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Métodos. Se administraron en el espacio epidural 10 ml de ropivacaína al 0.2%, a cincuenta pacientes en franco trabajo de parto, para producir analgesia. Se estudió del bloqueo sensitivo: tiempo de latencia inicial y total, altura máxima, nivel inferior y extensión total, tiempo de recesión de dos metámeras, calidad de la analgesia medida en los cambios en una escala visual análoga lineal horizontal, y la duración de la misma. Del bloqueo motor: tiempo de latencia, altura, calidad y duración. Además se observaron clínicamente efectos sistémicos indeseables.
Resultados. Los tiempo de latencia en minutos fueron: el inicial de 4.08 ± 0.48 , el total de 9.44 ± 0.76, la altura máxima se ubicó a nivel del dermatoma T 9.44 ± 0.78, el nivel inferior en S 4.96 ± 0.79 la extensión total entre los segmentos T 9.44 ± 0.78 y S 4.96 ± 0.79. El tiempo de recesión de dos metámeras fué de 81.26 ± 4.35 minutos, la calidad de la analgesia fue buena, calificándose en todas las pacientes la intensidad del dolor en 0 en la escala visual análoga, la duración del bloqueo sensitivo fue 103.9 ± 4.43 minutos, no se presentó bloqueo motor, ni efectos sistémicos indeseables.
Conclusiones. Nuestros resultados demuestran que las dosis administradas de ropivacaína, producen: analgesia suficiente en calidad y duración, sin bloqueo motor, con un efecto claro de disociación del bloqueo sensitivo motor, sin efectos sistémicos indeseables.
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Recientemente se introdujo en el mercado de los Estados Unidos de Norteamérica un nuevo anestésico local denominado ropivacaína, el cual pertenece al grupo de las aminoamidas de larga duración, estructuralmente es similar a bupivacaína, diferenciándose de este fármaco, en que ropivacaína se presenta como un S-(-) enantiómero puro y no en forma racémica como es el caso de bupivacaína . En comparación a la bupivacaína, la ropivacaína se caracteriza por tener: una potencia ligeramente inferior, menor posibilidad de producir cardiotoxicidad, y en ofrecer mejor disociación del bloqueo sensitivo motor; estas propiedades confieren a ropivacaína, ventajas en relación a la bupivacaína cuando se administra en analgesia epidural, para el control del dolor durante el trabajo de parto (13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26).
El objetivo de este estudio es evaluar en el campo clínico a ropivacaína cuando se administra en el espacio epidural para analgesia del trabajo de parto, en concentración de 0.2% y volumen de diez mililitros. Nuestra hipótesis de trabajo nos permitió suponer que este anestésico local a las dosis señaladas es capaz de producir un efectivo control del dolor del trabajo de parto, sin bloqueo motor, ni efectos sistémicos indeseables.
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El Obstetra encargado del caso, antes de solicitar la aplicación de la analgesia epidural, inició la conducción del trabajo de parto con una infusión de ocitocina por vía endovenosa, y realizó cuando no existía contraindicación para ello, una ruptura artificial de las membranas a los cinco centímetros de dilatación cervical.
Antes de iniciar el bloqueo epidural, se les administró a las pacientes una solución cristaloide por vía endovenosa en cantidad de 500 mililitros para prevenir la hipotensión arterial (28). Se les monitorizó signos vitales y se midió la presión arterial en posición supina y decúbito lateral izquierdo, y cuando esta se encontraba normal se administraba la analgesia epidural.
El bloqueo epidural se aplicó siempre a nivel del espacio L2-L3 con la técnica de Pitkin (29).Una vez identificado el espacio epidural se administró como dosis de prueba a través de la aguja epidural, cinco mililitros de ropivacaína al 0.2% a una velocidad de inyección de un centímetro cúbico por segundo. A continuación se introdujo un catéter epidural a través de la aguja en dirección cefálica, dejando una longitud del mismo en el espacio de tres centímetros. Previo resultado negativo de la prueba de aspiración del catéter se inyectaron en éste, otros cinco mililitros de ropivacaína al 0.2% también a una velocidad de un centímetro cúbico por segundo, fijando posteriormente el catéter en la piel de la espalda de la paciente.
Después de aplicado el bloqueo epidural se colocó a todas las embarazadas en posición de decúbito lateral izquierdo, se continuó la administración de solución cristaloide para cubrir requerimientos básicos de líquidos, se monitorizaron los signos vitales y se midió la presión arterial cada cinco minutos durante la primera media hora y cada quince durante el resto del estudio. El obstetra continuó con la vigilancia y conducción del trabajo de parto .
Una vez administrada la analgesia epidural, procedimos de inmediato al estudio del bloqueo sensitivo del que se evalúo: tiempo de latencia inicial, tiempo de latencia total, altura máxima, nivel inferior y extensión total, tiempo de recesión de dos metámeras, calidad y duración total de la analgesia .
El tiempo de latencia se midió mediante la prueba de cambios en la sensibilidad de la paciente a la temperatura de una gasa con alcohol y al tacto con el pabellón de una aguja hipodérmica, en forma bilateral, en el área de los dermatomas necesarios de bloquear durante el trabajo de parto. Considerándose tiempo de latencia inicial, cuando la paciente refería una disminución en la sensibilidad a estas pruebas únicamente en uno o dos dermatomas cercanos al sitio de punción, tiempo de latencia total cuando esta modificación a las pruebas se presentaba en todos los dermatomas involucrados en el dolor del trabajo de parto y la escala visual análoga había descendido a 0.
La altura total, nivel inferior y extensión total del bloqueo sensitivo se evaluaron una vez establecido el tiempo de latencia total de ropivacaína, con las mismas pruebas de temperatura y tacto. Se aplicaban éstas en el área de los dermatomas que se suponían estaban bloqueados, fijándose como la altura máxima del bloqueo sensitivo, el dermatoma que se encontraba inmediatamente por debajo del segmento, en donde la paciente refería una respuesta de dolor a las pruebas. El nivel inferior se midió de la misma manera fijándose este limite en el dermatoma que se encontraba por arriba del segmento, en donde la paciente refería dolor en las pruebas de tacto y temperatura. Por lo que se refiere a la extensión total del bloqueo esta correspondía al área comprendida entre la altura máxima y el nivel inferior de la analgesia. El tiempo de recesión de dos metameras correspondió al intervalo de tiempo cuantificado en minutos, comprendido entre el momento en que se alcanzo la altura máxima de la analgesia y en el que esta descendió dos metameras.
La calidad de la analgesia se evalúo mediante los cambios que experimentaba la paciente en la escala visual análoga que media la intensidad del dolor, la cual se aplicó antes de iniciar el bloqueo epidural, después de alcanzar la ropivacaína su tiempo de latencia total, y posteriormente cada quince minutos durante todo el estudio. Se calificó la calidad de la analgesia como buena cuando no existía dolor alguno y la escala visual análoga era de 0, regular si la paciente refería cierta molestia dolorosa pero sin que fuera necesario cambiar de técnica analgésica, estando la escala visual análoga entre 2 a 4, mala cuando no existía analgesia y era necesario cambiar de técnica, la escala visual análoga se encontraba entre 5 a 10. Se consideró como duración total del bloqueo sensitivo el tiempo transcurrido, desde que se alcanzo la latencia total de la ropivacaína, y el momento en que la paciente presentaba una calificación en la escala visual análoga de 10. Esta metodología que utilizamos para el estudio del bloqueo sensitivo ha sido validada previamente en la literatura (30, 31).
Del bloqueo motor se estudiaron, tiempo de latencia, altura, calidad y duración, de acuerdo a la clasificación de Bromage (31). Los fenómenos de toxicidad sistémica a nivel del sistema nervioso central o cardiovascular que pudieran haberse atribuido a la ropivacaína, se detectaron en nuestro estudio mediante la busqueda de signos y síntomas característicos de efectos colaterales indeseables sobre estos sistemas, causados por este anestésico local (9, 10, 11, 14, 19, 26, 32, 33, 34, 35, 36), diferenciándolos al mismo tiempo de los que se producen como una complicación propia de la técnica de analgesia epidural (29, 31, 37).
En el caso de haberse considerado necesario administrar a la paciente una dosis de refuerzo del anestésico local, porque el trabajo de parto excediera la duración del tiempo de analgesia de la ropivacaína, esta sería la mitad de la dosis total de inicio y se aplicaría al momento del tiempo de recesión de dos metámeras, estudiándose de esta dosis de refuerzo los mismos parámetros de la dosis inicial. En el recién nacido se calificó el Apgar al minuto y a los cinco minutos posteriores al nacimiento.
Todos los datos obtenidos durante el estudio fueron analizados en primer lugar de manera univariada, mediante porcentajes, tablas de frecuencia, y sometidos a un analisis estadístico en computadora en el programa Office 97 de Excel 97 de Microsoft. Asimismo se efectuó un análisis bivariado de regresión para detectar datos atípicos.
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Ninguna paciente presentó bloqueo motor, ni efectos sistémicos indeseables producidos por la ropivacaína, o complicaciones derivadas del bloqueo epidural. Las calificaciones de Apgar en el recién nacido al minuto y a los cinco minutos fueron de 8.22 ± 0.64 y 8.98 ± 0.62 respectivamente.
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La altura máxima, el nivel inferior y la extensión total de la analgesia fueron adecuados, ya que se bloquearon con ropivacaína todos los dermatomas involucrados en el dolor obstétrico, (40, 41, 42) lo que indica que el volumen y la concentración que se administraron son los apropiados para la analgesia obstétrica. El tiempo de recesión de dos metámeras fue suficiente en relación a la duración total del trabajo de parto, esto permitió evitar una dosis de refuerzo de ropivacaína.
La calidad de la analgesia fue adecuada, ya que todas las paciente tuvieron en la escala visual análoga para medir la intensidad del dolor una calificación de 0 durante todo su trabajo de parto. Inclusive en las primigestas y en algunas multíparas el obstetra efectuó una episiotomía con episiorrafia, la cual fue tolerada por la embarazada sin referir dolor alguno, la escala visual análoga permaneció en ellas en 0; cuando fue necesario realizar una revisión de cavidad uterina, ésta pudo efectuarse sin que la paciente manifestara dolor, la escala visual análoga también continuo en 0. Estos hallazgos refuerzan el concepto que ropivacaína a las dosis utilizadas tiene una adecuada potencia analgésica y difusión metamérica, para inhibir el dolor obstétrico durante todo el trabajo de parto, período expulsivo e inclusive para realizar una episiotomía, episiorrafia y revisión de la cavidad uterina.
Sería interesante valorar los resultados en la calidad de la analgesia que se puede obtener con la dosis de ropivacaína estudiada, cuando se efectúen otro tipo de maniobras obstétricas, como: extracción manual de placenta, aplicación de fórceps, sutura de desgarros de cérvix o de vagina, etc. La duración total del bloqueo sensitivo fue suficiente ya que permitió: mantener un buena analgesia en los tres períodos del trabajo de parto, y evitar una dosis de refuerzo.
Nuestros hallazgos nos permiten afirmar que la administración de 10 ml. de ropivacaína en concentración de 0.2%, en el espacio epidural para abolir el dolor del trabajo de parto, produce una buena calidad y duración de la analgesia, ya que en todas las pacientes: a) el dolor obstétrico se inhibió por completo, sin haber sido necesario la administración de otra droga o técnica analgésica, b) los cambios en la intensidad del dolor mostraron que de una calificación de 10 en la escala visual análoga previo al bloqueo, se descendió a 0 cuando ropivacaína alcanzó su tiempo de latencia total, manteniéndose en este rango durante todo el tiempo del estudio, c) la duración de la analgesia fue suficiente para los tres períodos del trabajo de parto, debido fundamentalmente a la característica de anestésico local de larga duración que se le ha atribuido a ropivacaína, y a que las embarazadas tuvieron un trabajo de parto relativamente de corta duración por el tratamiento obstétrico que recibieron , d) ninguna paciente requirió una dosis de refuerzo. Los objetivos y la metodología empleada en esta investigación nos impiden valorar la influencia que pudiera tener la analgesia epidural con ropivacaína en la duración y evolución del trabajo de parto.
En relación al estudio del bloqueo motor, éste no se realizó, debido a que ninguna de las pacientes lo presentó. Los resultados obtenidos comprueban nuestra hipótesis de trabajo, ya que en las embarazadas incluidas en este protocolo de investigación, se observaron adecuadas características del bloqueo sensitivo, y en ninguna de ellas se presentó bloqueo motor con las dosis de ropivacaína administradas.
En la literatura se encuentran numerosos reportes relacionados a la propiedad denominada disociación del bloqueo sensitivo-motor que tienen los anestésicos locales administrados en analgesia epidural, la cual es más ostensible en los clasificados como de larga duración, como es el caso de ropivacaína (9, 11, 12, 43). Esta cualidad de disociación del bloqueo sensitivo-motor está relacionada con: a) con el patron de difusión que estas drogas tienen en los diferentes tipos de fibras nerviosas relacionadas con el dolor y con la función motora, esta es mucho mayor en las fibras sensitivas que en las fibras motoras, produciendo una mayor incidencia y duración del bloqueo sensitivo y una menor del bloqueo motor, b) con la concentración que se administre de estos anestésicos locales: a mayor concentración mayor presencia de bloqueo motor y mejor calidad de la analgesia, a menor concentración (siempre y cuando ésta sea la mínima adecuada) analgesia suficiente sin bloqueo motor. Al parecer este efecto de disociación del bloqueo sensitivo-motor es más claro con ropivacaína que con bupivacaína, lo que confiere ventajas a la ropivacaína en su administración para analgesia obstétrica (17, 18, 25, 38, 44, 45).
La dosis de Ropivacaina que utilizamos en nuestro estudio tanto en volumen como en concentración, fueron calculadas de acuerdo a las características farmacocineticas y farmacodinamicas y la propiedad de disociación del bloqueo sensitivo-motor de este anestésico local, reportadas por otros autores en analgesia epidural obstétrica (20, 21, 45, 46).
En relación a la incidencia de efectos sistémicos indeseables en el sistema nervioso central y cardiovascular atribuibles a la inyección intravascular inadvertida de ropivacaína, nuestros resultados demuestran que, en ningún caso se presentó este accidente, esto lo atribuimos a: a) el margen de seguridad que tiene la ropivacaína, b) se evitó la administración de dosis única del anestésico a través de la aguja epidural, aplicando siempre una dosis de prueba, c) a que siempre las dosis por el catéter se inyectaron previo resultado negativo de la prueba de aspiración del mismo, d) la velocidad de inyección del anestésico local tanto en la aguja epidural como en el catéter nunca fue mayor a un centímetro por segundo y con un volumen por inyección siempre menor a cinco ml, y, e) las dosis de ropivacaína administradas fueron las adecuadas.
Una de las mayores preocupaciones que existen con el empleo de anestésicos locales de larga duración en bloqueo epidural, es el efecto de depresión cardiovascular producido por una inyección inadvertida intravascular, el cual se presenta con más frecuencia e intensidad en las embarazadas (47). Numerosos estudios han demostrado que, aunque ropivacaína puede causar esta complicación, la dosis equipotente que se requiere de este anestésico local en relación a la de bupivacaína para producir esta depresión cardiovascular es mayor, así mismo el resultado positivo de su tratamiento es más fácil de obtener, cuando ropivacaína es el agente causal (14, 19, 48, 49, 50). Esta propiedad de la ropivacaína también ha sido considerada como una ventaja para su administración en analgesia epidural obstétrica.
La técnica de bloqueo epidural no ocasionó en nuestras pacientes efectos colaterales indeseables, debido a: a) se aplicó este en una forma extremadamente cuidadosa, b) las dosis fueron adecuadas y se inyectaron en forma fraccionada por la aguja y catéter epidural, nunca se realizó en forma de bolo, c) siempre se aplicó la prueba de aspiración por el catéter epidural previa a la aplicación del anestésico local, d) se evitó en las embarazadas la posición de decúbito supino, e) se administraron cristaloides previos al bloqueo epidural para la prevención de la hipotensión arterial, siguiendo las recomendaciones de algunos autores, (28).
Las calificaciones de Apgar fueron adecuadas en todos los recién nacidos al minuto y a los cinco minutos, el diseño de nuestro protocolo de investigación no nos permite afirmar que estas calificaciones sean el resultado de un efecto benéfico de la analgesia producida por ropivacaína, suponemos que esto es consecuencia del tratamiento efectivo, adecuado e integral que todo el equipo de perinatología proporcionó a las embarazadas y al recién nacido.
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