¿Debe agregarse epinefrina a los anestésicos locales para el bloqueo epidural en la analgesia para trabajo de parto?

Pros y Contras No. 1

¿Está a favor o en contra de que se adicione epinefrina a los
anestésicos locales en la analgesia epidural del trabajo de parto?

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Respuesta 1. mie 27 ene 99,

Dr. Raúl Ortiz Acosta

Respuesta 2. 1º.feb.99,Dr. Bruno Boos Junior, Hosp. Santa Isabel, Blumenau Sta. Catarina, Brasil. Sou contra a adiçao da epinefrina ao anestesico local. Com o uso dos opioides na anestesia peridural em trabalho de parto, oseu uso nos parece dispensavel. Quanto ao problema de absorçao do A.L., usamos uma massa menor neste procedimento. Estamoa, atualmente usando a ropivacaina 0,2% junto com sulfentanil.

Respusta 3. 11.feb.99, Dr. Ernesto Maldonado Carreño, Centro Médico Quirúrgico, Celaya, Guanajuato, México. La controversia deriva del hecho que las catecolaminas endógenas y exógenas tienen acción tocolítica. Ahora bien, las soluciones comerciales de anestésicos locales vienen en una concentracion de epinefrina al 1:200,000. Sin embargo en la analgesia del trabajo de parto (no en la cesárea) es muy raro que se utilicen soluciones anestésicas sin diluir, dando con ello una concentración sin acción tocolítica, por lo tanto es irrelevante el adicionar o no epinefrina en esta forma durante el T. de P.

Respuesta 4. vie 2 abril 99,Dr. Manuel Bolivar Suárez, Hosp. "Dr. Rodolfo Nieto Padrón", Villahermosa, Tabasco, México. No me parece que se le debe agregar epinefrina a los anestésicos regionales, debido a que ellos mismos son vasoconstrictores, y agregarles más vasocontricción, puede llevar, y lleva en muchas ocasiones, a una hipotensión, debido a que se bloquea el tono de las arterias, que es regido el sistema simpático. Por otra parte, el beneficio que se obtiene con la epinefrina es tan poco, (apenas 10 a 15 minutos de mayor tiempo de anestesia), que el riesgo no vale la pena.

Respuesta 5. sab 3 abril 99, Dr. Luis F. Higgins G., Hosp. Sta. Fe, Ciudad de México. Estoy en total acuerdo con las tres primeras respuestas; sin embargo, difiero respetuosa y totalmente con el comentario que amablemente nos envió el Dr. Rodolfo Nieto (Resp.4). La cocaína (éster del acido benzoico) es el único anestésico -actualmente sólo para uso tópico- que produce per se vasoconstricción, ya que impide la recaptación de noradrenalina en las terminales nerviosas adrenérgicas postganglionares. La lidocaína tiene un efecto vasoconstrictor muy débil, temporal, preferentemente en miembros y a concentraciones séricas por debajo de los 5 mcg/ml. Cuando la concentración en sangre alcanza los 5 mcg/ml aparece una vasodilatación, por depresión directa del músculo liso periférico, provocando disminución de las resistencias periféricas e hipotensión arterial sistémica, y si a esto le añadimos el bloqueo simpático por el bloqueo epidural la disminución de la tensión arterial es más ostensible. En los adultos, los efectos tóxicos subjetivos de la lidocaína aparecen con concentraciones hemáticas de 5 mcg/ml, mientras que los signos francos de toxicidad aparecen con 10 mcg/ml. La absorción vascular de lidocaína a partir del espacio epidural se reduce añadiendo epinefrina (5 mcg/ml) a la lidocaína, reduciéndose los niveles plasmáticos de este último en un 40%.

La adrenalina suministra las siguientes ventajas anestésicas en el bloqueo epidural para el trabajo de parto:

Se prolonga la duración de la anestesia, de 60 min (s/epi) a 120 min (c/epi), y aumenta su intensidad.
La calidad de la analgesia y de anestesia mejoran. Esta intensificación en la calidad e intensidad analgésica es debida al efecto alfa-2 adrenérgico de la epinefrina. La adrenalina misma, en dosis de 10 a 100 mcg, modifica la actividad de las neuronas raquídeas y disminuye la respuesta a estímulos térmicos. Tiene acción bloqueadora nociceptiva directa y aumenta el bloqueo sensorial de los agentes anestésicos locales. Los vasoconstrictores también producen isquemia significativa en las raíces raquídeas y médula espinal y, por lo tanto, bloquean los impulsos axonales.
Se disminuye la transferencia del agente anestésico de la madre al feto a través de la placenta. Con lidocaína, la concentración en plasma de la arteria umbilical es de 0.56 mcg/ml comparada con 1.25 mcg/ml si adrenalina.
Se reduce la frecuencia de reacciones sistémicas tanto en la madre como en el producto.

Respuesta 6. mar 6 abril 99, Dr. Luis H. Soto Toussaint, Hospital Bernardette, Guadalajara, Jalisco, México. Gracias por la opinion Dr. Higgins. Comparto totalmente su opinion. De lo único que estoy en desacuerdo, es en el hecho de que los compañeros anestesiologos, " preparemos" nuestras "propias" soluciones anestésicas con epinefrina y bicarbonato de sodio, agregados por nosotros mismos. INICIEMOS UNA CAMPAÑA NACIONAL DEL "DI NO AL MULTIVIAL". Los problemas que representa el uso múltiple de frascos de anestésico local en un paciente dado, ¡¡eso sí es de temer!!. ¿Sabemos quién, cómo y cuándo utilizó el frasco que se me ofrece? ¿puedes apostar que el frasco contiene lidocaína? ¿puedes apostar por su esterilidad? ¿lo utilizarías para un hijo tuyo?. Gracias.

Respuesta 7. mie 5 mayo 99, Dr. Luis S. Guerrero, Mexicali, Baja California Norte, México. Estoy de acuerdo en que se use la epinefrina en la lidocaína usando la preparación de laboratorio, además de prevenir la absorción del anestésico nos ayudará a prevenir la hipotensión. Yo actualmente estoy usando bupivacaína al 0.25% con buenos resultados y lidocaína al 1.5% con epinefrina al 1:400,000.

Respuesta 8. jue 15 julio 99, Dra.Alma Lorena Sandoval Caro. Clínica Sta. María, Culiacán, Sinaloa, México. En desacuerdo con la respuesta No. 4, coincido con el Dr.Higgins y el Dr.Soto T. creo que está bastante estudiado el utilizar lidocaína con epinefrina y sus indicaciones, y con respecto al Dr. Soto, efectivamente se sigue teniendo muy poco cuidado en el volver a utilzar el mismo frasco en diferentes procedimientos, sobre todo en las instituciones del Sector Salud, creo que son ahorros mal entendidos.

Respuesta 9. dom 29 ago 1999, Dr. Yvor Natera, Hosp. "Dr. Miguel Pérez Carreño", Caracas, Venezuela. Estoy de acuerdo en usar la adrenalina con lidocaína en el trabajo de parto y en otras intervenciones, debido a las ventajas ya mencionadas por el Dr Higgins; al igual que él estoy en total desacuerdo con el Dr. Manuel Bolívar Suárez respecto al efecto vasocontrictor de los anestésicos locales (el único con efecto vasocontrictor es la cocaína). De igual manera estoy en desacuerdo con el Dr Luis S. Gerrero respecto a que el uso de la adrenalina previene la hipotensión, todo lo contrario, el uso de la adrenalina en la anestesia epidural es uno de los factores conocidos que puede provocar que la hipotensión sea mayor (Br J Anaesth 1993 Sep;71(3):348-53, Chesnut, D. Obstetric Anesthesia. Principles and Practice. Mosbby 1994).

Respuesta 10. Junio 29, 2000. Dr. José Gómez Montero [sin email], Hosp. "Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez", Villahermosa, México. Los comentarios hasta ahora vertidos, van acorde a lo que la literatura menciona. Las bases farmacocinéticas y farmacodinámicas de los anestésicos locales varían de acuerdo a el estado físico del paciente; menciono esto porque nuestro hospital maneja un volumen importante en lo que, a gineco-obstetricia se refiere, y son pacientes generalmente con estados nutricionales deteriorados, por consiguiente hemos comprobado mayor descenso de tensión arterial al utilizar anestésicos locales con epinefrina en analgesia obstétrica, que preferimos el uso de preparados simples o, en su defecto, bupivacaína a las concentraciones convencionales. Gracias.

Respuesta 11. Dom 10 sept 00. Dr. Encarnación Custodio Carreta, Hosp. Gral "Gustavo A. Rovirosa Pérez", Villahermosa, Tabasco, México. La nueva tendencia en analgesia obstétrica es aplicar anestésicos locales a una dilución muy por debajo de las presentaciones de los anestésicos. En el caso de la bupivacaína se recomienda al 0.625 y su aplicación desde los 3 cm de dilatación. Todo esto con la finalidad de no desencadenar los cambios que se presentan con la liberación de catecolaminas y por el bienestar de la madre. Si se tiene bombas de infusion se facilita su aplicación en forma rutinaria, de lo contrario se manejará en forma de bolos. Por ello yo no veo ninguna ventaja aplicar un vasoconstrictor al anestésico local para aprovechar los efectos que mencionó tan acertadamente el Dr. Higgins. Gracias.

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