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Analgesia Regional y Control del Dolor

Complicaciones del Bloqueo Espinal y Epidural

Dr. Leonel Canto Sánchez


Estos dos tipos de bloqueo neuroaxial se aplican fundamentalmente para el control del dolor durante el trabajo de parto, para cirugía y el tratamiento del dolor agudo y crónico, son técnicas que ofrecen un alto margen de seguridad, pero que sin embargo no están exentas de presentar complicaciones, las que describiremos brevemente a continuación.
I. Hipotensión Arterial.
II. Dolor de Espalda.
III. Problemas Derivados por la Posición del Catéter.
IV. Punción Accidental de Duramadre.
V. Bloqueo Espinal Total.
VI. Bloqueo Subdural.
VII. Inyección Intravascular.
VIII. Complicaciones Neurológicas.
IX. Síndrome de Síntomas Neurológicos Transitorios.
X. Bibliografía.
I. Hipotensión Arterial
     Esta se presenta con mayor frecuencia después de la aplicación de un bloqueo espinal en comparación al epidural, los factores que condicionan este fenómeno ya han sido descritos en el capítulo de conceptos básicos. El tratamiento de esta complicación incluye la administración oportuna de fármacos vasopresores, líquidos endovenosos, y en ocasiones atropina por esta misma vía. El apoyo de la vía aérea y el aumento de la fracción inspirada de oxígeno es importante cuando las cifras de tensión arterial descienden intensamente; en la paciente embarazada se recomienda además colocarla en posición de decúbito lateral izquierdo para disminuir la compresión de la aorta y vena cava inferior lo que mejora el gasto cardiaco 
II. Dolor de Espalda
     Algunos autores atribuyen a la aplicación de un bloqueo neuroxial el dolor de espalda que refieren los pacientes en el periodo postoperatorio o en forma crónica. Sin embargo estudios recientes al respecto han demostrado que no existe una relación directa entre la aplicación de un bloqueo espinal o epidural y la aparición de dolor de espalda. En las pacientes embarazadas este síntoma es más frecuente, debido a los cambios anatómicos que sufre la columna vertebral y a factores hormonales relacionados con el embarazo. Estos desaparecen en forma paulatina después del parto y esto es lo que aparentemente genera el dolor lumbar en este tipo de enfermas 
III. Problemas Derivados por la Posición del Catéter
     El dejar una longitud exagerada del catéter en el espacio epidural, puede ocasionar que éste se enrolle en un nervio raquídeo o forme un nudo [ver caso clínico], lo cual dificulta su remoción del espacio, o bien que al momento de hacer esta maniobra el catéter se rompa y quede un segmento del mismo en el espacio epidural. Asimismo por la causa ya mencionada (exceso de longitud), la punta del catéter puede salirse del espacio o instalarse en una porción lateral del mismo, o dirigirse en forma exagerada en dirección cefálica o caudal, ocasionando fallas en la calidad y nivel de la analgesia. Para evitar estas complicaciones se recomienda no dejar más de 4 cm de longitud del catéter en el espacio epidural, recordando además, que la posición en que se mantiene la punta del mismo (cefálica, caudal o neutral) en el espacio, no tiene una relación directa con la dirección que el bisel de la aguja epidural tiene al momento de introducir en ella el catéter.

     Se han descrito rupturas del catéter epidural al momento de tratar de retirarlo del paciente, o bien cuando se  introduce al espacio a través de la aguja epidural. No se deberá jalar en forma exagerada el catéter cuando se trata de retirar del paciente, y no debemos de insistir en avanzar el mismo a través de la aguja hacia el espacio epidural cuando detectamos que éste se encuentra atrapado en la misma y no se mueve hacia ningún lado. En esta situación la aguja y el catéter deberán retirarse del espacio en forma conjunta, aplicando un nuevo bloqueo en otro nivel.

     En el caso de problemas para extraer el catéter se recomienda flexionar al paciente para realizar esta maniobra, si esto falla esperar unas horas y volver a intentarlo, y si a pesar de esto el catéter no puede ser extraído, se deberá de realizar un estudio radiológico para saber que está pasando y resolver en la forma más adecuada  esta complicación.

     Cuando no tomamos en cuenta estas recomendaciones, el catéter epidural puede romperse y una parte del mismo quedar en el espacio epidural. Si esto sucede deberemos de informar al paciente, el cual  tiene que ser vigilado por un periodo de tiempo largo para detectar signos neurológicos que obliguen a la extracción quirúrgica del catéter, afortunadamente en la mayor parte de los casos no es necesario recurrir a una laminectomía.

     Si se observa una lateralización de la analgesia, es recomendable extraer 1 o 2 cm el catéter de la espalda del paciente, e inyectar a través del mismo 5 ml de anestésico local, posteriormente se evaluará el nivel de la analgesia, si éste continúa lateralizado, el catéter debe ser retirado por completo del espacio, procediéndose a aplicar otro bloqueo epidural.

     Otra complicación que puede derivarse del catéter es debida a la migración espontánea de éste, bien sea al espacio subaracnoideo o al interior de los vasos sanguíneos, lo que ocasiona un bloqueo espinal masivo por altas dosis del anestésico local en el líquido cefalorraquídeo o bien toxicidad sistémica por elevadas concentraciones de este fármaco en la sangre del paciente. Para prevenir este accidente es necesario hacer una prueba de aspiración del catéter cada vez que se necesita inyectar un medicamento a través del mismo, sin embargo debemos de tener presente que cuando esta prueba de aspiración es negativa en sus resultados (no se observa sangre o líquido cefalorraquídeo en el interior del catéter), no podemos estar completamente seguros de la posición real del catéter, por lo que la velocidad de inyección por el mismo del anestésico local u otro fármaco deberá ser 1 cm por segundo y no más de 5 cm de volumen en cada inyección, repitiendo la prueba de aspiración nuevamente para poder aplicar una nueva dosis.

     Por lo que se refiere a los llamados microcatéteres espinales estos han sido retirados del mercado debido a varios reportes de síndrome de la cola de caballo, que presentaron pacientes a los que se les aplico una técnica de anestesia espinal continua con estos microcatéteres. Estudios realizados con el objetivo de determinar la causa de este problema, demostraron que en su etiología intervinieron: a) Una mala difusión cefálica del anestésico local, ocasionada por la disposición anatómica de las curvaturas de la columna vertebral y el calibre delgado del catéter, lo que producía una mayor difusión del anestésico hacia la cola de caballo, b) El anestesiólogo, que al no obtener una buena calidad y altura de su analgesia en el paciente, recurría a inyectar más dosis de anestésico local en el microcatéter, lo que producía una mayor difusión del fármaco hacia la cola de caballo produciendo concentraciones muy altas potencialmente neurotoxicas del anestésico en contacto con las fibras nerviosas de esta estructura .

     En el caso de utilizar catéteres espinales para técnicas de bloqueo continuo (incluyendo los microcatéteres), el anestesiólogo deberá: a) Hacer una aspiración del catéter para obtener  líquido cefalorraquídeo antes y después de la inyección de fármacos, b) Evaluar la extensión del bloqueo a nivel sacro, c) Evitar la sobredosificación del   medicamento con el objetivo de mejorar la calidad del bloqueo, d) Por medio de cambios en la posición del enfermo mejorar el patrón de distribución del anestésico local y prevenir con esta maniobra una acumulación del medicamento en un área especifica del cordón espinal o de la cola de caballo, e) Finalmente, cuando se inyecta una dosis de refuerzo por el catéter y se aspira previamente el mismo para obtener liquido cefalorraquídeo y este no se observa, no se debe de aplicar una dosis completa, hay que esperar para detectar si hay o no signos de refuerzo de la calidad del bloqueo neuroaxial, de esta manera podemos normar la conducta a seguir en relación a la dosis y a la posición del catéter 

IV. Punción Accidental de la Duramadre
     Esta complicación es la que preocupa con mayor frecuencia a los anestesiólogos que administran bloqueo neuraxia. El problema fundamental de este accidente es que el paciente requiere más días para su recuperación,  además de que tiene el temor de que los síntomas no desaparezcan y le ocasionen la necesidad de permanecer en reposo por largo tiempo, lo que repercutiría en su trabajo y vida familiar.

     La etiología de la cefalea que se produce después de la punción accidental de la duramadre (PADM) ha sido motivo de controversia entre los autores, algunos la atribuyen a la pérdida de líquido cefalorraquídeo que ocasiona una disminución de la presión intracraneana, otros le dan una mayor importancia al  fenómeno que se presenta  al disminuir la presión intracraneana lo que produce un mecanismo compensatorio de vasodilatación en los vasos sensibles cerebrales intracraneanos que traccionan a la duramadre, sobre todo cuando el paciente toma la posición vertical. También se ha mencionado por otros investigadores que esta vasodilatación compensatoria, produce un aumento en el flujo sanguíneo cerebral que condiciona un incremento en la presión intracraneana, recientemente un grupo de anestesiólogos japoneses señalaron el paso de aire (que se utiliza en la prueba de la pérdida de la resistencia para la identificación del espacio epidural), al tallo cerebral y al cordón espinal, como el factor etiológico más importante en la producción de cefalea que se produce después de la PADM.

     Los síntomas de la cefalea por PADM son clásicos; el dolor se localiza habitualmente en la región fronto-occipital del cráneo y se incrementa con la posición erecta del paciente, y disminuye o se inhibe con la posición de decúbito dorsal. Puede asociarse a la cefalea, náusea, vómito, rigidez de nuca, tinnitus y síntomas visuales, estos últimos por parálisis del sexto par de los nervios craneales. El tiempo de latencia de estos síntomas es habitualmente de 24 a 48 horas y su duración sin tratamiento es de una a dos semanas, al cabo de las cuales estas molestias desaparecen espontáneamente, aunque se han descrito casos en los que la cefalea persiste cuando no se le da tratamiento por meses o años, además de que en algunos de estos pacientes se han presentado hematomas subdurales intracraneales espontáneos.

     Existen factores predisponentes para la presentación de cefalea PADM, entre ellos se mencionan: la edad, ya que en el paciente viejo es menos frecuente la incidencia de cefalea; el calibre y el tipo de punta de la aguja, mientras ésta sea más delgada y tenga la llamada "punta de lápiz", la presencia de cefalea será menor; el embarazo también condiciona un aumento en la presentación de cefalea PADM.

     El tratamiento de la cefalea PADM también ha sido motivo de numerosas discusiones, y aunque existen múltiples alternativas terapéuticas muchas de ellas no han sido estudiadas en forma adecuada por medio de una metodología científica.

     El  mantener en reposo absoluto al paciente en posición horizontal sin almohada en la cabeza, y el forzar la administración de líquidos no ha probado ser una terapia adecuada de la cefalea PADM, estos tratamiento no han podido probar su eficacia cuando se someten sus resultados a un análisis científico serio. El reposo absoluto del paciente, lo único que hace es enmascarar y diferir la presentación de la cefalea PADM, ésta se va a presentar en el momento en que el enfermo toma la posición vertical. Por lo tanto, este aparente tratamiento únicamente hace perder tiempo al paciente, el cual no recibe una terapéutica adecuada en forma oportuna.

     Por lo que se refiere a los fármacos que se han utilizado para el tratamiento de la cefalea PADM, también se han mencionado un gran número, entre ellos se encuentran analgésicos, tranquilizantes, esteroides, vasopresina, etc. Los aparentemente buenos resultados que se obtienen con estos medicamentos en el tratamiento de la cefalea PADM están fundamentados únicamente en reportes anecdotales, que carecen de una base sólida y científica,  cuando son sometidos a análisis su metodología de trabajo y resultados.

     La cafeína, teofilina y el sumatriptán han sido administrados para el tratamiento de la cefalea PADM, porque producen un efecto vasoconstrictor de los vasos cerebrales, desafortunadamente el alivio que se obtiene es transitorio y desaparece en cuanto se deja de administrar el fármaco, además el empleo de este tratamiento no disminuye la necesidad de aplicar un parche hemático en el espacio epidural como tratamiento definitivo.

     La inyección de sangre autóloga en el espacio epidural (parche hemático epidural -PH-), es el único tratamiento definitivo de la cefalea PADM. Diversos estudios realizados con una buena metodología han demostrado que la aplicación del  PH produce un alivio definitivo y completo en el 96% de los pacientes a los que se les aplica. En el 4% restante en los que la cefalea persiste se repite el PH después de 24 horas, con lo que se logran buenos resultados en prácticamente en el 100% de los casos.

    La técnica de aplicación del PH debe de ser realizada extremando todas las medidas de asepsia y antisepsia, la sangre deberá de ser extraída del paciente por otro anestesiólogo cuando la aguja epidural ya se encuentre en el espacio. El volumen que debe de inyectarse oscila entre 10 a 14 ml de acuerdo a los estudios de Szeinfeld; se recomienda hacer la inyección de sangre en el espacio epidural en forma de bolo, así como también dejar en reposo en posición de decúbito dorsal al paciente durante dos horas posteriores a la aplicación del PH.

     Se han recomendado algunas medidas terapéuticas como profilaxis de la cefalea PADM, entre ellas se mencionan: a) En lugar de cambiar de técnica de anestesia después de la PADM, se repita el bloqueo epidural en otro espacio con la técnica habitual, pero disminuyendo en un 25% el volumen del anestésico local; con este procedimiento se ha observado que la incidencia de cefalea por PADM que es mayor a un 70% cuando se cambia de técnica de anestesia, disminuye a un 50 % al aplicar un nuevo bloqueo epidural; b) Después que el enfermo se ha recuperado totalmente del bloqueo epidural, se le puede administrar a través del catéter 30 ml de solución salina fisiológica, con esta medida adicionada a la anterior, la incidencia de cefalea PADM es sólo de un 20%. El mecanismo por medio del cual la solución salina actúa no había sido aclarado, a pesar de que este método de profilaxis se ha  empleado desde la década de los setenta; recientemente el estudio de Hatfalvi pudo explicar la forma en que la inyección de solución salina disminuye la incidencia de cefalea por PADM.

     Algunos autores utilizan  para la profilaxis de la cefalea por PADM  la inyección de sangre a través del catéter epidural inmediatamente después de que se produjo la punción accidental de la duramadre, sin embargo los resultados que se obtienen con este procedimiento son semejantes a los que produce la inyección salina descrita previamente, por lo que la inyección de sangre para profilaxis no ofrece ninguna ventaja,  pero sí algunas desventajas, como el que es bastante difícil inyectarla por el catéter, el cual potencialmente puede estar contaminado. La conclusión a la que podemos llegar es que no es necesario ni justificable la inyección profiláctica de sangre epidural en lugar de solución salina.

     En nuestra experiencia, la forma como tratamos a los pacientes con PADM es inicialmente repetir el bloqueo epidural, y al final del mismo, siempre y cuando el paciente esté completamente recuperado, le aplicamos la inyección de solución salina fisiológica por medio del catéter epidural, le administramos cafeína por vía oral, ya que no contamos con la presentación para aplicación parenteral. Si el enfermo presenta posteriormente cefalea le administramos un PH en el mismo espacio intervertebral donde se produjo la PADM. Nunca dejamos a los pacientes en reposo ni les forzamos líquidos orales o parenterales; con este método de tratamiento hemos obtenido buenos resultados en un 99 % de nuestros casos, y únicamente en un solo paciente hemos tenido que recurrir a la aplicación de un segundo parche hemático 

V. Bloqueo Espinal Total
     Este es un accidente grave que puede ocasionar la muerte del paciente si no se diagnostica y trata en forma oportuna y adecuada. La inyección accidental de una dosis en bolo de un anestésico local en el espacio subaracnoideo en lugar del epidural, o bien la sobredosis de este fármaco aplicada en el espacio intratecal son las causas de esta complicación.

     Los síntomas son verdaderamente graves y dramáticos, se presentan en un lapso de tiempo muy corto habitualmente en menos de un minuto, el paciente refiere problemas para respirar, parálisis total de sus miembros y tórax, alteraciones de la conciencia, baja de la tensión arterial y frecuencia cardiaca. De inmediato se deberá de aplicar por vía endovenosa fármacos vasopresores y líquidos, la vía aérea y la ventilación del enfermo deben asegurarse por medio de ventilación artificial e intubacion endotraqueal, en ocasiones es necesario la administración de atropina endovenosa y la aplicación de maniobras de reanimacion cardiopulmonar.

     De la correcta y oportuna aplicación de esta medidas terapéuticas, dependerá el pronóstico del enfermo, el cual puede requerir ventilación mecánica por algunas horas, el tiempo de recuperación de este accidente dependerá del tipo y dosis de anestésico local administrado en el espacio subaracnoideo y del tiempo en que se inició el tratamiento.

     La medida más importante para evitar esta complicación es la de inyectar el fármaco en el espacio epidural en forma fraccionada, previa dosis de prueba, asimismo las inyecciones de los medicamentos a través del catéter deberán de hacerse previa prueba de aspiración del mismo, y cuando el resultado de ésta es negativo se podrá inyectar el medicamento a una velocidad no mayor a un centímetro por segundo y no más de cinco centímetros en cada inyección, si se requiere otra dosis se deberá de aplicarse siguiendo estas indicaciones.

     En el caso del bloqueo espinal la dosis del fármaco deberá de ser la adecuada y nunca deberá de excederse, tratando de mejorar la calidad del bloqueo, asimismo se deberá controlar la posición del paciente de acuerdo a la baricidad del anestésico local aplicado 

VI. Bloqueo Subdural
     Este se produce por la inyección accidental del anestésico local en el llamado espacio subdural, el cual según algunos autores es un espacio virtual localizado entre la duramadre y la aracnoides; otros investigadores opinan que este espacio se encuentra entre las hojas de la aracnoides.

     La sintomatología que presenta el enfermo es muy semejante a la que se observa en el caso del bloqueo espinal total, aunque ésta es menos dramática y se instala lentamente en un tiempo de 30 minutos. El tratamiento también es el mismo, y cuando éste es adecuado y oportuno, el pronóstico del enfermo es bueno; pero cuando no se detecta este accidente y no se trata, el paciente puede morir.

     El factor predisponente más importante para que se presente esta complicación es la rotación de la aguja epidural cuando la punta de ésta ya se encuentra en el espacio epidural, bajo ningún concepto en esta situación deberá de realizarse esta maniobra,  ya que al hacerlo se puede producir este bloqueo subdural, al penetrar la punta de la aguja algunos milímetros por delante de la duramadre 

VII. Inyección Intravascular del Anestésico
     La administración de fármacos por accidente en el espacio intravascular ocasiona una respuesta de toxicidad sistémica en el sistema nervioso central (excitación, y después depresión cortical) y en el cardiovascular (hipotensión arterial sistémica, arritmias, bradicardia). El tratamiento de esta complicación es por medio de fármacos que deprimén la actividad cortical, como tiopental sódico o benzodiazepinas, vasoconstrictores y líquidos endovenosos, además de un apoyo de la ventilación y la vía aérea. Para evitar esta complicación se recomienda que nunca se administren dosis en forma de bolo en el espacio epidural o a través del catéter, éstas se deberán de hacer previa dosis de prueba o aspiración del catéter 
VIII. Complicaciones Neurológicas
     Algunas de esta complicaciones se han atribuido erróneamente a la aplicación de un bloqueo neuroaxial, pero son realmente causadas por otros factores como: la posición del paciente, los retractores quirúrgicos, trauma quirúrgico, compresión por el torniquete o vendas de yeso o elásticas sobre estructuras nerviosas,  y la presencia de enfermedades neurológicas no detectadas en el paciente.

     Para evitar que la técnica anestésica sea señalada como el factor etiológico de la complicación neurológica, es muy importante que el anestesiólogo antes de decidir la aplicación del bloqueo neuroaxial, obtenga del paciente una historia clínica completa, en la que se haga una exploración neurológica y se recabe información de factores predisponentes de complicaciones neurológicas, como lo son los trastornos de coagulación, tratamiento anticoagulante, infecciones en el sitio de aplicación del bloqueo, enfermedades neurológicas previas, etc. Toda la información deberá ser documentada en el expediente y analizada por el anestesiólogo para que éste pueda decidir si debe o no administrar un bloqueo neuroaxial; en el caso de que lo aplique y el paciente desarrolle posteriormente un problema neurológico, con este examen preanestésico adecuado se podrán tener los elementos necesarios para diagnosticar la etiología real de esta complicación.

     Las complicaciones neurológicas que realmente son causadas por el bloqueo neuroaxial se deben a: trauma directo a los nervios causado por la aguja o el catéter, esto se manifiesta en el paciente con un dolor lacerante localizado en el área que inerva el nervio que ha sido traumatizado. Cuando esto sucede el anestesiólogo deberá de inmediato detener el avance de su aguja o catéter, y retirarlos de inmediato del espacio e intentar otra nueva punción en otro nivel. El insistir en avanzar la aguja y/o el catéter lo único que produce es mayor trauma en el nervio y la posibilidad de que el enfermo tenga secuelas neurológicas severas y permanentes, que requerirán de un tratamiento a largo plazo y con alto costo.

     La inyección por accidente de fármacos neurotóxicos en el espacio epidural o subaracnoideo, como barbitúricos, potasio, fenol, etc. ha sido reportada por algunos autores como causa de una complicación neurológica severa y habitualmente permanente. Debemos de estar seguros del tipo de fármaco que vamos a inyectar en nuestra técnica de bloqueo neuroaxial, cuando por accidente se aplica otra substancia con propiedades neurotoxicas, el paciente manifestara un dolor agudo en el sitio de inyección que puede irradiarse al área que inervan los nervios cercanos a la punta de la aguja. El tratamiento y pronostico de este accidente dependerá del tipo de agente administrado y de la terapia de rehabilitación.

     El hematoma epidural es también causa de una complicación neurológica, éste se puede producir como consecuencia de una punción traumática, pero sobre todo por la presencia de alteraciones de la coagulación o terapia anticoagulante en el paciente, aunque también se han descrito formación de hematomas epidurales espontáneos. Los trastornos de la coagulación constituyen una contraindicación absoluta para la aplicación de un bloqueo neuroaxial, éste sólo podrá administrarse cuando el problema de coagulación se haya resuelto en forma definitiva. En relación a los pacientes que están bajo tratamiento con drogas anticoagulantes, el anestesiólogo deberá de conocer la farmacología y farmacodinamia de éstas (heparina estándar o de bajo peso molecular, aspirina, cumarínicos, antitrombolíticos, etc.), para poder decidir: a) La aplicación o no del bloqueo neuroaxial, b) El momento adecuado para iniciarlo y retirar el catéter epidural, c) El intervalo de tiempo entre la administración del bloqueo y el reinicio de la terapia anticoagulante o el de la suspensión de las drogas anticoagulantes y la aplicación del bloqueo, etc.  Nos permitimos referir al lector a la excelente revisión al respecto publicada en el número del mes de noviembre y diciembre, 1998, suplemento 2 de la revista Regional Anesthesia o, a la edición electrónica en esta misma página.

     El diagnostico presuncional del hematoma epidural se hace cuando el paciente no se recupera del efecto del bloqueo neuroaxial en el tiempo de duración del efecto del fármaco aplicado. El enfermo, en lugar de recuperarse del bloqueo, percibe que éste se va haciendo más profundo, hay parálisis flácida de los miembros inferiores, la función sensitiva está ausente al inicio, pero después puede haber dolor, los reflejos espinales están anulados, y finalmente los estudios radiológicos muestran compresión medular. En esta situación se deberá recurrir al tratamiento quirúrgico de emergencia para evacuar el hematoma epidural y, de esta manera evitar una paraplejía permanente.

     Las complicaciones neurológicas del bloqueo neuroaxial  debidas a un proceso infeccioso son poco frecuentes. Los factores de riesgo para que éstas se presenten son sepsis, diabetes mellitus mal controlada, depresión del sistema inmunológico, tratamiento crónico con esteroides, infección bacteriana localizada, contaminación del catéter, fallas en las técnicas de asepsia y antisepsia previas a la aplicación del bloqueo, contaminación del equipo, o infecciones en el paciente.

     La infección bacteriana del canal espinal se puede manifestar como un cuadro de meningitis o de compresión medular por un absceso en el espacio epidural. Los signos y síntomas de una meningitis son los clásicos descritos para este cuadro, en el caso de la presencia de un absceso epidural son: fiebre, en los miembros trastornos ligeros sensoriales o ligeras parestesias, aunque en ocasiones éstas no se presentan, parálisis flácida y después espástica, los reflejos espinales están aumentados inicialmente, pero después disminuyen, en los estudios de imagenología se observa compresión medular, en el líquido cefalorraquídeo aumenta la cuenta de glóbulos blancos. El tratamiento es a base de antibióticos en ambas situaciones y cuando el absceso produce signos de compresión medular el drenaje de éste por medios quirúrgicos está indicado.

     Se han descrito cuadros de aracnoiditis adhesiva crónica como una complicación del síndrome de la cola de caballo, el cual se puede presentar por: infección directa o trauma de esta estructura, inyección de agua destilada, problemas de distribución y acumulación de los anestésicos locales con el empleo de microcatéteres, por sobredosis de estos fármacos, o por los aditivos de los anestésicos locales como el bisulfito, y también por  inyección de substancias neurotóxicas por accidente. Los signos clínicos de esta complicación son incontinencia de esfínteres, perdida de la sensibilidad del perineo, y parestesia de los miembros inferiores, estas alteraciones pueden presentarse después de varios días de aplicado el bloqueo. El tratamiento de esta complicación estará en manos del neurólogo.

     El síndrome de la arteria espinal por trombosis o espasmo de la misma, produce en forma súbita una parálisis flácida y déficit sensorial de grado variable en los miembros inferiores, abolición de los reflejos espinales, sin embargo los estudios radiológicos y del líquido cefalorraquídeo son normales. La etiología de esta complicación es incierta y se le ha atribuido a un trauma directo de la arteria espinal anterior, o, a isquemia de este vaso sanguíneo ocasionada por hipotensión arterial o fármacos vasoconstrictores. Como factores predisponentes se mencionan la edad avanzada, arterioesclerosis o historia de enfermedad vascular previa. El tratamiento de este síndrome está a cargo del neurólogo y de los servicios de medicina física y rehabilitación 

IX. Síndrome de Síntomas Neurológicos Transitorios
     También se les ha denominado Síndrome de Irritación Neurológica Transitoria, el cual se caracteriza porque el paciente presenta un dolor transitorio, habitualmente de intensidad mínima o moderada, en la región glútea y en los miembros inferiores, estos signos suelen detectarse después de la administración y recuperación total de un bloqueo espinal, habitualmente al día siguiente, y desaparecen en forma espontanea después de 24 horas posteriores a su inicio.

     En los reportes iniciales de este síndrome se mencionó como factor etiológico, a la aplicación de lidocaína en el espacio subaracnoideo, la cual era capaz de producir un posible efecto de neurotoxicidad, en la actualidad esto no ha sido comprobado en forma concluyente y definitiva.

     Se han mencionado tres factores como los predisponentes para la presentación de este síndrome, estos son: a) La aplicación de lidocaína espinal, que produce una mayor incidencia de esta complicación cuando se le compara con otros anestésicos locales como la bupivacaína, que también pueden producirla, pero con una menor frecuencia; b) Una relación directamente proporcional  entre la  presentación de este síndrome con la posición de litotomía del paciente durante la cirugía; c) La aparición de un mayor reporte de casos desde que se introdujo la cirugía ambulatoria. También se han eliminado como factores etiológicos: a) La concentración mayor o menor de la lidocaína inyectada en el bloqueo espinal, b) Las diferencias en la baricidad de este anestésico local, c) Los patrones de difusión de los anestésicos locales cuando éstos se aplican en el espacio subaracnoideo con agujas delgada y de punta de lápiz. Ninguno de estos factores influyen en la incidencia de este síndrome 

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