ENFLURANO (Ethrane)
Molécula de enflurano
Uso: Anestésico inhalado halogenado. Se introdujo en el ejercicio clínico general en l973.
Eliminación: Pulmonar, hepática y renal. El 80% del enflurano que se administra se puede recuperar sin cambios en el gas espirado. Del resto, 2-10% se metaboliza en el hígado. Los productos metabólicos son el ácido difluorometoxidifluoroacético y el ion flúor. El flúor es un metabolito del enflurano; sin embargo, a pesar de las concentraciones circulantes (hasta 20 mM), que exceden en gran medida a las alcanzadas por el halotano, estas concentraciones no suelen alcanzar el umbral de toxicosis renal (>40mM). Después de interrumpir la administración de este anestésico, las concentraciones plasmáticas caen rápidamente, probablemente por la entrada del anión al hueso. Es probable que la anestesia con enflurano sea segura en pacientes con nefropatía, en tanto no sean excesivas la profundidad y duración de ésta.
Farmacología: Es el 2-cloro-1,1,1,2-trifluoroetil difluorometil éter. No inflamable, incoloro y dulzón. Soluble en el caucho (coeficiente de partición = 74), lo que prolonga la inducción y la recuperación de la anestesia, como sucede con el halotano. Su presión de vapor es de 175 mmHg a 20ºC, y hierve a una temperatura de 56.5ºC. Es menos potente que el isofluorano con un MAC de 1.7% atm con O2 y de 0.65% atm con N2O. La inducción de la anestesia hasta profundidades quirúrgicas se logra en 10 minutos con 4% de MAC (nivel del mar). Su solubilidad intermedia en los tejidos (coeficiente de partición grasa/sangre = 36) resulta en una rápida eliminación y despertar. Después de 5 minutos de retirar la administración de enflurano, su concentración alveolar es de 0.24% comparado con 0.22% del isofluorano. El enflurano es resistente a la degradación por la cal sodada. La anestesia se conserva con concentraciones inspiradas de 1.5 a 3% de enflurano. Como sucede con el halotano, los signos de mayor utilidad de la profundidad de la anestesia son los cambios en la presión arterial y la frecuencia del pulso, o por los movimientos de reacción al estímulo quirúrgico. Se incrementa la depresión respiratoria conforme se incrementa su administración. Es menos frecuente la taquipnea que con el halotano. Debe evitarse la hiperventilación para reducir la actividad convulsiva. El enflurano produce broncodilatación e inhibe el broncoespasmo. El enflurano inhibe la respuesta refleja vasoconstrictora a la hipoxia pulmonar. El enflurano produce disminución de la presión arterial y del gasto cardiaco dependientes de la dosis administrada. Atenúa la respuesta refleja barorreceptora (taquicardia) a la hipotensión arterial y la respuesta refleja vasomotora (incremento de las resistencias periféricas) a la hipovolemia. Como el isofluorano, no sensibiliza al miocardio a las catecolaminas. La dosis de epinefrina (inyección subcutánea) necesaria para producir disritmias en el 50% de los pacientes anestesiados a un MAC de enflurano de 1.25 fue de 10.9 mcg/kg, comparados con 1.5 mcg/kg para el halotane y 6.5 mcg/kg para el isofluorano. A diferencia del isofluorano, el enflurano no causa vasodilatación coronaria. No suele ocurrir bradicardia, la frecuencia del pulso se conserva, no disminuye el gasto cardiaco en el mismo grado que con el halotane, al menos en concentraciones menores de 1.5 MAC, y la disminución de la presión arterial se debe a vasodilatación periférica. La administración de un calcioantagonista o de un beta adrenérgico bloqueador exagera la hipotensión inducida por el enflurano. Se ha demostrado que puede aparecer un patrón electroencefalográfico convulsivo característico cuando se administran concentraciones más altas de enflurano e hipocarbia. Es un patrón de alto voltaje y frecuencia rápida (14 a 18 Hz) que progresa hasta complejos en espigas y cúpulas; estos se alternan con períodos de silencio eléctrico o de franca actividad electroconvulsiva con movimientos motores. Pueden observarse sacudidas o fasciculaciones de los músculos maxilares, faciales, cervicales o de las extremidades. Las convulsiones son breves, desaparecen solas y se pueden evitar superficializando la anestesia, evitando la hiperventilación (PaCO2 >30mmHg) o ambas. Esta acción excitadora del enflurano no debe preocupar en demasía, pues no parece agravar las crisis convulsivas en pacientes epilépticos. El enflurano no agrava los focos epilépticos, a excepción, posiblemente, de ciertos tipos de epilepsia mioclónica y fotosensibles. De todas maneras, es preferible evitar este anestésico en personas con antecedentes convulsivos. Reduce el consumo cerebral de oxígeno, incrementa el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneana, pero son menores al del halotano. A diferencia del halotano y el isofluorano, la hiperventilación no atenúa la elevación de la presión intracraneana por el aumento del flujo sanguíneo cerebral y sí incrementa el riesgo electroconvulsivante, lo cual aumenta los requerimientos metabólicos cerebrales de oxígeno y la producción de CO2. El enflurano incrementa la producción y la resistencia a la absorción del líquido cefalorraquídeo, lo que incrementa más la presión intracraneana. Hay vasodilatación uterina e incremento del flujo sanguíneo uterino. Tiene efecto de relajación muscular y potencia ésta en los fármacos relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes. La actividad relajante muscular del enflurano se debe a sus acciones en el SNC a nivel de la membrana postsináptica de la unión neuromuscular; no corrige esta acción la neostigmina. El enflurano puede producir hipertermia maligna en puercos susceptibles. Ocurren náusea y vómitos durante el período postoperatorio en 3-15% de los pacientes. Se ha informado necrosis hepática relacionada con la administración repetida de este anestésico, y deben seleccionarse otros agentes si se sospecha sensibilidad por administración previa de este fármaco.
Farmacocinética: Latencia: pérdida del reflejo palpebral con 2.4 MAC más 66% N2O en 2.9 minutos. Efecto máximo: anestesia quirúrgica en 7-10 minutos con concentraciones de 2-4.5%. Duración: el tiempo de respuesta (respuesta a órdenes verbales) es de 15.1 minutos después de inducción con tiopental, N2O al 66% y enflurano a 0.9 MAC.
Interacción y toxicidad: El efecto depresor circulatorio se potencia con la hipoxemia, antihipertensivos, beta bloqueadores y calcioantagonistas. Disminuye la extracción pulmonar e incrementa los niveles de propofol y norepinefrina ; disminuye su MAC con la clonidina, N2O, ketamina, litio, pancuronio, analgésicos morfínicos, narcóticos agonistas antagonistas, fisostigmina, neostigmina, hipnótico-sedantes, clorpromazina, verapamil, hipotermia, hiponatremia, hipoosmolalidad, embarazo, marihuana; se incrementa el MAC por los inhibidores de la MAO, efedrina, levodopa, abuso crónico de etanol, hipernatremia, hipertermia, e ingestión aguda de cocaína o anfetaminas.
Precauciones: Los pacientes con lesiones estenóticas en aorta o en mitral toleran muy poco los cambios en la presión arterial y en las resistencias periféricas ; el MAC es mayor los 6 primeros meses de vida. A los 80 años de edad se requieren las ¾ partes de la dosis del adulto joven. El enflurano produce depresión en la contractilidad y el tono uterinos. La respuesta a la ocitocina se bloquea sólo a concentraciones por arriba de 1 MAC. Cruza la barrera fetoplacentaria, y la depresión fetal (hipotensión arterial, hipotonía, hipoxia, acidosis) va en relación directa a la profundidad y duración de la administración del enflurano
 
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