto se explica por el mayor tiempo de latencia que tiene el bloqueo epidural, lo que permite al paciente aumentar sus resistencias vasculares periféricas por arriba del area bloqueada, en el caso del bloqueo espinal el tiempo de latencia corto no permite que el enfermo tenga esta oportunidad de incrementar sus resistencias vasculares.

Otro factor que condiciona esta diferencia en la incidencia de hipotensión arterial que existe entre el bloqueo epidural y espinal es el nivel que alcanzan el bloqueo sensitivo y simpático, en el caso de la analgesia epidural es el mismo, pero en la espinal el bloqueo simpático habitualmente se localiza dos o tres metameras por arriba de la altura máxima de la analgesia. Cuando esta rebasa el segmento T4, los nervios cardioaceleradores del corazón se ven afectados lo que produce una bradicardia severa y baja del gasto cardiaco, esta complicación se observa en ambos tipos de bloqueo.

Modificaciones en el flujo sanguíneo regional: Dependiendo del nivel que alcance el bloqueo se pueden producir cambios en el flujo sanguíneo de varios órganos. El flujo hepático puede modificarse en forma negativa en relación directa a la disminución de la tensión arterial sistémica; el flujo renal disminuye hasta en un 14% cuando el bloqueo está por encima del segmento T5, esto independientemente de que disminuya o no la tensión arterial sistémica del paciente. El flujo sanguíneo de los miembros inferiores aumenta por debajo del nivel del bloqueo, y por arriba de éste disminuye; en el caso de un bloqueo epidural con un nivel metámerico demasiado alto, la inhibición de la función del sistema nervioso autónomo simpático en los miembros superiores e inferiores produce una vasodilatación intensa por disminución de las resistencias periféricas, con la consiguiente baja de la presión arterial.

Efectos en la conducción nerviosa: La administración de anestésicos locales en el espacio epidural inhibe la conducción de los diferentes nervios espinales, en relación directa a las características de las fibras nerviosas como lo son: su diámetro, velocidad de conducción, cantidad de mielina, función, y el volumen del anestésico local empleado. Teniendo en cuenta estos factores y mediante un buen manejo de ellos, especialmente el de la dosis del anestésico local, el anestesiólogo puede producir de acuerdo a las necesidades del caso un bloqueo simpático, sensitivo y motor, esto reviste una gran importancia cuando se administra el bloqueo epidural para analgesia obstétrica y/o el control del dolor postoperatorio.

Dosis: Para poder seleccionar la dosis correcta de los anestésicos locales en el bloqueo epidural es necesario tomar en cuenta:


BLOQUEO ESPINAL (SUBARACNOIDEO O INTRADURAL)

En los últimos años, con la introducción de las nuevas agujas espinales, se ha incrementado el interés por la administración del bloqueo espinal, además de este factor se han esgrimido otros argumentos que apoyan al bloqueo espinal y lo comparan con el bloqueo epidural, entre estos destacan: que el bloqueo espinal es una técnica que ofrece menos dificultades para su aplicación en comparación con el bloqueo epidural, la dosis de fármacos que se requieren son mucho menores por lo que la incidencia de toxicidad sistemática es prácticamente negativa, el tiempo de latencia es muy corto, la calidad de la analgesia y bloqueo motor es mejor, y el nivel del bloqueo es más controlable y predicible. En contra del bloqueo espinal actualmente existen estos elementos: la mayor incidencia de hipotensión arterial sistémica, duración del bloqueo limitada ya que no existen catéteres para técnicas de bloqueo espinal continuo, y finalmente la posibilidad de que el paciente tenga cefalea postpunción de la duramadre, aunque con las nuevas agujas espinales llamadas de "punta de lápiz" la incidencia de esta complicación es mínima.

Difusión de la anestesia espinal: Se han mencionado numerosos factores como los causantes de la difusión de los anestésicos locales en el espacio subracanoideo, sin embargo el análisis crítico de éstos ha demostrado que la mayor parte de ellos no tienen gran importancia en los mecanismo de difusión de estos fármacos en el líquido cefalorraquídeo. Greene ha publicado una excelente revisión al respecto, destacando entre sus conclusiones lo siguiente:

Después de la inyección del anestésico local en el líquido cefalorraquídeo, éste se difunde más extensamente hacia el cordón espinal, en comparación a su difusión al líquido cefalorraquídeo. Los patrones de distribución en el cordón espinal de los anestésicos locales y opiodes dependen fundamentalmente: del contenido de mielina de los nervios espinales, del grado de eliminación del fármaco por medio de la perfusión local, y el contenido de éste en el líquido cefalorraquídeo.

La duración del efecto de los fármacos inyectados en el espacio subaracnoideo depende de la eliminación de éstos del líquido cefalorraquídeo, la que se lleva a cabo fundamentalmente por medio de la absorción vascular del anestésico local, principalmente por los vasos sanguíneos de la piamadre localizados en la porción superficial del cordón espinal y también por los vasos sanguíneos de la medula espinal; en la eliminación no interviene el metabolismo de los fármacos.

Dosis: La dosis total del anestésico local (recordar el concepto de masa de la droga), es el factor más importante que condiciona la calidad y duración del bloqueo espinal, menos influencia en la dosificación tienen el volumen o la concentración de este fármaco, cuando se manejan estos parámetros en forma individual y no mediante el concepto de masa de la droga a administrar.

Los anestésicos locales que se emplean en el bloqueo espinal, pueden ser preparados para su aplicación en forma de soluciones hipobáricas, isobáricas e hiperbáricas. Las soluciones hiperbaricas tienen un tiempo de latencia corto, una mejor difusión pero menor duración de su efecto, en las hipobáricas su tiempo de latencia es prolongado, su difusión es limitada pero la duración de su acción es mayor, finalmente las soluciones isobáricas tienen características intermedias en latencia, difusión y duración, en comparación a las hiperbáricas e hipobáricas. La baricidad del anestésico local es lo que determina el tiempo de latencia, duración y difusión, siempre y cuando la posición del paciente se mantenga constante después de haber aplicado el bloqueo espinal.

Es de gran importancia la selección del anestésico local para la analgesia espinal de cirugía ortopédica en la que se emplee un torniquete, ya que este puede ocasionar dolor al paciente. Varios estudios han demostrado que en estas condiciones la bupivacaína ofrece mejores resultados en comparación a otros anestésicos locales, las razones que explican este fenómeno no están muy claras y nada tienen que ver con el nivel de la analgesia. Algunos autores recomiendan la adición de epinefrina al anestésico local para disminuir o evitar el dolor que produce el torniquete.

También debemos de considerar en la selección del anestésico local los reportes de la posible neurotoxicidad de la lidocaína aplicada en bloqueo espinal. Se ha relacionado este fenómeno: a la lidocaína por sí misma en comparación con otros anestésicos locales, a la posición del paciente durante la cirugía y a la mayor incidencia de cirugía ambulatoria; se han descartado como causales: las diferencias en las concentraciones de lidocaína que se inyectan en el líquido cefalorraquídeo, la adición de glucosa para preparar soluciones hiperbáricas, y el patrón de difusión de los fármacos en el líquido cefalorraquídeo que tienen las nuevas agujas espinales llamadas de "punta de lápiz". A pesar de los numerosos estudios que se han realizado para dilucidar este potencial problema de neurotoxicidad atribuible a la lidocaína, aún no se ha llegado a una conclusión definitiva que pudiera etiquetar a este fármaco, como un anestésico local capaz de producir neurotoxicidad cuando se administra en analgesia espinal.

Mezclas de fármacos: En analgesia espinal se han adicionado a los anestésicos locales drogas con acción vasoconstrictora como la epinefrina y la fenilepinefrina, con el objetivo de prolongar la duración de la analgesia. Al respecto existen estudios que han evaluado la posibilidad de que se produzca el efecto ya mencionado, la conclusión final de éstos, es que los vasoconstrictores prolongan la duración de la acción de la tetracaína en todos los segmentos que ésta bloquea en analgesia espinal, pero no producen este efecto cuando se adicionan a la lidocaína o a la bupivacaína, la mezcla de epinefrina con estos anestésicos locales únicamente produce un incremento en la duración del bloqueo a nivel de los dermatomas lumbares y sacros.

Los opiodes también se administran en forma simple o mezclados con anestésicos locales para mejorar la calidad de la analgesia, debemos recordar que los opiodes simples (sin mezclarse con un anestésico local) no son útiles para el control del dolor quirúrgico y agudo, siendo su principal indicación cuando se inyectan en esta formas, el control del dolor postoperatorio y crónico. La clonidina también se utiliza con anestésicos locales para mejorar la calidad de la analgesia, existen reportes preliminares de la aplicación de neostigmina mezclada con anestésicos locales para obtener el mismo objetivo.

Respuesta fisiológica: La administración de anestésicos locales en el espacio subaracnoideo produce ciertos cambios fisiológicos: el bloqueo simpático, sobre todo cuando el nivel de éste es alto, puede ocasionar en el aparato cardiovascular bradicardia importante en la que, para su producción también tiene influencia el sistema parasimpático. En los vasos sanguíneos arteriales se produce vasodilatación, aunque ésta no es máxima, como sucede en las venas y vénulas, ya que éstas pierden por completo su tono. Durante la analgesia espinal el retorno venosos al corazón depende fundamentalmente de la posición del paciente, por lo que es importante no olvidar este concepto para evitar que el gasto, frecuencia cardiaca y presión arterial sistémica disminuyan.

Los opiodes pueden producir un depresión tardía de la respiración por un mecanismo de redistribución rostral, este efecto en particular se presenta en los que son altamente hidrosoluble como la morfina; en el caso de opiodes de gran liposolubilidad la absorción vascular de estos puede producir depresión respiratoria. Por medio de otros mecanismos los opiodes causan náusea, vómito, prurito y retención urinaria. Cuando se administra clonidina en analgesia espinal, el paciente puede presentar hipotensión o hipertensión arterial y sedación, de acuerdo a la dosis administrada. Estos efectos colaterales indeseables son producidos por un alteración en la función del sistema nervioso autónomo.

Anestesia espinal y epidural combinadas: Aunque el primer reporte de la anestesia espinal y epidural combinada apareció en el año de 1937, no fue hasta 1970 en que este procedimiento se introdujo en la práctica clínica, con el objetivo principal de disminuir el tiempo de latencia de la analgesia y mejorar la calidad de la misma. Actualmente su principal indicación es en la analgesia del trabajo de parto en su fase latente, así como también en cirugía de larga duración o en la que se va a proporcionar al paciente analgesia postoperatoria por medio de un bloqueo neuroaxial.

La introducción en el mercado de agujas espinales especialmente diseñadas para esta técnica, ha permitido resolver el problema de fallas en sus resultados, que aparentemente dependían de la insuficiente longitud de la aguja espinal que era introducida a través de la aguja epidural. Actualmente las compañías que producen estos instrumentos ofrecen agujas espinales de suficiente longitud que permiten que la punta de estas se desplace al menos un centímetro por adelante de la aguja epidural, facilitando la aplicación de esta técnica y disminuyendo la incidencia de sus fallas.

Una gran preocupación de los que practican la analgesia espinal y epidural combinada es el riesgo de introducir el catéter epidural en el agujero que se produjo en la dura madre con la aguja espinal. Aunque varios autores han demostrado que esta posibilidad de complicación es muy rara, pero no imposible, las compañías fabricantes de equipos para este procedimiento han introducido agujas epidurales que tienen un orificio especial en la parte posterior de su punta, con el objetivo de que la aguja espinal se dirija a este agujero para llegar al líquido cefalorraquídeo, ésto al parecer disminuye la posibilidad que el orificio que se produjo en la duramadre con la aguja espinal esté cercano o frente a la posición que adquiere la punta de la aguja epidural cuando esta aborda a este espacio. Esta situación aparentemente evita que el catéter epidural se introduzca por accidente en el espacio subaracnoideo.

Para prevenir que en el momento de la inyección de los fármacos en la aguja espinal ésta se desplace y se salga del líquido cefalorraquídeo, se han diseñado por los fabricantes de agujas espinales un pabellón especial que impide su movimiento al momento de la inyección, con esta modificación el pabellón de la aguja epidural y espinal están adheridos firmemente.

La limitación para que esta técnica sea utilizada en nuestro medio es el alto costo de los equipos, sin embargo, quizás en un período de tiempo corto éstos disminuyan su precio, permitiendo utilizar la analgesia espinal epidural combinada en indicaciones precisas en las que sus ventajas superen a sus desventajas que actualmente son mínimas.

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