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Las mayores diferencias entre la columna vertebral de los niños y de los adultos se encuentran en el tamaño, la posición de la médula y en la consistencia de los tejidos.

Al momento del nacimiento, el extremo inferior de la médula espinal se encuentra a nivel de la tercera vértebra lumbar y el saco dural entre la tercera y cuarta vértebra sacra.

Al finalizar el primer año de vida ambas estructuras alcanzan su posición definitiva, con el extremo medular en el borde inferior de la primera vértebra lumbar y el saco dural entre la primera y segunda vértebra sacra.

Los reparos anatómicos utilizados en el adulto se utilizan en los niños mayores de un año. El espacio L3-L4 se identifica con una línea que pasa por el borde superior de ambas crestas ilíacas. Esta referencia se utiliza para delimitar el resto de los espacios lumbares por arriba o por debajo.

En la región dorsal identificamos T3 por una línea que pasa con ambas espinas escapulares y T7 a la altura del extremo inferior de la escápula

Como en el adulto, se atraviesan los mismos tejidos al realizar la punción: piel, celular subcutáneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso y ligamento amarillo. Pero su consistencia es mucho menor haciéndolas fácilmente penetrables.

La distancia entre la piel y la duramadre depende tanto de la edad como del peso.

Por ejemplo, en menores de un año el espacio epidural se encuentra 10 y 15 mm. de la piel y a los 4 años entre 15 y 25 mm. Se ha propuesto una formula para calcular la distancia de la piel al espacio epidural a nivel lumbar (L3-L4):

La estructura vertebral juega un papel determinante en la dirección de la aguja y por consiguiente en la distancia en la que se accede al espacio epidural. Las apófisis espinosas lumbares son horizontales y la aguja puede ingresar perpendicularmente a la piel, en cambio a nivel torácico las apófisis espinosas son oblicuas por lo que la distancia de inserción de la aguja es mayor.

El corte axial de la columna vertebral muestra que el canal vertebral tiene forma triangular con base posterior y la médula espinal, el espacio subaracnoideo y el espacio epidural forma elíptica. Como el espacio epidural se encuentra entre los dos su parte más ancha es medial.

En los neonatos, debido a la retracción de la duramadre, el espacio epidural aparece como una tubería continua dividida por una banda media que une la duramadre al periostio del canal espinal. Esta banda media a sido llamada "Plica Dorsalis". También han sido descritas uniones similares en la cara anterior y lateral de la médula.

El espacio epidural puede ser considerado como una "funda" de las estructuras que contiene, la inyección de soluciones produce distensión de la funda y el volumen discurre hacia las zonas de menor resistencia. Si la velocidad de inyecciones es muy alta o el volumen inyectado es excesivo la presión en el espacio subaracnoideo puede aumentar lo suficiente como para producir daño en las estructuras que contiene.

En su interior contiene grasa, tejido conectivo, vasos sanguíneos y linfáticos. El contenido graso es muy fluido en niños menores de 8 años permitiendo una rápida difusión de las soluciones inyectadas. Las venas epidurales son avalvuladas por lo que permiten el libre pasaje de una solución o gas por punción accidental.

El espacio epidural torácico está formado por las mismas estructuras anatómicas y limites que el espacio epidural lumbar, pero comparado con el nivel lumbar todos los ligamentos son más laxos. Así la resistencia ofrecida por los diferentes tejidos al avanzar la aguja puede no ser bien percibida y se deben extremar los cuidados al realizar la punción a este nivel.

A nivel lumbar la duramadre bordea las raíces nerviosas de la cola de caballo, sin embargo a nivel torácico la duramadre bordea la medula espinal. Debido a que la medula espinal ocupa casi la totalidad del canal espinal la duramadre esta cerca del ligamento amarillo a nivel torácico, esto reduce el margen de seguridad para realizar un bloqueo.

Los espacios interespinosos a nivel torácico son estrechos a causa de las largas y oblicuas apófisis espinosas entre D2 y D9. Entre D10 y D12 la angulación es menor y la orientación de la aguja es bastante similar a los niveles lumbares.

La respuesta hemodinámica al bloqueo simpático producido por los anestésicos locales espinales es dependiente de la edad. A diferencia de los adultos, los niños menores de 7 años no presentan modificaciones cardiovasculares luego de la administración intratecal o epidural de anestésicos locales, aún cuando se obtienen niveles altos de bloqueo torácico. Esta diferencia podría ser explicada por el menor tono simpático basal comparado con los adultos. La presión arterial y el gasto cardíaco no se modifican en niños menores de 8 años con anestesia epidural con normovolemia y función miocárdica normal. Por ello no es necesario en estas edades realizar carga de líquidos antes del bloqueo.
 

Los bloqueos epidurales en anestesia pediátrica son utilizados: como complemento analgésico de la anestesia general combinada, como método anestésico único, en la analgesia durante el pre y postoperatorio. El bloqueo epidural lumbar brinda excelentes condiciones quirúrgicas para patología urológica, ortopédica y de cirugía general que involucre el abdomen inferior, la pelvis y los miembros inferiores, mientras que el epidural torácico lo hace para intervenciones del abdomen superior, retroperitoneo y tórax.

El bloqueo epidural lumbar es una opción válida para algunos pacientes en cirugía de urgencias con estómago ocupado. El bloqueo epidural torácico requiere en todos los casos pediátricos de un paciente dormido e intubado, por lo que no corresponde su indicación en este tipo de circunstancias.

La intensidad de la lesión tisular es un factor determinante en la selección de estas técnicas. Es el caso de las osteotomías en cadera y miembro inferior, tenotomías múltiples bilaterales, lumbotomías y toracotomías. En estos casos la necesidad de utilizar un adecuado bloqueo aferente no se encuentra únicamente en el intraoperatorio, sino también en el postoperatorio inmediato. Tanto la prevención de los cambios en el SNC producidos por la sobre estimulación como el control de la respuesta inmunológica y neurohormonal a la lesión tisular cobran primordial significación. La analgesia y estabilidad que brindan los anestésicos locales a nivel espinal no es fácilmente imitable por otros métodos anestésicos en situaciones de alto impacto aferente y es la única forma de bloquear la respuesta inmunológica al dolor.
 

La vía aérea difícil no es en sí misma una indicación de anestesia regional en pediatría como lo es en adultos, pero los bloqueos en éstos pacientes pueden disminuir los riesgos en intervenciones de miembro inferior y abdomen inferior. Es imperativo en este grupo de pacientes contar en el quirófano con fibrolaringoscopio y equipo quirúrgico con experiencia en traqueostomía en el momento de ingresar al quirófano, teniendo siempre planes alternativos de acción en el caso de fracasar el bloqueo. A pesar que la anestesia y analgesia epidural tiene muchas ventajas, no podemos olvidarnos de los riesgos cuando pensamos en sus indicaciones. Es muy importante destacar que si bien las condiciones operatorias y postoperatorias obtenidas con estas técnicas son excelentes no son los únicos métodos existentes. Los beneficios siempre deben ser valorados junto a los riesgos en cada paciente en particular. Por ejemplo, no parece ser prudente en una herniorrafia o en una fimosis realizar un bloqueo epidural cuando se pueden obtener excelentes condiciones anestésicas y analgésicas con bloqueos periféricos.
 

Las causas que contraindican un bloqueo en pacientes pediátricos son similares a las utilizadas en adultos. Cuando se piensa en la realización de anestesia regional o combinada es para ofrecer mejor calidad de anestesia y para evitar posibles complicaciones asociadas a la anestesia convencional:

• Infección en el sitio de punción.
• Anticoagulación o trastornos hemorragíparos.
• Los padres o el niño no autorizan la práctica.
• No se cuenta con experiencia en la técnica y sus controles.
• Sepsis o infecciones con riesgo de migración bacteriana o bacteriemia no reconocida.
• Alteraciones anatómicas graves en el sitio de punción.
• Trastornos degenerativos activos y progresivos en el SNC.
• Convulsiones no controladas.
• Hipovolemia marcada en pacientes traumatizados.
• Hipersensibilidad a las drogas o a los conservadores.
• No contar con el soporte institucional para el control de los pacientes en el postoperatorio.

Agujas: Existen tres agujas que satisfacen todos los requerimientos de una aguja epidural ideal, la de Crawford, Touhy y Whitacre. Los primeros dos tipos de agujas son traumáticas y la ultima atraumática. Nosotros solo utilizamos la aguja de Touhy o su variante de Weiss.

Para seleccionar el tamaño de la aguja se debe tener presente la edad, peso y anatomía de la columna del niño. los siguientes límites:
 
 
 

Nosotros utilizamos agujas 19 G de 50 mm con catéter 23 G para menores de 2 años; 19 G de 90 mm con catéter 23 G hasta los 10 años y agujas 17 G 90 mm con catéter 19 G en mayores de 10 años. En caso de no existir provisión de estas medidas es importante recordar que para menores de 10 años no es recomendable utilizar agujas superiores al 18 G.

Catéteres:
 

Los catéteres epidurales deben satisfacer los criterios que se pueden leer en la tabla Nº 3.

Los catéteres más pequeños disponibles tienen solo un orificio distal por limitaciones en su fabricación, lo que permite que se ocluyan mas fácilmente. Los catéteres que tienen múltiples orificios en su punta ofrecen menos resistencia a la solución anestésica y permiten su mejor difusión. Sin embargo si no se lo introduce convenientemente o si se lo tracciona accidentalmente algunos de los orificios pueden quedar fuera del espacio epidural.

Entre los materiales con que se producen los catéteres, el naylon y el polietileno, son preferidos por que son flexibles a temperatura corporal y reducen el riesgo de punción vascular o dural inadvertida. Durante los últimos tres años hemos utilizado en niños mayores catéteres 19 G multiperforados de polietileno espiralado. Son sumamente flexibles como para intentar avances cefálicos en la búsqueda de la metámera más adecuada, por lo que es imperioso realizar la punción en el nivel correspondiente a dicha metámera. Como contrapartida son resistentes a cualquier tipo de acodadura, obstrucción o rotura por lo que los seguimos utilizando actualmente.

Algunos catéteres vienen provistos de "mandril", para asegurar suficiente rigidez durante la inserción. Nosotros desaconsejamos su uso, pues aumentan los riesgos de punción, o lo que es mas grave; de efracción o ruptura dural.

La resistencia a la inyección por el catéter es directamente proporcional a la longitud e inversamente proporcional a su diámetro. En la elección del largo del catéter también se debería tener en cuenta el tamaño del paciente.
 

Para realizar segura y correctamente bloqueos epidurales en niños no existe posibilidad de sustituir el conocimiento, la prudencia y la experiencia. Para iniciarse en esta práctica debe haberse obtenido suficiente experiencia en adultos, comenzando siempre con supervisión estrecha de personal experimentado. En igual sentido antes de realizar un bloqueo torácico se debe estar convenientemente entrenado en bloqueos lumbares. La mejor progresión se logra iniciándose con bloqueos epidurales en adolescentes y niños mayores, comenzando con niveles lumbares bajos, para luego ascender en niveles vertebrales en niños más pequeños.

El equipamiento, recurso humano y tecnológico de las instituciones donde se desarrollen estas practicas deben brindar al paciente completa seguridad en pre, intra, y postoperatorio. Los anestesiólogos encargados del cuidado de estos pacientes deberían contar con el soporte institucional suficiente como para asistir cualquier complicación surgida del empleo de anestesia regional en pediatría.

Cuando se planifica utilizar un bloqueo epidural lumbar o torácico los objetivos y medios deben ser claramente definidos e individualizados. Lo que es bueno para un niño, puede no serlo para otro. Como con cualquier otro método anestésico, las decisiones que deben tomarse con comprensión del procedimiento quirúrgico y con la colaboración y aceptación del equipo quirúrgico.
 
 
 

Tabla 5. Para realizar bloqueos epiduralesen niños se debe:
Conocer a la perfección la técnica, indicaciones, contraindicaciones, riesgos y beneficios del bloqueo seleccionado.	Contar con el consentimiento informado, firmado por los padres o responsable del paciente.
Contar con todos los elementos para la realización del bloqueo antes de ingresar el paciente al quirófano.	Contar con la monitorización básica consistente en estetoscopio precordial, electrocardiograma, tensión arterial no invasiva y oximetría de pulso.
Contar con personal extra entrenado, para evaluar continuamente los monitores y la ventilación del paciente.	Colocar una infusión intravenosa, antes de realizar el bloqueo.
Realizar las técnicas en quirófano, en condiciones de asepcia rigurosa.	Respetar siempre el límite máximo de cada droga en relación al peso del paciente.
Capacidad propia para resolver complicaciones

La punción del espacio epidural en niños es una práctica que requiere tranquilidad y tiempo. Muy difícilmente, aún en niños mayores y adolescentes, es posible realizarla sin recurrir a la sedación profunda o a la anestesia general. Para nosotros la regla es realizar la técnica de punción con el paciente intubado, relajado y bajo anestesia general inhalatoria con ventilación controlada y monitorización completa. Las excepciones a esta regla son los neonatos y lactantes con antecedentes de displasia broncopulmonar, pacientes miopáticos, hipertermia maligna sensibles y con estómago ocupado en intervenciones de urgencia en miembro inferior.

Ingresamos al quirófano con otro anestesiólogo y un asistente entrenado, habiendo constatado que se encuentran preparados todos los implementos para realizar el bloqueo. Con el paciente intubado el asistente del cirujano junto a nuestro asistente colocan al paciente en posición. En este momento la monitorización del paciente debe estar bajo la supervisión de otro anestesiólogo, no de aquel que realiza el bloqueo.

Colocamos al paciente en decúbito lateral izquierdo (operador diestro) con las piernas flexionadas, el brazo izquierdo paralelo al cuerpo y el derecho extendido sobre un apoyabrazos. La cabeza descansa en una almohada apropiada para el tamaño del paciente, de manera que las apófisis espinosas estén prácticamente paralela a la camilla. Realizamos la antisepsia desde el cuello a la zona glutea e identificamos los espacios a bloquear con el paciente en posición y con los campos estériles colocados.

La elección del espacio a bloquear debe estar relacionada con el lugar de la incisión o las incisiones programadas de manera de inyectar la solución anestésica o colocar la punta del catéter en la metámera correspondiente al límite superior de la incisión más cefálica. (Tabla 6). Así se disminuyen los requerimientos de anestésicos locales y opioides del grupo del fentanilo. La mayor limitante para esta sugerencia se encuentra en la habilidad, el entrenamiento y la experiencia del operador. Por ello la decisión final la debe hacer el operador, con el paciente en posición y palpando el espacio a bloquear.
 

Es muy conveniente realizar la punción sentado cómodamente con la camilla operatoria a la altura del pecho del anestesiólogo y la aguja a nivel de la barbilla o los ojos. Esto permite mantener la agua en posición perpendicular y evitando dirigirla en dirección lateral.

Es esencial tener control completo de la aguja y ser muy cauto al avanzar buscando el espacio epidural. Para introducir inicialmente la aguja y fijarla en el ligamento supra o interespinoso tomamos la aguja a no más de 5 mm de su extremo distal avanzando lentamente hasta nuestra marca. La punción inicial debe hacerse con el mandril colocado de manera de evitar el arrastre de partículas de la piel hacia el espacio epidural con el riesgo de producir un tumor epidermoide.

La aguja a nivel lumbar debe ser dirigida perpendicularmente a la piel sin intentar cambios de dirección luego de atravesar el ligamento supraespinoso. Entre T10 y T12 no suele requerirse mayor angulación que a nivel lumbar, pero en posiciones cefálicas para acceder al espacio epidural el ángulo de punción debe ser de entre 40 y 60 grados.

Para avanzar la aguja utilizamos el método descrito por Philip R. Bromage, tomando la aguja con la mano izquierda, apoyando los nudillos contra el cuerpo del paciente y fijando el extremo distal de la aguja entre la falange distal del índice y el pulgar. La mano derecha sostiene la jeringa y aplica presión intermitente del émbolo sobre la solución fisiológica con una pequeña burbuja de aire, buscando la pérdida de resistencia. Al atravesar el ligamento amarillo es muy común percibir un resalto (chasquido) aún en niños pequeños. Es conveniente no inyectar más de uno o dos ml de solución fisiológica para evitar mayores diluciones de agente anestésico y en cualquier caso no inyectar el aire de la burbuja.

Con el paciente en ventilación espontanea en el espacio epidural torácico se observa presión negativa debida a la transmisión de la presiones pleurales a través de los espacios paravertebrales y los forámenes intervertebrales. Con el paciente en decúbito lateral y bajo ventilación a presión positiva no se observa succión de la solución en el pabellón de la aguja, sino por el contrario esta se mueve hacia el exterior con cada ventilación.
 

No utilizamos aire para la técnica de pérdida de resistencia porque:

• Existen reportes de colapso cardiovascular al producirse embolia aérea por absorción en las venas epidurales. Asimismo es conveniente evitar la presencia de aire en el sistema venoso por la frecuente presencia de comunicación interauricular o de una potencial afección miocárdica no diagnosticada que permita la comunicación de las cavidades derechas con el circuito arterial.
• Las burbujas de nitrógeno del aire pueden producir bloqueo parcial en mosaico.
• En caso de punción dural no advertida la inyección de aire en el espacio subaracnoideo puede producir neumoencéfalo con cefalea persistente.

En algunos casos el bisel de la aguja de Touhy queda parcialmente ocluido por el ligamento amarillo, se puede inyectar solución pero no introducir el catéter. Lo más conveniente en estas situaciones es retirar aguja y catéter en el mismo momento y recomenzar la práctica midiendo previamente la distancia que se introdujo la aguja. El espacio epidural se encuentra seguramente 1 o 2 mm por delante de la distancia obtenida anteriormente.
 

Realizamos dosis de prueba con 0.1 ml/kg. del anestésico seleccionado con adrenalina 5 mcg/ml (1:200.000). En caso de inyección intravascular se produce un aumento en la frecuencia cardíaca de 10 a 20 latidos entre los 20 y 40 segundos de la inyección que dura hasta un minuto. Este es un fenómeno que para ser observado tiene que ser esperado, por lo que si no se presta la debida atención puede pasar inadvertido. La inyección intravascular de anestésicos locales es un evento muy serio en pacientes bajo anestesia general, donde no se pueden observar ninguno de los signos anticipatorios del colapso cardiovascular ni siquiera las convulsiones. Por la misma razón, mas allá de no haber aspirado sangre por la aguja o el catéter, es prudente dividir la dosis total a inyectar en tres o cuatro partes de manera de realizarlas como dosis de prueba repetidas en 2 a 5 minutos.

Con la inyección de prueba también se busca prevenir la anestesia espinal total.
 

Con el paciente despierto tiene mucha utilidad, pero en pacientes relajados y dormidos no se puede evaluar el bloqueo motor en los miembros inferiores. Algunos anestesiólogos prefieren intubar sin relajantes musculares y dejar al paciente ventilando espontáneamente y observar los cambios en el patrón ventilatorio.
 

Parece claro por lo expuesto anteriormente, que no se pueden dar normas rígidas para la selección de una concentración en particular. Los determinantes están en el paciente. Por ello sería conveniente utilizar las menores concentraciones posibles para alcanzar los objetivos buscados en cada paciente y en cada situación.

En adultos es común alcanzar el nivel de bloqueo buscado con volumen de solución, pero en niños esto puede significar utilizar dosis cercanas a niveles tóxicos o disminución de la concentración de anestésicos locales.
 

Para evita las complicaciones tóxicas podemos recomendar las siguientes precauciones generales:

• Respetar las dosis máximas de anestésicos locales.
• Adicionar vasoconstrictores para disminuir la absorción.
• Adecuar la concentración a cada estado fisiológico o patológico del paciente.
• Aspiración antes de cada inyección.
• Dosis de prueba con anestésicos con adrenalina.
• Inyección lenta con tiempos no menores a 90 segundos.
• Aspiraciones intermitentes durante la inyección.
• Detener la inyección si se detecta cualquier cambio anormal.
• Utilizar la menor concentración con el volumen más adecuado.

Las complicaciones más comúnmente reportadas en el uso de anestesia epidural en pediatría están relacionadas con la punción y los catéteres, con la solución inyectada y con fallas en el bloqueo (Tabla 8).

En niños pequeños los tejidos son muy laxos y puede no ser difícil confundir la pérdida de resistencia del espacio epidural con el tejido celular o los músculos paravertebrales. Esto es habitual en los abordajes laterales del espacio epidural, pues la pérdida de resistencia en el espacio paravertebral es muy difícil de diferenciar con la del espacio epidural. Esta es otra de las razones por la que en los bloqueos pediátricos debería evitarse el uso de la vía lateral.

La punción vascular advertida generalmente no trae mayores consecuencias, siempre que no se inyecte la solución anestésica. En pacientes bajo anestesia general los síntomas de una inyección intravascular de anestésicos locales suelen ser tardíos. Con el uso de bupivacaína los síntomas de toxicidad son primariamente cardiovasculares y raramente se presenta hipotensión arterial. Por lo tanto es muy importante aspirar varias veces antes de inyectar y hacer la inyección anestésica fraccionada luego de las dosis de prueba.

La hipotensión arterial en niños mayores y adolescentes puede presentarse si no se tomó la precaución de realizar una carga de volumen o si se inyectan volúmenes de solución anestésica muy importantes.
 

Esto es muy común de observar cuando se realizan punciones lumbares y se intenta dar altura al bloqueo con volumen, cuando se sobrepasan las dosis máximas recomendadas de anestésicos locales y en pacientes deteriorados o con bajas concentraciones de proteínas plasmáticas.
 

La punción dural es una complicación infrecuente cuando se cuenta con el equipamiento y la experiencia adecuada. En el caso de ocurrir la aguja o el catéter deberían ser retirados de inmediato y de ser posible no realizar, nuevos intentos en el mismo paciente.
 

La cefalea postpunción es excepcional en menores de 10 años, pero cuando se presenta suele estar acompañada de meningismo irritativo y durar 72 horas o más.

Las complicaciones más frecuentes al uso de catéteres epidurales son la imposibilidad de colocarlo luego de acceder al espacio epidural como vimos más arriba o su salida accidental luego de colocarlo.

La falla completa al realizar un bloqueo se observa cuando se ha identificado incorrectamente el espacio epidural y la inyección se realizó en los músculos o en el espacio paravertebral. En el caso de realizar otro intento de bloqueo se debe tener presente la dosis utilizada inicialmente en el cálculo de la dosis máxima de anestésico local.

En niños pequeños no es tan infrecuente observar que existen diferencias en la altura del bloqueo de hasta dos dermatomas al comparar ambos lados de la línea media, en especial si la inyección se realizó muy lentamente en decúbito lateral.

Mucho más raro es la presencia de bloqueo unilateral, el que puede explicarse por adherencias o por la presencia de una "plica dorsal" completa. Este mismo cuadro puede presentarse cuando se realiza la inyección por un catéter epidural lateralizado. Cuando se utiliza aire en la identificación del espacio epidural pueden presentarse áreas de bloqueo incompleto en mosaico.

El nitrógeno del aire tarda mucho tiempo en eliminarse del organismo, forma burbujas que alrededor de los nervios, y no permite que los anestésicos locales se pongan en contacto con las raíces nerviosas.
 

La comprensión de los beneficios de la anestesia regional en el niño es posiblemente, uno de los adelantos más importantes en el bienestar de los pequeños. Su uso esta plenamente justificado. No interpretar la importancia de los mismos es negarle a los pacientes la posibilidad de contar con armas eficaces para el tratamiento tanto del dolor agudo, como para el crónico.
 

La analgesia y anestesia regional en pediatría se utiliza para el control del dolor postoperatorio, como complemento de la anestesia general y como método anestésico único, brindando excelentes condiciones quirúrgicas, analgesia para el postoperatorio, bloqueo simpático y motor. Las mayores diferencias entre la columna vertebral de los niños y de los adultos se encuentran en el tamaño, la posición de la médula y en la consistencia de los tejidos. Al momento del nacimiento, el extremo inferior de la médula espinal se encuentra a nivel de la tercera vértebra lumbar y el saco dural entre la tercera y cuarta vértebra sacra. Al finalizar el primer año de vida ambas estructuras alcanzan su posición definitiva. El espacio L3-L4 se identifica con una línea que pasa por el borde superior de ambas crestas ilíacas. En la región dorsal identificamos T3 por una línea que pasa con ambas espinas escapulares y T7 a la altura del extremo inferior de la escápula, La distancia entre la piel y la duramadre en menores de un año el espacio epidural se encuentra 10 y 15 mm. de la piel y a los 4 años entre 15 y 25 mm. Las apófisis espinosas lumbares son horizontales y la aguja puede ingresar perpendicularmente a la piel, en cambio a nivel torácico las apófisis espinosas son oblicuas por lo que la distancia de inserción de la aguja es mayor. En su interior contiene grasa, tejido conectivo, vasos sanguíneos y linfáticos. El contenido graso es muy fluido en niños menores de 8 años permitiendo una rápida difusión de las soluciones inyectadas. A diferencia de los adultos, los niños menores de 7 años no presentan modificaciones cardiovasculares luego de la administración intratecal o epidural de anestésicos locales, aún cuando se obtienen niveles altos de bloqueo torácico. La vía aérea difícil no es en sí misma una indicación de anestesia regional. A pesar que la anestesia y analgesia epidural tiene muchas ventajas, no podemos olvidarnos de los riesgos cuando pensamos en sus indicaciones. Para realizar segura y correctamente bloqueos epidurales en niños no existe posibilidad de sustituir el conocimiento, la prudencia y la experiencia. Cuando se planifica utilizar un bloqueo epidural lumbar o torácico los objetivos y medios deben ser claramente definidos e individualizados. Para nosotros la regla es realizar la técnica de punción con el paciente intubado, relajado y bajo anestesia general inhalatoria con ventilación controlada y monitorización completa. Ingresamos al quirófano con otro anestesiólogo y un asistente entrenado. La monitorización del paciente debe estar bajo la supervisión de otro anestesiólogo, no de aquél que realiza el bloqueo. La elección del espacio a bloquear debe estar relacionada con el lugar de la incisión o las incisiones programadas de manera de inyectar la solución anestésica o colocar la punta del catéter en la metámera correspondiente al límite superior de la incisión más cefálica. Los objetivos son analgesia, bloqueo simpático y, en último término, bloqueo motor. Por ello sería conveniente utilizar las menores concentraciones posibles para alcanzar los objetivos buscados en cada paciente y en cada situación. Las complicaciones más comúnmente reportadas en el uso de anestesia epidural en pediatría están relacionadas con la punción y los catéteres, con la solución inyectada y con fallas en el bloqueo.
 

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