Foro 1. ¿Cómo trata la punción accidental de la duramadre, que se produce al intentar aplicar un bloqueo epidural?

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Resp. 1 Feb 1º, 99. Dr. Freddy Nadal.Hosp. San Juán de la Cruz, España. Como arma terapéutica de primera elección, en estos casos uso cafeína; lo ideal sería usarla por vía parenteral, pero por razones de disponibilidad he tenido que usarla por vía oral y he tenido resultados muy buenos. Como segunda elección utilizo parche hemático, con el que también he tenido buenos resultados y, por supuesto el soporte de la hidratación y analgésicos.

Resp. 2 Feb 1º, 99. Dra. Zaida Rodríguez. Hospital Central "Dr. Urquinaona", Maracaibo, Venezuela. Evidentemente es una complicación de la técnica epidural que debemos manejar en forma eficiente para garantizar el bienestar del paciente, tanto en el perioperatorio como en el postoperatorio. En mi caso, decido cambiar de vía de administración de peridural a subaracnoidea e inmediatamente coloco el mandril de la aguja o una jeringa para evitar la salida excesiva del líquido cefalorraquídeo, y administro lidocaína al 5%, bupivacaína 0,5% o lidocaína al 2%, combinadas con fentanyl y/o clonidina de acuerdo al caso. No estoy de acuerdo en cambiar de espacio e intentar nuevamente con la técnica peridural ya que siempre existe el riesgo de absorción masiva del anestésico hacia la zona subaracnoidea. Por otra parte instauro en forma inmediata terapéutica para la prevención de la cefalea postpunción con hidratación adecuada y derivados de la ergotamina; aunque en la mayoría de los casos estos pacientes requieren del parche hemático.

Resp. 3 Feb 1º, 99. Dr. Gustavo Pinto Mayora. Hospital Instituto Clínico San Blas, Valencia, Carabobo, Venezuela. Personalmente no acostumbro a hacer el tradicional parche hemático de entrada al evidenciar la punción accidental de duramadre. Primero observo si la salida de LCR no es muy profusa, sino mas bien un goteo lento, que me haga pensar que sólo es una fisura de duramadre; indico hidratación abundante del paciente más la ingesta de alimentos que contengan cafeina (ej: té) para estimular la produccion de LCR por los plexos coroideos; todo esto acompañado de el reposo en decúbito sin elevacion cefálica (no importa si el paciente quiere estar en decúbito lateral). Por otro lado, si observo que la salida de LCR es profusa, procedo a hacer un parche de solucion salina 0.9% (entre 15 a 20ml) y tomo las medidas antes descritas para la fisura de la dura. Sólo realizo el parche hemático si el paciente presenta cefalea intensa despues de haber tomado la conducta anterior.

Resp. 4 Feb 26, 99. Dr. Juán Manuel Villegas.Hosp. Gral. Zona No.9, Pto. Peñasco, Sonora, México. 14 años de ejercicio, afortunadamente sin mucha frecuencia de punciones; retiro la aguja suavemente del espacio subaracnoideo hasta el espacio epidural, posteriormente coloco un catéter con dirección cefálica, y administro lentamente anestésico, frecuentemente lidocaína 2% en dosis de 3 ml con intervalos de minutos, hasta alcanzar la altura del bloqueo deseado; una vez realizada la intervención dejo el catéter colocado, y 90 min aproximados de la ultima dosis administro sol. salina 0.9% 15 a 20 mls y 3 o 4 horas después, antes de darse de alta en cirugía ambulatoria administro nueva dosis de 20 ml de sol. salina en la misma concentración; si está libre de síntomas se le da de alta con recomendaciones, cafeína oral, ingesta abundantes de líquidos, analgésicos orales con horario, vendaje abdominal y con indicación de volver si presenta síntomas; si el paciente presenta síntomas, o si no es ambulatorio, se deja el catéter para nueva administración de sol. salina misma dosis, y si empeora la sintomatología se deja elección según el grado de tolerancia de la paciente la colocación de parche hemático, para el cual uso 8 a 10 ml de sangre.

Resp. 5 Marzo 4, 99. Dr. Enrique Mancha. Hosp. Ginecología y Obstetricia, Monterrey, Nuevo León, México. Al suceder este evento, de primera instancia acostumbro cambiar el espacio intervertebral y efectuar otra punción con mucho mayor cuidado, paso la dosis de prueba y procedo a instalar el catéter en dirección contraria a la punción advertida, nuevamente vuelvo a probar y si no hay parestesias en forma de aparición más rápida de lo normal, procedo a inyectar el resto del anestésico local. Dejamos instalado el catéter epidural y procedemos a la infusión continua para analgesia postoperatoria. Es importante hacer mención que si tuvimos datos de bloqueo espinal manejamos la dosis analgésica postoperatoria sin anestésicos locales, únicamente manejamos opiáceos epidurales mezclados con solución fisiológica. Esperamos un día para observar la aparición de cefalea y, en su caso si se presenta, procedemos a instalar un parche hemático peridural pero no a través del catéter, sino que intentamos otra punción en el sitio de la advertida desapareciendo los sintomas en forma espectacular, como es de todos conocido. No inyectamos sangre a través del catéter para evitar riesgo de contaminación, aun así aplicamos intravenosamente 1 gramo de cefalosporina como profilaxis de infección. Quiero enviar un afectuoso saludo al Dr. Leonel Canto y felicitarlo por el comienzo de esta nueva sección a su cargo. Será de gran utilidad.

Resp. 6 Marzo 11, 99. Dr. Anselmo Garza Hinojosa. Hospital y Maternidad Conchita, Monterrey, N. L., México. Estimado Dr. Leonel Canto, antes de contestar la pregunta, quisiera felicitarlo por su gran capacidad como anestesiólogo y por su cariño y dedicación para transmitir sus conocimientos y experiencias, Dios lo cuide, mantenga sano y con ese deseo de aprender y enseñar que siempre ha demostrado. El tema de la punción advertida al intentar un bloqueo epidural en una paciente con trabajo de parto, es un tema de mucha controversia y esta empieza desde el momento en que se tiene dicha complicación, la opción más aceptable, es aplicar el bloqueo en un espacio diferente, administrando la dosis de inducción lentamente y en volumen reducido, la seguridad aumenta con el catéter lejos de la punción, incluso la incidencia de cefalea disminuye hasta 55%. Hay que recordar que el cuadro clínico es leve en 50%, moderado en 35% y severo sólo en un 15%. El dolor de cabeza puede presentarse inmediatamente, pero usualmente ocurre de 24 a 72 horas después de la punción y raramente se presenta días después; el 70% se alivia espontáneamente en 7 días y el 95% en 6 semanas, por lo que es recomendable un manejo conservador las primeras 24-48 horas, con reposo en cama, abundantes líquidos, analgésicos (ketorolaco, clonixinato de lisina) y ligero trendelenburg. Si hay cefalea después de 24 horas, se debe obtener consentimiento de la paciente y aplicar parche hemático con un volumen de 10 a 12 ml. de sangre autóloga, en el sitio de la punción, o bien un espacio más abajo (hay una mayor diseminación cefálica de la sangre en el espacio epidural). Es recomendable colocar sábanas bajo las rodillas para rectificar la lordosis lumbar. También es importante tener cuidado si se usa la técnica de la pérdida de la resistencia con aire, se debe usar una cantidad mínima para evitar un pneumoencefalo que es causante de una cefalea aún más severa. La paciente debe permanecer en cama por lo menos 2 horas. Algo que es muy importante es no aplicar ningún tratamiento sin conocimiento de su acción, y sobre todo no aplicar el parche hemático después de la inyección de anestésicos locales dentro del espacio epidural, (para aquellos que acostumbran aplicar el parche hemático antes de que la paciente salga de la sala de partos) ya que puede producirse anestesia raquídea total por la difusión cefálica del anestésico local, debido al aumento de la presión subaracnoidea consecuente a la administración del parche hemático epidural. Gracias por permitirme dar mi opinión y seguimos en contacto.

Resp. 7 Marzo 20, 99. Dr. Encarnación Custodio Carreta. Hosp. Gral. de Pichucalco, Villahermosa, Tabasco, México. Después de una lesión de duramadre, yo tengo dos opciones, puedo convertirla en un bloqueo subaracnoideo o colocar catéter y pasar la dosis fraccionada, midiendo la altura del bloqueo. El parche hemático lo reservo para los pacientes que presentan manifestaciones muy intensas y utilizo un volumen menor a 10 ml. Las manifestacines clínicas son dependiendo de la lesión que origine la aguja, ya que puede ser una lesión que después se cierra herméticamente o deje un agujero que permite salida de liquido cefalorraquídeo en grandes proporciones. Por ello el paciente con cuadro clínico intenso y el que no da manifestaciones. El uso de cafeína es de gran ayuda por el aumento de produccion de LCR. El reposo, no le veo ningún beneficio ya que la persona que va tener manifestaciones las va a tener después de 2 días de reposo y alta ingestión de líquidos. En cuanto al vendaje abdominal no le veo tampoco ningún beneficio.

Resp. 8 Abril 6, 99. Dr. Luis H. Soto Toussaint. Hosp. Bernardette, Guadalajara, Jalisco, México. Desde Guadalajara, te mando muchos saludos Dr. Canto, es impresionante tu dinamismo, y el estar en todo momento pensando, en qué hacer, en beneficio de los anestesiólogos y de la Anestesiología Mexicana; creo que todos te debemos mucho, si todos cooperáramos de la forma como tú lo haces, creo que en realidad seríamos una gran fuerza. Saludos también al Dr. Anselmo Garza H., buenos amigos anestesiólogos, con mucho para enseñar. ¡Que podemos mencionar!. Yo en lo particular, cuando tengo una punción accidental de duramadre al estar aplicando un bloqueo peridural; lo primero, es analizar si realmente estamos en el espacio subaracnoideo y la salida es de líquido cefalorraquídeo(?); colocar una cinta de prueba de glucosa, si da positivo a glucosa, pues sí perforamos. Segundo, abandonar el espacio, con el obturador de la aguja colocado. Analizar rápidamente cuál fue la causa de la punción. En lo particular, soy un obsesivo en corregir la posición de la mesa, evitar que se encuentre con la riñonera, en flexión, en ¡Trendelemburg! o en fowler; ya con la mesa totalmente horizontal, recolocar al paciente, y cambiar de EIV. Volver a puncionar, con la técnica que cada quien usa, una vez en el espacio epidural lumbar, avanzo el catéter en dirección cefálica, procurando no dejar más de 3 cm en el espacio. Una vez con el paciente en posición de decúbito supino, aspiro a través de la aguja y si no hay salida de LCR, administro 3 ml de sol. anestésica, generalmente lidocaina 2% C/E, y observo ECG/PANI/SatO2, si no hay cambios, y el paciente no refiere sintomatología de absorción, inicio a pasar mi dosis de forma muy lenta e intermitente. Al terminar el procedimiento, paso al paciente a su unidad, con analgésicos tipo AINES, si de las 24 a las 72 horas se desarrolla cefalea, directamente selecciono el parche hemático. Saludos.

Resp. 9 Mayo 15, 99. Dra. Olga Correa. Hosp. Dr. "Domingo Luciani", Caracas, Venezuela. Para comenzar, Dr. Canto, he de decirle que me complace mucho encontrar opiniones de expertos en temas controversiales como éste, sobre todo porque en la especialidad que escogimos no existen fórmulas exactas y la vivencia de cada uno hace un total que resulta en la forma más aproximada de tratar adecuadamente a nuestros pacientes. Soy residente en el hospital y nuestra conducta en general se basa en dos puntos: 1) Tipo de paciente; 2) tipo de intervención. Se ha descrito que pacientes femeninas, menores de 40 años, presentan en mayor porcentaje cefalea postpunción en técnicas epidurales. Por lo que esperamos dicha complicación en este grupo etáreo con mayor probabilidad; lo que se recomienda en el caso de punción accidental, en pacientes con tales características es ir a otro espacio, efectuar la peridural y mantener vigilancia estricta, hidratación parenteral, AINES y derivados de la cafeína vía oral. Por otra parte, si el paciente no se encuentra en el grupo de mayor riesgo, y la intervención es tentativamente de rápida resolución, procedemos a colocar cifarcaína hiperbara (5%) y realizamos una punción subdural, manteniendo los cuidados antes descritos. En cuanto al parche hemático, por lo general, usamos 10 cc en caso de cefalea severa como medida terapéutica, coincidiendo con lo descrito por los doctores. ¿Qué opinan sobre el abordaje regional (técnica conductiva) en pacientes cardiópatas anticoagulados o/y antiagragados, y el riesgo de desarrollar hematomas?. Nos gustaría saber sus conductas. Respuesta del Dr. Leonel Canto Sánchez [16.V.99]: En relacion a su pregunta de las drogas anticoagulantes y la administracion de un bloqueo neuroaxial, la conducta que recomendamos, es la que se encuentra descrita en trabajos libres de la sección de anestesia regional y control del dolor en nuestra página (http://anestesia.com.mx/regional/anticoag.html), este criterio es el mismo que recomienda la Asociacion Americana de Anestesia Regional. Ojalá pudiera consultarla. Gracias por sus comentarios y esperamos que en fecha proxima vuelva Usted a comunicarse con nosotro. Saludos desde México, Dr. Leonel Canto, Editor de la Sección de Anestesia Regional.

Resp. 10 Mayo 21, 99. Dr. Juan C.Alduenda Farías. Hosp. Gral. No.32 IMSS, Guasave, Guamuchil, Sinaloa, México. Dr. Canto, nuestros saludos y felicitaciones por abrir esta sección tan importante y trascendente en nuestra especialidad. En lo personal la actitud a seguir en la punción advertida de duramadre es cambiar de espacio y colocar cateter peridural, administrar la dosis fraccionada con los cuidados que obligadamente se requiere. Esto es en caso de que se requiera necesariamente bloqueo peridural. Y, como todos sabemos, la sintomatología posterior a la punción advertida dependerá del calibre de la aguja, edad del paciente, volumen de LCR perdido, entre otros factores. Por otro lado, también es de considerar la intensidad de la sintomatología para decidir qué tratamiento específico vamos a instaurar, desde analgésicos orales, vasoconstrictores cerebrales, posición, reposo, esteroides sistémicos, administración de solución fisiológica en espacio peridural y, finalmente, parche hemático autólogo, con los consabidos riesgos que esto implica, por lo que es obligado obtener el consentimiento del paciente. La semana pasada estuve en el Hospital "Magdalena de las Salinas" Traumatología, en calidad de recordar y conocer, en algunos casos, las técnicas de bloqueo plexo braquial, y me hicieron saber que ellos utilizan 5 mg de prednisona a las 7:00 hrs y 5 mg a las l4.00 hrs durante 3 días con unos resultados siempre exitosos, y que nunca, o casi nunca han requerido el parche hemático, más o menos 1 parche en un lapso de 4 o 5 años. Lo acompañan también de abundantes líquidos orales y/o parenterales desde el momento en que se hace la punción. Naturalmente hacen la observación, que pudiera estar influyendo el tipo de paciente, que generalmente no se levanta a deambular en las primeras 24 hrs. En lo personal me llamó poderosamente la atencion, esta forma conservadora y tan sencilla de ofrecer la solución a este problema. Por otro lado les pedí referencias bibliográficas y me dijeron que hace como 5 o 6 años salió en la revista Anesthesiology la citada referencia, la que por cierto todavía no la he encontrado. Seguramente Ud. nos dirá su opinión al respecto y su experiencia. Respuesta del Dr. Leonel Canto Sánchez [23.V.99]: Desde hace muchos años hemos tenido reportes anecdotales del empleo por vía endovenosa de prednisolona para el tratamiento de la cefalea postpunciún de la duramadre. Desafortunadamente este tratamiento no ha sido validado por un reporte en una revista reconocida y con estudio realizado por medio del metodo científico, sin embargo, quizás un servidor no ha tenido la oportunidad de encontrar este reporte en la literatura mundial, por lo que agradecería a los colegas cibernautas que si tienen la referencia bibiográfica me la hagan llegar. Recordemos que actualmente existen casi 67 tratamientos para la punción accidental de la duramadre, sin embargo la mayoría de éstos no están validados científicamente y únicamente son reportes anecdóticos.

Resp. 11 Mayo 25, 99. Dr. Ernesto Maldonado C. Centro Médico Quirúrgico, Celaya, Guanajuato, México. Si el o la paciente son jóvenes y la deambulación se espera que sea temprana, NO retrase el tratamiento hasta que inicie la sintomatología. De acuerdo al concepto de "preemtive analgesia" aplique un parche de sangre autóloga con las precauciones debidas y olvídese del problema.

Resp. 12 Julio 10, 99. Dr. Jorge de León F. Ciudad Hospitalaria "Enrique Tejera", Valencia, Carabobo, Venezuela. En primer lugar felicitaciones al Dr. Canto y su equipo por este foro donde todos podemos aportar nuestro granito de arena en favor de los pacientes que tratamos. En 17 años de especialidad he perforado accidentalmente algunas veces; en tal caso me ha dado resultado la siguiente práctica: 1) Cambio a un espacio adyacente. 2) Coloco el catéter en dirección opuesta a la perforación (lo que requiera el nivel de la intervención quirúrgica). 3) Voy administrando en forma intermitente dosis de unos 5 cc de la mezcla anestésica preparada, vigilando en forma permanente SatO2/PANI/ECG. 4) Al finalizar la intervención, coloco el paciente de lado, y procedo a retirar parcialmente el catéter, de modo que queden 2 o 3 cm. dentro del espacio peridural. 5) Se extraen unos 10cc de sangre autóloga y los paso en forma inmediata por el catéter, para realizar de una vez el parche hemático (por supuesto con las debidas normas de asepsia). En el posoperatorio me apoyo con medidas accesorias tales como: hidratación oral y parenteral, cafeína y analgésicos si hacen falta. De esta manera no he tenido problemas con las punciones accidentales de la duramadre.

Resp. 13 Octubre 3, 99. Dra. Adi Lozano. Hosp. IMSS, Monterrey, Nuevo León, México. Mi muy respetable Dr. Canto: Yo soy una anestesióloga prácticamente recién egresada, y mi experiencia no es muy amplia, pero en los casos que yo he manejado de punción advertida, mi conducta ha sido la siguiente: primero cambio sitio de punción; segundo, coloco catéter epidural y manejo dosis fraccionadas hasta obtener el nivel deseado; en algunos casos cuando la paciente refiere dolor intenso inmediatamente después de la punción, aplico un parche con dextrán antes de que la paciente salga del área de recuperación y retiro catéter; si no es así procedo a hidratación endovenosa y ergotamina, así como reposo, y en verdad he tenido buenos resultados; son muy raros los casos en que he tenido que recurrir al parche hemático. En cuanto al uso de esteroides, quisiera preguntarle cuál es su experiencia ya que recientemente tuvimos un caso en el que una doctora utilizó para el manejo de punción advertida metilprednisolona de administracion IV a través del catéter epidural y posteriormente la paciente presentó paraplejia, diagnosticándose mielitis transversa, y tengo la inquietud de investigar más sobre el caso.

Resp. 14 Sept 5, 00. Dr. Iván Vásquez Alburez. Hosp. Modular de Chiquimula, Guatemala. La cefalea postpunción la hemos tratado con bastante éxito mandando reposo absoluto durante 12 horas, analgésicos orales o intravenosos y la colocación de una almohada (puede ser una bolsa de suero envuelta en una manta) colocada en la región lumbar.

Resp. 15 Oct 3, 00. Dr. César Ayala Delgado. Hosp. Provincial Docente de Riobamba, Cd. Riobamba, Ecuador. La puncion dural accidental puede ser tratada de dos formas: a) Espectativa: Líquidos, reposo absoluto, no almohada y analgésicos, como opioides y/o AINES; b) Agresiva: Tapón de sangre autóloga.

Resp. 16 Oct 31, 00. Dr. Ricardo Bustamante. Hosp. IMSS, Cd. Delicias, Chihuahua, México. Creo que lo primero que se debe tener en cuenta cada vez que se aplica un bloqueo peridural es la posibilidad de una perforación advertida de la duramadre y tratar de prevenirle. En el Congreso Nacional en la Cd. de Chihuahua, oí una plática que me pareció interesante en cuanto a la colocación de la aguja, ya fuera con el bisel caudal o cefálico, y de acuerdo a lo que se externó en dicha plática es que, cuando se perfora la duramadre con el bisel en posición cefálica la posibilidad de cefalea es mayor, por el tipo de corte que se le hace a la duramadre, y este es una especie de valva que con la presión del LCR  lo deja escapar, con lo cual puede aparecer la cefalea; en el caso de usar el bisel caudal la lesión en forma de valva queda hacia adentro, y con la presión del líquido no se bota hacia afuera, sino que actúa como un verdadero tapón, impidiendo la salida de LCR. Desde entonces, en lo personal, practico mis bloqueos con el bisel de la aguja en posición caudal, y en las  pocas ocasiones en que he puncionado la duramadrte no he obsevado cefalea en mis pacientes; igualmente evitamos rotar la aguja y el catéter se coloca en posición caudal siempre. Cuando me ha tocado tratar a pacientes con cefalea postpunción, en mi opinion personal el parche hemático, colocado de 24 a 72 hrs, después de la punción -si aparece sintomatología- es el tratamiento más adecuado y espectacular para resolver este problema.

Resp. 17 Dic 9, 00. Dra. Dalia Pliego Figueroa. Hosp. Gral. "Dr. Darío Fernández" ISSSTE, Ciudad de México. La paciente quedó parapléjica. En cuanto al parche hemático no estoy de acuerdo en que se ponga, hasta sin sintomatología, como dice un médico, para prevenir; hay que recordar que un parche mal indicado también nos puede ocasionar sintomatología compatible con un hematoma. Creo que entre más conservadores, es decir, menos invasivos seamos en el manejo de estos casos, podremos hacer un mejor diagnóstico y tratamiento de las complicaciones que pudiesen presentar los pacientes.

Resp. 18 Feb 21, 01. Dr. Juan José Padilla Chávez. Hosp. ISSSTE, Cd. Aguascalientes, México. De acuerdo con lo anterior yo prefiero, en caso de una punción, dos alternativas: una es retirar la aguja hasta espacio peridural y dejar cáteter (en mi experiencia no he observado absorción de lidocaína al espacio subaracnoideo), y posterior a ésto, al término del procedimiento coloco parche hídrico con 20-40 ml de solución fisiológica. Otra opción es al momento de la punción de la duramadre: retirarme y pasar a otro espacio, con tratamiento de hidratación, así como de parche hídrico; en ambas técnicas dar tratamiento con cafeína y reposo de 24 hrs. No estoy de acuerdo con tratamiento de parche hemático de primera instancia. Gracias.

Resp. 19 Feb 24, 01. Jorge Buffa Venier. Cd. Las Palmas, España. Mi experiencia me llevó a tratar la cefalea post punción con corticoides; uso habitualmente betametasona de depósito.Yo creo que la cefalea postpunción es de origen inflamatorio y no físico (pérdida de líquido).

Resp. 20 Feb 24, 01. Dr. Héctor J. Oreiro B. Hosp. Central de Maracay, Cd. Maracay, Edo. Aragua, Venezuela. La punción accidental de duramadre, cuando intentamos hacer un bloqueo peridural, es algo fortuito, que algunos piensan que podría o no evitarse; de todas maneras, pienso que la única profilaxis para que ocurra tal accidente es mantener la atención debida sobre el procedimiento y nunca caer en la confianza extrema que nos invade cuando hacemos un procedimiento que suele ser frecuente. Ningún anestesiólogo está exento de los riesgos que implica cualquier conducta anestésica, de allí que cuando ocurren estos eventos la conducta a seguir depende del criterio de cada uno en el momento en que pasan. Personalmente opino que la falla de una técnica condiciona que cambiemos a otra sin causar más iatrogenia a nuestro paciente, luego analizar detenidamente las causas de tal fracaso para no repetirlas en ocasiones futuras. En cuanto a la perforación accidental de la duramadre, se han realizado cualquier cantidad de análisis, proponiendo infinidad de conductas para su tratamiento, pero todos enfilan hacia un propósito común, que es evitar la salida del LCR para evitar la consiguiente cefalea postpunción dural. Pienso que dentro de los recientes aportes a la Anestesiología, el que tiene un buen futuro (luego de profundizar en pruebas) es la utilización del pegamento de fibrina para utilizarlo como parche peridural y sellar el agujero dejado en la duramadre que seguramente será de mayores proporciones que el dejado por una aguja espinal. Las demás conductas profilácticas de la CPPD, como son la administración profusa de líquidos, administración de cafeína y derivados de la ergotamina, asi como los AINES y otras, todas estas a veces útiles también en el tratamiento de la CPPD, siguen siendo opciones válidas. Nótese que dejo sin nombrar el reposo absoluto, ya que está más que demostrado su ineficácia como preventivo e incluso se cuestiona su utilidad como tratamiento de la CPPD. Luego, me adhiero a la gran mayoría de los que piensan que el tratamiento realmente eficaz como curativo de la CPPD, basado en estadísticas (se le adjudica de un 95 a un 99 % de efectividad) y en  propia experiencia, es la utilización del parche hemático peridural, utilizando sangre autóloga fresca, guardando las debidas reservas cuando éste sea contraindicado. Quiero además hacer acotación de que el parche hemático reduce su eficacia cuando es utilizado como profiláctico (esto según estudios), por la intervención de los anestésicos locales presentes en espacio peridural que causan disminución de la capacidad de coagulación de la sangre utilizada para el parche. Espero no haberles aburrido con tanta escritura y reitero mi complacencia, expresada otras veces, por permitirme compartir mis modestas opiniones junto con sus valiosos critérios. Felicitaciones a los Dres. Higgins y Canto por su apreciable aporte a nuestros conocimientos.

Resp. 21 Feb 24, 2001. Dr. Armando Fortuna. Hosp. Beneficencia Portuguesa, Cd. Santos, Brasil. En este accidente, la conducta más simples y lógica, que adoptamos hace más de 40 años, es realizar una raquianestesia, aprovechando la entrada de la aguja en el espacio subaracnoideo. En caso de que se trate de una cirugía corta, utilizamos bupivacaina isobárica o lidocaína 2%. Para intervenciones más largas, colocamos un catéter y transformamos el procedimiento en una raquianestesia continua. Si hay necesidad de control del dolor posoperatorio, la adición de un filtro y cuidados rigurosos de asepsia garantizan la seguridad del método. Nosotros hemos tenido aproximadamente 1000 casos de raquianestesia continua; nuestra técnica de elección en viejos para intervenciones de miembros inferiores, perineo y largos procedimientos vasculares. Es un método seguro y olvidado por muchos. El tratamiento de la cefalea que se va a instalar en 17%-30% de los casos, depende de su intensidad y de la experiencia del equipo. El parche hemático peridural es el medio más eficaz, desde que hecho después de 24 horas del inicio de la cefalea y aceptación por el enfermo, una vez explicados sus ventajas y riesgos.

Resp. 22 Feb 24, 01. Roberto Madriz Flores. Centro Médico Alteño, Tepatitlán, Jalisco, México. Primero: Si el líquido que sale está tibio, retiro la aguja y la introduzco de nuevo al espacio peridural; coloco el catéter inerte, administro 2 ml lidocaína; ya que estoy seguro de no estar en el espacio subdural, entonces administro la dosis completa; al terminar el parto o cirugía, administro 60 ml de solución fisiológica, y 12 hrs después otros 60 ml; retiro el catéter epidural, y le explico a la paciente que si tiene cefalea regrese al hospital para valorarla. Si la paciente regresa y es la cefalea causada por la punción, entonces coloco parche hemático, que generalmente les resuelve el problema; sólo he tenido que colocar un segundo parche en dos ocasiones (una de ellas en una esposa de un ginecólogo, y aún así seguimos trabajando juntos). Todas mis pacientes son del medio privado y puedo tener una relación más cercana para el tratamiento. Este tratamiento lo utilizo de poco tiempo a la fecha.

Resp. 23 Feb 28, 01. Dr. Ramón Perdomo, Cuba. Según mi criterio personal la prioridad es tomar una conducta definitiva para solucionar la cefalea postpunción accidental, que de seguro se va a producir (debemos recordar que los trócares para punción peridural tienen un calibre de 18 o más); hacer esto de inmediato en el quirófano, no esperar al postoperatorio. En cuanto a la técnica anestésica a emplear para la intervención quirúrgica luego de la punción accidental de la duramadre depende de varios factores: a) Duración de la intervención propuesta; b) Nivel anestésico deseado; c) Disponibilidad de recursos para convertir a una anestesia general segura; d) Contar con anestésicos locales de uso subaracnoideo de larga duración (bupivacaína); e) Posibilidad de hacer una anestesia peridural-subaracnoidea combinada, mediante el uso de catéter, que además me garantizaría la posibilidad de tratar la cefalea mediante la administración de soluciones en el espacio peridural; f) Estado del paciente. A mí en lo personal me ha dado buen resultado hacer el hemoparche y administrar anestésicos locales en el espacio peridural mediante catéter, previa punción en otro espacio y mantener al paciente sedado bajo vigilancia y monitorización estricta; también he optado en ocasiones por pasar a anestesia subaracnoidea luego del parche hemático; lo que es imperdonable, es que nuestro paciente tenga cefaleas por no tomar una conducta de inmediato, sabiendo que se va a producir de seguro. Sólo quisiera decir que la cefalea postpunción accidental no es infrecuente, su incidencia depende del grado de habilidad adquirida en la práctica anestésica al hacer con frecuencia esta técnica. Ademas hay que recordar que la cefalea se produce por pérdida de líquido en el espacio, con la consiguiente disminución de la presión en el mismo; es posible que haya otras teorías, pero la única, a mi criterio realmente incuestionable, es ésta; por lo tanto la conducta definitiva para resolver esta situacion es reponer la presión de cualquier forma; la solución a emplear puede ser desde salina normal hasta sangre, y se puede emplear tanto la vía peridural como la subaracnoidea, en esta última se emplea con mas frecuencia el dextrán o la salina fisiológica.

Resp. 24 Marzo 2, 01. Dr. José Flores Valenzuela. Hosp. "Sta. María Inmaculada", Sayula, Jalisco, México. "Tenemos que conocer los orígenes si queremos decir que entendemos algo" (Aristóteles). En la cefalea posterior a la punción de la duramadre, el factor más importante para que ésta se presente es el calibre de la aguja. En el bloqueo peridural utilizamos agujas de gran calibre (16 a 18 generalmente). Cuando nos enfrentamos a un paciente con cefalea posterior a la punción de la duramadre (advertida o no) podemos ensayar todos los métodos terapéuticos de manera progresiva hasta llegar al parche hemático sin problemas ya que la cefalea está instalada, pero cuando estamos ante el problema de una punción advertida de duramadre, y dicha complicación es nuestra responsabilidad, debemos instalar un tratamiento definitivo y con eficacia comprobada. Así que, como acertadamente dice el Dr. Ernesto Maldonado C., coloquen un parche de sangre autóloga con las debidas precauciones y olvídense del problema.

Resp. 25 Marzo 3, 01. Dr. Carlos Torres López. Cd. Pénjamo, Guanajuato, México. El tratamiento para la punción de duramadre lo hago de la siguiente manera: inicialmente trato de agotar todos los recursos como el parche hídrico, la hidratación endovenosa -mínimo 3 litros en 24 hrs-; con medicamentos inclusive, y en ocaciones sedación; ingesta oral en cuanto sea posible; reposo en cama sin almohada, y dejo el parche hemático como último recurso, ya que si es paciente joven en edad reproductiva, recordemos que el parche ocasiona trabeculaciones del espacio peridural, presentando en futuros procedimientos, analgesia y/o anestesia deficiente en tablero de ajedrez. No sé si en su experiencia se ha presentado o no.

Resp. 26 Abril 3, 2001. Dr. Max McCalla. Centro Materno Infantil "San Lorenzo", Cd. Santo Domingo, República Dominicana. No pongo en duda ninguno de sus importantes comentarios relacionados a sus experiencias, pero mi opinion es: el catéter va a tomar la dirección que tenga el bisel, dependiendo del diámetro de la aguja de Touhy. Las veces que hemos realizado punciones lumbares con aguja de Touhy 16G, el catéter ha tomado la dirección del bisel.

Parche hemático peridural. ¿Cómo, cuánto?

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